Free Press

Az újonnan regisztrált ápolók folyamatosan változó és gyakran kaotikus gyakorlati környezettel szembesülnek. Több évbe is beletelhet, mire egy új ápoló teljesen beilleszkedik a szakmai szerepkörbe. Ez idő alatt az új ápolók nagyobb eséllyel követnek el orvosi hibákat a tapasztalat hiánya, a nem megfelelő kritikai gondolkodási készség, valamint a vizuális és auditív figyelemelterelés miatt.1,2

Kutatások kimutatták, hogy egyetlen beteg akár 20 gyógyszert is kaphat egy nap alatt.3 A legtöbb ápoló a pályája során valamikor hibát követ el. Egy hiba elkövetése személyesen lesújtó és kínos lehet, de a gyógyulás lehetséges. Ha hibát követ el, nincs egyedül. És tanulhat a tapasztalatból.

Az orvosi hibák típusai

Az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumának4 jelentése szerint évente 44 000-98 000 haláleset történhet a kórházakban elkövetett hibák miatt. A National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)5 megállapította, hogy az új ápolók több hibát követnek el és több negatív biztonsági gyakorlatról számolnak be, mint a tapasztalt ápolók.

Míg a gyógyszerelési hibák még mindig az orvosi hibák legfőbb okai közé tartoznak, a Joint Commission 2013-ban6 arról számolt be, hogy a riasztási fáradtság ma már a legfontosabb biztonsági probléma, és a betegek sérüléséhez és halálához vezethet. Az orvosi hiba olyan megelőzhető nemkívánatos ellátási esemény, amely a beteg sérüléséhez vagy halálához vezethet. Hibákat lehet elkövetni a gyógyszerekkel, riasztásokkal, kezelésekkel, betegtájékoztatással, megfigyeléssel, dokumentációval és az irányelvek be nem tartásával.

A szabványos irányelvek be nem tartása (pl. a hívófény zsinórja a beteg számára elérhető távolságban) a beteg eleséséhez vezethet. Az infúzió lekötésének elfelejtése folyadékhiányhoz vezethet. Ha elmulasztja ellenőrizni egy új rendelés pontosságát, az azt eredményezheti, hogy rossz adagot adnak a betegnek. Hibák akkor is előfordulnak, ha a szervezet szabályzatát és eljárásait nem követik, vagy ha az ápolók fáradtak, szórakozottak vagy sietnek. A hibák megelőzésének és helyreállításának első lépése a hiba elismerése. A második lépés a hibából való tanulás a hiba újbóli előfordulásának megelőzése érdekében. A továbblépés képessége az utolsó lépés a helyes irányba.

A hiba felfedezése

A hibákat felfedezhetik ápolók, orvosok, gyógyszerészek, más egészségügyi szakemberek (pl. gyógytornászok stb.), nem engedéllyel rendelkező személyzet, sőt a beteg vagy a család is. Valaki más is felfedezheti a hibát, vagy az új ápoló saját maga jelentheti azt.

Amikor bármilyen hibát felfedeznek, a beteg biztonságának kell az elsőbbséget élveznie. A beteg állapotváltozását fel kell mérni. Értesíteni kell az orvost, hogy lehetőség legyen olyan gyógyszer vagy kezelés elrendelésére, amely ellensúlyozhatja a hibát. Mivel a hiba hatásai nem feltétlenül látszanak azonnal, a műszakjelentés során feltétlenül közölni kell, hogy hiba történt. A hibát a szervezet szabályzatának megfelelően dokumentálni kell.

Az incidensjelentés

Hiba esetén incidens-, esemény- vagy eseményjelentést kell készíteni. Számos szervezet dolgozott ki nem büntető vagy igazságos kultúrájú politikát, amely megközelítés a hibák azonosítására, a biztonsági intézkedések javítására és az ismételt hibák megelőzésére szolgál.7.8 A nem büntető vagy igazságos kultúrájú politikák azt is elismerik, hogy egy hibát több ok is okozhat. Akár folyamathiba is lehet, nem pedig egyéni hiba.

A szervezettől függően a dokumentum kitölthető papíron vagy online. Az incidensjelentés jogi dokumentum, és írásos és ellenőrizhető feljegyzést biztosít az eseményről. Ez lehetővé teszi a felek számára, hogy elemezzék, hogyan történt a hiba, és hogy megelőzzék az ismételt hibákat.9,10 Az incidensjelentéseket az egységvezetőhöz és a kockázatkezelési csoporthoz irányítják.

Az incidensjelentéseket alaposan ki kell tölteni, kezdve az esemény dátumával és időpontjával, a betegadatokkal és magának az eseménynek a leírásával. Tartalmazza az incidensben részt vevő összes személyt, azt, hogy mi történt valójában, és hogy Ön szerint mi vezetett a hibához. Dokumentálja a megtett korrekciós intézkedéseket és azokat a személyeket, akiket értesített. Írja alá a jelentést, és küldje el a szükséges osztályoknak. Kerülje a vádaskodást, és ne találgasson a történtekkel kapcsolatban.

Az incidensjelentés ugyan jogi dokumentum, de általában nem kerül be a beteg egészségügyi dokumentációjába, és nem is hivatkoznak rá. Az incidensjelentés felhasználható, ha peres eljárásra kerül sor. Az első incidensjelentés kitöltése aggodalmat, félelmet és kudarcérzést válthat ki, de ne feledje, hogy ez a folyamat segít Önnek és másoknak abban, hogy elkezdjék meghatározni, hogyan történt az esemény, és mit lehet tenni annak érdekében, hogy a jövőben ne fordulhasson elő.

A hiba következményei

A hiba következménye gyakran a súlyosságától és a beteg reakciójától függ. Ha a hiba a beteg számára negatív kimenetelű, például átmeneti vagy maradandó károsodást vagy halált okozott, a szervezet vagy a beteg pert indíthat. A perre való felkészülés egyik módja a jogi tanácsadás. A hiba utáni megfelelő utólagos lépések elvégzése védi az ápolót és a szervezetet, mert ez azt mutatja, hogy a hiba kijavítására tett lépéseket.

Az állami ápolási testületek (SBN) megkövetelik, hogy az ápolók az első engedélyezéskor és a megújításkor jelentsenek minden fegyelmi eljárást. Mivel az egészségügyi szervezetek hiba után tanácsot adnak a munkavállalónak, az ilyen tanácsok az egyes SBN által meghatározott fegyelmezés hatálya alá tartozhatnak. Az SBN-nek való megfeleléshez elegendő, ha az engedély iránti kérelemben vagy az engedély megújításakor nyíltan nyilatkoznak. Az intelligens bankjegy-érvényesítő bankjegy-engedélyek egy olyan területet biztosítanak, ahol részletesen lehet írni magáról a hibáról. Az SBN-ek tudni akarják, hogy egy adott eset elszigetelt volt-e, vagy egy adott ápolóval gyakran fordulnak elő hibák.

Túlélni a hibát és továbblépni

A hiba elkövetése traumatikus és váratlan lehet, de hasznára válhat, ha elismeri és jelenti azt. Ha gyógyszerelési hibát követ el, térjen vissza a gyógyszerelés hat jogának alapjaihoz: a megfelelő gyógyszer, adag, útvonal, idő, beteg és dokumentáció. Ha a beteg azt mondja, hogy rossz gyógyszert vagy kezelést kapott, álljon meg, és ellenőrizze a rendelést. Ellenőrizze az orvos utasításait a változásokra vonatkozóan, és ha bizonytalan az adagolással kapcsolatban, kérjen meg egy másik nővért vagy a gyógyszerészt, hogy ellenőrizze újra a számításait. Kétszeresen ellenőrizze, hogy a berendezések riasztásai megfelelően vannak-e beállítva. Kövesse a szervezet szabályzatát és eljárásait. Hallgasson az intuíciójára: Ha úgy érzi, hogy valami nem stimmel, ellenőrizze le kétszer is.

A hiba utáni továbblépés nehéz lehet, de nem lehetetlen. Különösen nehéz lehet, ha egy betegnek is baja esett. Minden incidenst azonnal jelentsen, töltse ki a szükséges dokumentációt, és legyen a lehető legőszintébb és legközlékenyebb. Szükséges, hogy legyen valaki, aki támogatja Önt. Keressen segítséget a munkáltatója segítő programjától. Beszéljen egy egyházi személlyel, vagy bízza magát egy közeli barátjára, aki támogatni fogja. Tanuljon a hibából, még akkor is, ha megszűnik a munkaviszonya. Tanulja meg felismerni a zavaró tényezőket, és lehetőség szerint kerülje vagy minimalizálja őket. Ismerje és értse meg a szervezetének irányelveit és eljárásait.

Az újonnan regisztrált ápolók könnyebben követnek el hibákat, mint a tapasztaltabb ápolók. Helyreállhat, tanulhat a tapasztalatból, és továbbléphet szakmai gyakorlatában.

1. Thomas CM, et al. Creating a distraction simulation for safe medication administration. Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
2. Treiber LA, Jones J. H. Jones J. H. Gyógyszerelési hibák, rutinok és különbségek a perioperatív és nem perioperatív ápolók között. AORN. 2012;96(3):285-294.
3. Fontan J, et al. Medication errors in hospitals: Számítógépes gyógyszeradagoló egységrendszerek kontra kórtermi készletelosztó rendszer. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
4. U.S. Department of Health. Stratégiák a gyógyszerelési hibák csökkentésére: Working to improve medication safety. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
5. National Council of State Boards of Nursing. Átmenet a gyakorlatba. https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
6. The Joint Commission. Sentinel Event Alert 50. szám: orvosi eszközök riasztási biztonsága a kórházakban. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
7. Tocco S, Blum A. Just culture promotes a partnership for patient safety. Amer Nurse Today. 2013;8(5).
8. Institute Of Medicine. To Err is Human: Egy biztonságosabb egészségügyi rendszer kiépítése. Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
9. Inglesby T. Incident reporting systems. Nemkívánatos események: Jelentés és megelőzés. Betegbiztonság & Minőségi egészségügyi ellátás. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
10. Mahajan RP. Kritikus események jelentése és a tanulás. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.