Free Press

Bizonyos a diagnózisban?

Mire kell figyelni a kórtörténetben

Védekezés nélküli szexuális kapcsolat története, vagy olyan személlyel való szexuális kapcsolat, aki ismert humán papilloma vírus (HPV) fertőzéssel rendelkezik.

Jellegzetes leletek a fizikális vizsgálaton

Jól körülírt, magányos vagy többszörös, kicsi, pigmentált papulák formájában jelentkezik, lapos vagy verrucusos felülettel (1. ábra). A papulák nagyobb plakkokká egyesülhetnek. Az elváltozások bárhol előfordulhatnak, de általában a pénisz szárán, a nők külső nemi szervein vagy a perianális régióban találhatók.

A legtöbbször tünetmentes elváltozások gyulladtak, viszkethetnek vagy fájdalmasak lehetnek.

1. ábra.

A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

A legtöbb elváltozás fizikai destrukcióval távolítható el, így a diagnózis gyakran klinikai. A diagnózis azonban biopsziával is megerősíthető. A rutinszerű hematoxilin és eozin (H&E) festés pleomorf, hiperchromatikus keratinocitákat mutat, többszörös sejtmaggal és esetenként abnormális mitotikus alakokkal (2. ábra). Az epidermális atípia a szórványos (“szélfútta” vagy “sörétes”) atípiától a teljes vastagságú atípiáig terjedhet (3. ábra).

2. ábra

3. ábra

A valódi koilociták ritkák, de részben vakuolált koilocita-szerű sejtek gyakran jelen vannak. Az epidermális psoriasiform hyperplasia, hyperkeratosis és fokális parakeratosis szintén gyakori jellemző. A bazálmembrán általában ép, a bőr-epidermális átmenet megmarad.

Az immunoperoxidáz festés felfedheti a papillomavírus antigén jelenlétét a felszíni epidermális sejtek sejtmagjában. Az elektronmikroszkópia az intakt desmosomák csökkent számát és a tonofilamentumok aggregációját mutatja, ami diszkeratózist okoz. Fehér ecet (5%-os ecetsav) alkalmazása láthatóvá teheti a szubklinikai elváltozásokat.

AHPV altípus meghatározása nem rutinszerűen történik bowenoid papulosisban, de szükség esetén Southern blot hibridizáció, dot blot hibridizáció, reverz blot hibridizáció vagy polimeráz láncreakció segítségével elvégezhető.

Diagnózis megerősítése

Differenciáldiagnózis A következőkre terjed ki:

– Bowen-kór: az S-100 fehérje-pozitív dendritikus (Langerhans) sejtek elvesztése mind a bowenoid papulózisban (BP), mind a pénisz Bowen-kórjában megfigyelhető. A klinikus és a patológus közötti kommunikáció elengedhetetlen a téves diagnózis elkerülése érdekében.

– Queyrat erythroplasia: a glans penis laphámsejtes karcinómája in situ (SCC-IS). A patológus és a klinikus közötti jó kommunikáció szükséges a téves diagnózis elkerülése érdekében.

– Lichen planus: Alapos anamnézis és klinikai vizsgálat segít megkülönböztetni ezt a két entitást.

– Molluscum contagiosum: Az elváltozások területe átfedhet, de a BP gyakran nem rendelkezik a mulloscumban látható központi umbilikációval.

– Laphámsejtes karcinóma (SCC): A klinikailag szemölcsnek tűnő, de a biopszia során SCC-IS-ként jelentett elváltozás nagy valószínűséggel BP-t jelent.

– Genitális szemölcsök:

– Seborrheás keratózis (SK): A szokásos klinikai megjelenés megkülönbözteti a BP-t az SK-tól. A simább SK-k azonban összetéveszthetők a BP-vel, és a diagnózis megerősítéséhez jó anamnézisre és biopsziára lehet szükség.

– Warty dyskeratoma: Klinikailag gyakran van umbilicatio központi keratózisdugóval.

– Nevi vagy atípusos anyajegy: A differenciáláshoz biopsziára lehet szükség.

Ki van veszélyeztetve a betegség kialakulására?

A bowenoid papulosis elsősorban fiatal, szexuálisan aktív felnőtteknél fordul elő, az átlagos prevalencia az élet negyedik évtizedében. Az elváltozások fertőzőek, és valószínűleg szexuális érintkezés vagy a peripartális időszakban történő vertikális átvitel útján terjednek. Erre a betegségre nincs faji predikció. A férfiak és nők aránya egyenlő.

Mi a betegség oka?

A Bowenois papulosis, amelyet eredetileg Kopf és Bart írt le 1977-ben papulákként a péniszen, a HPV-fertőzés által kiváltott fokális epidermális hiperplázia és diszplázia. A leggyakoribb felelős HPV-törzs a HPV 16, de azonosították a 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54 és 67 törzset is.

Szisztémás következmények és szövődmények

A méhnyak bowenoid papulózisának elváltozásai a kóros méhnyakkenetek fokozott gyakoriságával járnak. Az invazív SCC kialakulásának valós, bár alacsony aránya és a kiújulás lehetősége miatt javasolt az évenkénti sorozatvizsgálat (beleértve a pap kenetet is). A bowenoid papulosis neoplasztikus átalakulása az esetek 2,6%-ában fordulhat elő. A rosszindulatú átalakulás kockázata immunhiányos betegeknél megnő.

Kezelési lehetőségek

Fizikai eltávolítás, lokális

sebészeti: Egyszerű helyi kimetszés

Fizikai:

Fizikai eltávolítás, helyileg

Topikális

Imiquimod 5% 8 héten keresztül minden második nap vagy imiquimod 3.75% naponta alkalmazva 8 héten keresztül. Topikális 5-fluorouracil hetente egy éjszaka alatt legfeljebb 10 hétig

Photodinamikus terápia

– Retinoidok: Helyileg alkalmazott 0,05%-os tazarotén gél naponta 1-2 héten át, amit meg kell ismételni, ha az elváltozások nem tisztulnak.-Triklórecetsav (Tri-Chlor): 25%-50%-os helyi folyadékot kell alkalmazni az elváltozásra. Ismételje meg 1-2 hetente. Mossa le 1-2 óra múlva – Keratolitikus szerek: Podophylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): 10-25%-os koncentrációban hetente kíméletesen alkalmazza az elváltozásokra, amíg a területet el nem fedik. Az első alkalmazás után 1-2 órával mossa le a kezelt területet; a beteg 4-6 órát várhat a szer lemosásával.

Interferon

Szisztémás : Retinoidok

A betegség optimális terápiás megközelítése

A BP leghatékonyabb kezelése az elváltozások egyszerű, helyi pusztítása. A kiújulások minden kezelési módszernél gyakoriak. Nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség e betegség első vonalbeli terápiájának tisztázásához.

Betegkezelés

Egy széleskörű gyakorlati megközelítés, amelyben a bőrgyógyász, a nőgyógyász és/vagy az urológus/proktológus együtt dolgozik, biztosíthatja az e betegségben szenvedő betegek legjobb követését.

– Ösztönözni kell a kondom használatát a betegség partnerek közötti átvitelének csökkentése érdekében.

– A fertőzött nőknek továbbra is évente Papanicolaou-kenetet kell venniük. A férfiaknak fontolóra kell venniük az időszakos anogenitális vizsgálatot. Férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak esetében is megfontolandó az anális pap kenet elvégzése.

-Ha az elváltozások nem szűnnek meg, a rosszindulatú elváltozás lehetősége miatt 3-6 havonta utókezelés indokolt.

-Ha az elváltozások nem szűnnek meg, fontolóra kell venni az immunhiány vizsgálatát.

-Amint a BP egyes esetekben a HPV-vel, egy szexuális úton terjedő betegséggel társul, ha egy kiskorúnál BP-t diagnosztizálnak, a szexuális visszaélést figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban, és megfelelő jelentést kell tenni.

A betegkezelésben figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek

A fiatalabb betegeknél általában néhány hónapos önkorlátozó lefolyású. Az idősebb vagy immunhiányos betegeknél a lefolyás évekig elhúzódhat.

Mi a bizonyíték?

Dubina , M, Goldenberg , G. “Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review”. Am J Dermatopathol. 31. kötet. 2009. pp. 561-73. (A nem melanoma típusú bőrrákok és rákot megelőző elváltozások számos típusához társul vírusos patogenezis, beleértve az epidermodysplasia verruciformis-t, a verrucusos karcinómát, a bowenoid papulózist, a Kaposi-szarkómát, az SCC-t és a Merkel-sejtes karcinómát. Ez az irodalmi áttekintés a vírusasszociált bőrmalignitások szövettani aspektusaira, valamint a diagnózisok epidemiológiájára, etiológiájára és klinikai vonatkozásaira összpontosít.”

Goorney , BP, Polori , R. “A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%”. Int J STD AIDS… vol. 15. 2004. pp. 833-5. (A BP az ano-genitális terület premalignus állapota, amely gyakran összefügg a HPV-vel. Az invazív betegséggé való progresszió kockázata alacsony. A BP kezelése általában lokálisan destruktív vagy ablatív terápiákat jelent. Ez az esetismertetés a BP sikeres kezelését mutatja be egy 25 éves férfi esetében két hónapon keresztül minden második nap 5%-os lokális imiquimoddal)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. “Az imiquimod-kezelés kimenetelének különbségei két, epizomális vagy integrált humán papillomavírust tartalmazó bowenoid papulosisban szenvedő betegnél”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (Az egyik esetben a BP 4 hónapon át heti 3-szor 5%-os imiquimod krémmel történő kezelése a BP klinikai megszűnését, valamint PCR és FISH analízis alapján az elváltozás eltűnését eredményezte. A vírus ebben az esetben epizomális formában volt. A második esetben a BP 4 hónapon keresztül heti 3-szori imiquimod krémmel történő kezelése jó, bár részleges gyógyulást eredményezett. Ebben az esetben a vírus teljesen integrálódott a gazdaszervezet DNS-ébe.”

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. “Extensive genitalis bowenoid papulosis responding to imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Immunkompetens beteg kiterjedt BP-vel, akit több mint 4 hónapon keresztül minden második nap 5%-os imiquimod krémmel kezeltek, az elváltozások mérsékelt felszívódásával. A szerzők megjegyezték, hogy bár néhány korábbi beszámoló jó eredményeket mutatott ezzel a terápiával, nagy vagy kiterjedt elváltozások esetén nem biztos, hogy jól működik. A kezelésre adott válasz a beteg immunstátuszától, a vírusterheléstől és a betegség súlyosságától függhet.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. “A nemi szervek bowenoid papulózisa, amelyet sikeresen kezeltek helyi tazaroténnel: két esetről szóló beszámoló”. Indian J Dermatol. 54. kötet. 2009. pp. 283-6. (Helyi tazarotinnal sikeresen kezelt genitáliák BP-jének esetbeszámolói. Enyhe égő érzés és erythema az alkalmazás helyén volt az egyetlen megfigyelt mellékhatás ebben az esetsorozatban, a betegség gyors klinikai tisztulása mellett. Az első esetben a kiújulás hiánya, a második esetben pedig a sikeres kezelés szintén alátámasztja a helyi tazarotén hatékonyságát a BP-ben.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. “Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. 23. kötet. 2009. pp. 978-9. (A pénisz BP-jének topikális kezelése imiquimod 5%-os krémmel minden második nap 8 héten keresztül 3 hónappal a kezelés abbahagyása után nem eredményezett kiújulást.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. “Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (A magas kockázatú onkogén HPV-típusok közé tartoznak a 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 és 51-54 típusok. Ez az első publikált esetjelentés, amely 67-es típusú HPV-pozitív bowenoid papulózist dokumentál egy immunkompetens egyénnél.)

Elston, Dirk , M. “Photo Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(A BP klinikai diagnózisának, patogenezisének és kezelésének rövid tárgyalása.)