Free Press

Abstract

A felkarcsont anatómiai nyakának törései rendkívül ritka patológiai entitásnak számítanak az ortopédiai sebészet területén. A felkarcsont anatómiai nyaktörésével kapcsolatos egyik legrettegettebb szövődmény az avaszkuláris nekrózis (AVN). A szakirodalom nem tartalmaz egyértelmű, bizonyítékokon alapuló irányelveket a műtéti kezelésre vonatkozóan. Ez az esetismertetés egy 33 éves férfi beteg esetét mutatja be, aki egy snowboardbalesetet követően anatómiai nyaki felkarcsonttöréses diszlokációval jelentkezett. A komputertomográfia a jobb felkarcsont nyakát érintő, szétesett, elmozdult törést mutatott, amely a jobb váll elülső ficamával társult. Hátulról a glenoid melletti kis csonttöredéket is kimutattak. A beteget nyitott reponálással és belső rögzítéssel (ORIF) kezelték. A 3 éves utánkövetés után a beteg teljesen felépült, a jobb vállízület mozgástartománya normális. A beteg a 3 éves követés során a felkarcsontfej AVN-jének semmilyen jelét nem mutatta. A felkarcsont anatómiai nyaktörései az irodalomban nem gyakori sérülések. A gyenge vaszkularizáció és a lágyrészekhez való kapcsolódás hiánya miatt a felkarcsont anatómiai nyakának töréseivel kapcsolatban szignifikánsan magas az AVN kockázata. A beszámolónkban bemutatott beteget ORIF-fel kezelték, mivel ez lehetővé teszi a felkarcsontfej megőrzését.

© 2020 A szerző(k). Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A szakirodalom szerint a felkarcsont anatómiai nyakának szintjén bekövetkező törések az ortopédiai traumatológia területén előforduló ritka sérülések, amelyek az összes proximális felkarcsonttörés mintegy 0,5%-át teszik ki . Másrészt a trauma következtében kialakuló elülső vállficam gyakori sérülés, amelynek előfordulási gyakorisága 100 000 főre vetítve körülbelül 40 fő az USA-ban . A fiatal, aktív népesség körében a kiújulás kockázata megközelíti a 90%-ot . Ezért a ficam korai műtéti kezelése a glenohumeralis stabilitás helyreállítására és a ficamok jövőbeli kiújulásának kockázatának 6-23%-ra csökkentésére irányul. Ezért a felkarcsont anatómiai nyaktörésével járó elülső vállficam trauma következtében nemcsak ritka, hanem bonyolult sérülés is. A szakirodalom különböző műtéti módszereket ír le az ilyen sérülések kezelésére; az ilyen sérülések nem műtéti kezelése azonban nem ajánlott . Az anatómiai nyaktöréssel járó váll ficamának kezelésére a nyitott reponálás és belső rögzítés (ORIF), valamint a vállízületi protézisek jelentik a műtéti kezelési lehetőségeket. Az egyik legrettegettebb szövődmény (a rögzítési technikától függetlenül) a felkarcsont fejének avaszkuláris nekrózisa (AVN), mivel ez egy rosszul vaszkularizált terület . Schnetzke és munkatársai arról számoltak be, hogy a késői műtét (a műtéti idő >48 óra az elszenvedett trauma után) és a törés nem megfelelő/nem optimális redukciója a felkarcsontfej AVN-jének jelentős kockázatával jár együtt. Ezt követően megnő a revíziós műtétek esélye. Bár az ORIF az AVN nagyobb kockázatával jár, lehetővé teszi a felkarcsontfej megőrzését. A váll ficamának és a vele egyidejűleg bekövetkező anatómiai nyaktörésnek az ORIF műtéti lehetőségét az indokolja, hogy a felkarcsontfej AVN-jének tünetei későn jelentkeznek, mivel a glenohumeralis ízület nem teherviselő ízület. Továbbá, még ha a felkarcsontfej AVN-je ki is alakul, a váll általános funkciója nem sérül. Másrészt egyes ortopéd sebészek nem részesítik előnyben az ORIF-et az ilyen sérülések kezelésében. Azt vitatják, hogy a felkarcsontfej rögzítése az anatómiai nyaktöréssel összefüggésben nehezen elérhető és biztonságos, mivel az egy vékony csontréteghez kapcsolódó porckorong. Továbbá azt állítják, hogy a megfelelő egyesüléshez szükséges hosszan tartó immobilizáció a merev váll kialakulásának fokozott kockázatával jár. Azt állítják, hogy a hemiarthroplastika sikeresebb rehabilitációt biztosít, és a mozgástartomány a szokásosnál korábban megkezdhető . Következésképpen a szakirodalom továbbra is ellentmondásos az optimális műtéti kezelést illetően. Ezenkívül azt tanácsolják, hogy a műtéti kezelésre vonatkozó döntéshozatal során vegyék figyelembe a törésdarabok elhelyezkedését, méretét és helyét . A műtét előtti komputertomográfia (CT) 3D rekonstrukcióval jobban láthatóvá teszi a törés mintázatát, ami pozitívan tükröződik a döntéshozatali folyamatban és a műtét előtti tervezésben . A következőkben egy 33 éves férfi beteg esetét mutatjuk be, aki a váll elülső töréses ficamával és anatómiai nyaktöréssel jelentkezett.

Egy 33 éves, jobbkezes férfi 2016-ban jelentkezett a sürgősségi osztályon, miután egy snowboardbalesetet követően traumát szenvedett a jobb vállán. A páciens a megjelenéskor eszméleténél volt, és tagadta, hogy a fejét érte volna trauma. Jobb könyökét bal kézzel támasztotta meg, és a jobb vállának bármilyen mozgási kísérlete erős fájdalmat váltott ki. A fizikális vizsgálat apró, felületes horzsolásokat mutatott ki a jobb félhomlokán és a jobb váll területén. Nyílt sebek azonban nem voltak. Ezenkívül duzzanatot és véraláfutást észleltek a jobb váll oldalsó részén. A beteg neurovaszkuláris vizsgálata nem mutatott károsodott érrendszert, valamint mind a négy végtagon megőrzött motoros erőt és érzést. A jobb váll röntgenfelvételei üres glenoidot és a felkarcsont elülső ficamát mutattak, a felkarcsont anatómiai nyakának törésével, amely a töredékek kifejezett túlcsúszását és oldalirányú elmozdulását mutatta (1. ábra). Ezt követően a jobb váll axiális, sagittális és koronális síkú CT-vizsgálatát kérték 3D-s rekonstrukcióval (2. ábra), amely a jobb felkarcsont nyakát érintő, a jobb váll elülső ficamával járó, szétesett, elmozdult törést mutatott. A CT a glenoid melletti kis csonttöredéket is kimutatta hátulról (3., 4. ábra).

1. ábra

A jobb váll anteroposzterior sima röntgenfelvétele a felkarcsont anatómiai nyakának törésével járó elülső ficamot mutatja.

2. ábra

a-c Számítógépes tomográfia 3D rekonstrukcióval a jobb vállról, amely az anatómiai nyaktörést és ficamot mutatja.

3. ábra.

a-c A jobb váll komputertomográfiás sagittális metszetei, amelyek az anatómiai nyaktörést és ficamot mutatják.

4. ábra

a-c A jobb váll komputertomográfiás axiális metszetei, amelyek az anatómiai nyaktörést és ficamot mutatják.

Műtéti technika

A sérüléstől a műtőig eltelt idő ennél a betegnél <8 h. Általános érzéstelenítésben a beteget strandszékhelyzetbe helyezték, bekötötték és drapériázták. A bemetszést követő 30 percen belül 2 g cefazolint kapott profilaktikus antibiotikumként. A stratégia az volt, hogy a felkarcsontfejet minimális metszéssel és lehetőleg egyben helyezzük át, tökéletes anatómiai redukció és stabil rögzítés mellett. A deltopectoralis megközelítést alkalmazva a bicepszet lokalizáltuk, majd a glenoidtól proximális tenotómiát végeztünk, a labrumig bezárva. Azonosítottuk a rotátorintervallumot, és teljesen megnyitottuk a subscapularis sérülése nélkül. A felkarcsontfej elülső oldala fölött digitális nyomást próbáltunk gyakorolni, hogy lehetővé tegyük az áthelyezést, de sikertelenül. Úgy döntöttünk, hogy a felkarcsont hosszan tartó manipulációját elkerüljük a gyenge vérellátás miatt, ezért az azonosított rotátorköpeny-szakadást felhasználva egy csonthártya-emelőt (Cobb) vezettünk be a glenohumeralis ízületbe. A felkarcsont distalisan és proximalisan a csonthártya-emelővel történő kíméletes húzásával csonttartó csipesz segítségével redukciót értünk el, amelyet aztán két K-kötéllel ideiglenesen rögzítettünk. A hónalji és oldalsó felvételeken megfelelő reprodukció és igazodás volt látható. A lemezt kissé laterálisan és a bicipitális barázdától hátrafelé helyeztük el, és egy csavart helyeztünk a hosszúkás lyukba a rögzítéshez, hogy lehetővé tegyük a végleges pozíció finomhangolását, 6 mm-re distalisan a tuberositas major csúcsától, két ujjal megfelelően igazítva a tengely fölött. A megfelelő fúróhüvelyen keresztül 3,5 mm-es csavarokat helyeztek be óvatosan, hogy a porc sérülése nélkül és a megfelelő hossz mérése után elérjék a subchondralis csontot. A K-drótokat eltávolították. A csavarokat több irányban helyeztük be, és a bicepsz tenodézisét végeztük el, miközben a rotátorköpeny-szakadást azonosítottuk és két horgony segítségével helyreállítottuk a felkarcsontfej anatómiai fedettségének helyreállításával (5. ábra). A műtét időtartama körülbelül 1 óra 20 perc volt, a becsült vérveszteség <250 ml volt. A műtét utáni kórházi kezelés eseménytelen volt, és a drént a 2. posztoperatív napon eltávolították. A beteget a 3. napon hazaengedték, hogy ortopéd sebésze ambulánsan nyomon kövesse.

Követés

A beteget a jobb proximális felkarcsont töréses vállficamának ORIF-je után 3 évig követték. A most 36 éves férfi beteg teljesen felépült, jobb glenohumeralis ízületének normál mozgástartománya megegyezik a bal vállízületnél észlelt mozgástartományával (6. ábra). A beteg panaszok és nehézségek nélkül visszatért a szokásos mindennapi élettevékenységéhez és munkájához. A helyes klinikai kép esetén a felkarcsontfej AVN-jének klasszikus diagnosztikus jele a röntgenfelvételeken látható félhold jel . A betegnél azonban a 3 éves követés során a felkarcsontfej AVN-jének semmi jele nem volt, amint az a röntgenfelvételen is látható (7. ábra).

Diszkusszió

A felkarcsont anatómiai nyaktörései ritkán jelentett sérülések az irodalomban . Ebből következően a szakirodalom nem tartalmaz egyértelmű, bizonyítékokon alapuló irányelveket az ilyen sérülések sebészi megközelítésére és műtéti kezelésére vonatkozóan. Mivel ezek ritka sérülések, a diagnózis késhet, vagy akár el is maradhat. Ráadásul a glenohumeralis ízület anatómiai nyaktöréssel járó ficama az AVN szignifikánsan magas kockázatával jár a rossz érrendszeri adottságok miatt. Ezért kulcsfontosságú, hogy a műtéti beavatkozást a lehető legkorábban elvégezzék. Ezért a korai és helyes diagnózis fontos a kezelés késedelmének megelőzése érdekében. Neer azt javasolta, hogy a közvetlen nyitott reponálást részesítsük előnyben a zárt reponálással szemben, hogy megelőzzük a felkarcsontfej amúgy is veszélyeztetett érrendszerének további károsodását. Az ebben a tanulmányban bemutatott eset egy 33 éves férfi beteg volt, akinél a felkarcsont anatómiai nyakának oldalirányban elmozdult törésével járó, elülső irányban ficamodott glenohumeralis ízület volt. A műtétig eltelt idő kritikus jelentőségű, és a felkarcsont anatómiai nyaktörésének korai műtéti kezelése az AVN jelentősen alacsonyabb kockázatával jár. A késleltetett műtét nehézségekhez vezet a törés reponálásában, növeli az AVN kockázatát, és növeli a másodlagos műtéthez szükséges instabilitás kockázatát . A bemutatott esetben a beteg traumájának bekövetkezése és a műtőbe kerülése között eltelt idő <8 óra volt. Továbbá a felkarcsont anatómiai nyaktörésének késedelmes diagnózisa vagy téves diagnózisa a nem megfelelő képalkotás miatt is előfordulhat . Esetünkben kezdeti képalkotó módszerként a jobb vállról anteroposzterior, laterális és en-Y nézetben készültek röntgenfelvételek. A műtét előtti CT javasolt, mivel lehetővé teszi a töréskép jobb vizualizálását, ami pontosabb diagnózishoz vezet. Ezenkívül a CT segít a megfelelő műtéti megközelítés kiválasztásának döntéshozatali folyamatában. Betegünk esetében a CT megerősítette a röntgenvizsgálat eredményét, amely a jobb felkarcsont anatómiai nyakának szétesett, elmozdult törését mutatta, amelyhez elülső ficamú váll társult. Ami a műtéti kezelést illeti, a betegnél ORIF-et végeztek. Az ORIF az AVN fokozott kockázatával jár; ez a műtéti megközelítés azonban lehetővé teszi a felkarcsontfej megőrzését. Az ilyen megközelítés választása mögött az áll, hogy az AVN tünetei későn jelentkeznek, és hogy a glenohumeralis ízület nem teherviselő ízület, ami lehetővé teszi a megfelelő gyógyulást. A beteget 3 éven keresztül követték nyomon, amely során a beteg teljes gyógyulást mutatott, és a jobb vállának mozgástartománya normális volt. A jobb válláról sorozatos röntgenfelvételeket készítettek, amelyek ismételten kimutatták az AVN hiányát. Ezenkívül a beteg nem mutatta a proximális felkarcsont AVN jeleit vagy tüneteit, és nem volt szükség revíziós műtétre. Három évvel a műtét után a beteg jobb vállának teljes mozgásterjedelmével rendelkezik, és a proximális felkarcsonttörés teljesen eseménytelenül gyógyult. Úgy véljük, hogy sikerünk a műtéti helyreállítás korai időpontjának, a beteg fiatal korának, a jó csontminőségnek, a technikánkban alkalmazott minimális disszekciónak és devaszkularizációnak, és végül a megfelelő merev rögzítésnek köszönhető. A szakirodalom szerint az ortopéd sebésznek tanácsos minden egyes egyedi esetet megfelelően értékelni, mielőtt bármilyen műtéti megközelítést megkísérelne, mivel az anatómiai nyaktörések a váll gumócsonttöréses ficamának legtöbb esetben felismerhetetlenek.

Következtetés

A proximális felkarcsont töréses ficama ritka entitás, amely fiatal betegeknél technikailag nagy kihívást jelent. A legjobb eredmény érdekében elengedhetetlen, hogy a műtétet a kezdeti trauma után a lehető leghamarabb elvégezzük. Intraoperatívan a felkarcsont fejének gondos manipulációja kulcsfontosságú a megfelelő igazítás és redukció érdekében, az érrendszer minimális megszakításával, a merev rögzítés elérése mellett. Ezt az esetet azért mutatjuk be, hogy bemutassuk egy ilyen nehéz törés kezelését és az azt követő kiváló eredményeket.

Etikai nyilatkozat

A cikk közzétételéhez megkaptuk az etikai bizottság jóváhagyását és hozzájárulását. A beteg teljes írásbeli, tájékozott beleegyezését adta ahhoz, hogy esete bekerüljön ebbe a tanulmányba, valamint a képek közzétételéhez. Ebben a cikkben nem szerepelnek a beteg személyazonosságára vonatkozó azonosító adatok.

Kérdések összeférhetetlenségi nyilatkozata

A szerzőknek nincs nyilvánosságra hozandó érdekellentétük.

Finanszírozási források

A szerzők kijelentik, hogy a tanulmányhoz nem nyújtottak pénzügyi támogatást vagy szponzorációt.

A szerzők hozzájárulása

J. Maalouly hozzájárult a cikk megírásához és szerkesztéséhez. D.K. Aouad hozzájárult a cikk megírásához és a benyújtás folyamatához. A. Tawk hozzájárult a cikk megírásához és referálásához. G. El Rassi az esettel, valamint a cikk megírásával és szerkesztésével járult hozzá.

Autór. Elérhetőségek

Cikk / Közlemény adatok