by Jonathan Abramowitz, PhD
Ez a cikk eredetileg az OCD Newsletter 2010. őszi számában jelent meg.
A kényszerbetegség (kényszerbetegség) nemcsak az egyik leggyakoribb pszichés zavar, hanem a személyiséget leginkább megterhelő és fogyatékosságot okozó zavarok közé is tartozik. A kényszerbetegség pusztító hatással lehet az interperszonális kapcsolatokra, a szabadidős tevékenységekre, az iskolai vagy munkahelyi működésre és az általános életelégedettségre. Nem meglepő, hogy a kényszerbetegség gyakran társul depresszióval. Végül is a kényszerbetegség lehangoló probléma, és könnyen érthető, hogyan alakulhat ki klinikai depresszió, ha a mindennapi élet nem kívánt gondolatokból és az értelmetlen és túlzott viselkedésre (rituálékra) irányuló késztetésekből áll. Ezt számos kutatás is alátámasztja. Sőt, a tanulmányok szerint a kényszerbetegségben szenvedők negyede-felének megfelelnek a súlyos depressziós epizód diagnosztikai kritériumai is, ami magában foglalja a néhány héten át vagy annál hosszabb ideig tartó állandó szomorúságérzetet, a tevékenységekben való örömszerzés nehézségeit, az elszigetelődést, az étvágy, az alvás, a nemi vágy problémáit, valamint a fokozott sírást, a reménytelenséget és az értéktelenséget. A legtöbb kényszerbetegségben és depresszióban egyaránt szenvedő ember arról számol be, hogy a kényszerbetegséggel kapcsolatos nehézségeik a depressziós tüneteik előtt kezdődtek, és ez arra utal, hogy a depresszió a kényszerbetegséggel járó szorongásra és pusztításra adott válaszként jelentkezik. Ritkábban a depresszió és a kényszerbetegség egyszerre kezdődik (vagy a depresszió a kényszerbetegség előtt kezdődik).
Miért fontos mindez? Mi olyan fontos abban, hogy a depresszió és a kényszerbetegség együtt jelentkezik? Nos, kiderült, hogy a súlyos depresszió megzavarhatja a kényszerbetegség leghatékonyabb kezelésének hatását: az expozíciót és válaszmegelőzést alkalmazó kognitív viselkedésterápiát. Mint talán tudja, az expozíciós terápia azt jelenti, hogy fokozatosan szembesülünk a rögeszméket kiváltó helyzetekkel és gondolatokkal; a válaszmegelőzés pedig azt jelenti, hogy a megfelelő kényszeres rituáléktól való tartózkodáson dolgozunk. Például, ha Önnek fertőzési félelmei és kényszeres kézmosási rituáléi vannak, a terapeuta segíthet Önnek gyakorolni a “szennyezett” tárgyak (pl. egy cipő) megérintését, majd segíthet abban, hogy ellenálljon a kézmosásnak, amíg a szorongás szintje magától nem csökken. Mint korábban említettem, ez a kezelés a kényszerbetegség leghatékonyabb terápiája, amely a kezelésnek ebben a formájában részesülők 60-80%-ánál jelentős javulást eredményez. Ez azonban még mindig sok kényszerbetegségben szenvedő embert hagy, akiknek az expozíciós terápia nem hoz jelentős, vagy egyáltalán nem használ. Saját kutatásom egy része arra irányult, hogy megpróbáljam jobban megérteni, kinek segít az expozíciós terápia a kényszerbetegség kezelésében, és kinek nem. E munka során azt találtam, hogy a kezelés eredményének egyik legjobb előrejelzője a páciens depressziójának szintje. Egyszerűen fogalmazva, a súlyosan depressziós kényszerbetegek átlagosan nem teljesítenek olyan jól, mint a nem depressziós vagy kevésbé depressziós kényszerbetegek. Ez elgondolkodtatott arról, hogyan lehetne segíteni a depressziós kényszerbetegeken.
De először is, talán kíváncsiak arra, hogy a depressziós betegek miért nem teljesítenek olyan jól, mint a nem depressziós betegek. Hogyan zavarhatja a depresszió a kényszerbetegség expozíció- és válaszprevenciós terápiáját? Van néhány magyarázat. Először is, ha valaki nagyon depressziós, nehezen tud kitartani egy olyan kihívást jelentő kezelés mellett, mint az expozíció és a válaszmegelőzés. Valójában nehéz lehet kitartani bármi mellett, ami sok energiát és kemény munkát igényel, mert a depresszió letargikussá tesz. A depresszió miatt rosszul érzi magát és a jövőjét is. Ezért úgy érezheti, hogy nem is érdemes megpróbálni, hogy túllépjen a kényszerbetegségen. A depresszió annyira felzaklathatja Önt, hogy a szorongás és a szorongás normális csökkenése, amelynek az expozíciós terápiával kellene bekövetkeznie, nem következik be, és ezért nem tudja megtanulni, hogy a kényszeres szorongás magától csökken az expozíciós kezelés során. Az a tény, hogy a kényszerbetegségben szenvedő és egyben súlyosan depressziós emberek nem részesülnek olyan jól az expozíciós terápiából, jelentős probléma, tekintve a kényszerbetegségben szenvedők számát, akiknek depressziójuk is van.
Amikor érdeklődni kezdtem a depressziós kényszerbetegekkel való munka iránt, először utánaolvastam a korábban leírt kezelési stratégiáknak. A legelterjedtebb stratégia az volt, hogy antidepresszáns gyógyszeres kezelést alkalmaznak az expozíciós terápiával együtt ezeknél a betegeknél. Ez ésszerűnek tűnt, mivel a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (pl. Prozac, Luvox, Zoloft) mind a depresszió, mind a kényszerbetegség esetében hasznosak lehetnek. Volt néhány (többnyire régebbi) tanulmány is, amely azt vizsgálta, hogy az antidepresszánsok expozíciós terápiához való hozzáadása elősegíti-e a depressziós betegek kényszerbetegség-tüneteinek javulását. E vizsgálatok eredményei azonban nem voltak túl biztatóak: bár úgy tűnik, hogy az antidepresszánsok javítják a depresszió tüneteit, úgy tűnik, hogy nem növelik az expozíciós terápia hatását a kényszerbetegség tüneteire. A másik érdekes megfigyelésem az volt, hogy a legtöbb kényszerbeteg, aki depressziós is volt, már sokféle gyógyszert kipróbált, mielőtt egyáltalán a klinikánkra jöttek volna kezelésre. Ez azt jelezte számomra, hogy ez a stratégia nem működött a megelégedésükre (elvégre még mindig további segítséget kerestek!), és hogy ideje volt megfontolni a nem gyógyszeres kezeléseket a depressziós kényszerbetegek eredményeinek megerősítése érdekében.
Az Észak-Karolinai Egyetemen és korábban a Mayo Klinikán működő kutatócsoportom elég szerencsés volt ahhoz, hogy támogatást kapjon az Obsessive-Compulsive Foundationtől (ma IOCDF) egy olyan pszichológiai kezelési forma (kognitív viselkedésterápia) kifejlesztésére és tesztelésére, amelyet a súlyosan depressziós kényszerbetegeknél lehet alkalmazni, hogy segítsen nekik abban, hogy képesek legyenek az expozíció és a válaszmegelőzés előnyeit élvezni. Ez a kezelés a depresszióra vonatkozó kognitív terápia és viselkedésterápia elemeit tartalmazza a kényszerbetegségre vonatkozó expozíció- és válaszmegelőzéssel együtt. Konkrétan, az első néhány terápiás ülés során olyan új gondolkodási és viselkedési stratégiákat tanítunk a pácienseknek, amelyek segítenek nekik leküzdeni depressziós érzéseik egy részét, eléggé ahhoz, hogy növeljék motivációjukat a kényszerbetegséggel kapcsolatos expozíció- és válaszmegelőzésben való sikeres részvételhez.
Az emberek például nagyon depressziós állapotban rendkívül negatív és pesszimista hiedelmekkel rendelkeznek önmagukról (pl, “Kudarcot vallottam, és nem érdemlem meg, hogy jobban legyek”), a világról (“Senki sem szeret engem; a világ egy szörnyű hely”) és a jövőről (pl. reménytelenség érzése; “Soha nem leszek jobban; nincs remény számomra”). A depresszió kognitív terápiája segít az egyéneknek megkérdőjelezni ezeket a hiedelmeket és megváltoztatni a gondolkodásmódjukat. A cél a reálisabb – de nem feltétlenül csak pozitív – hiedelmek kialakítása. Például az egyén erősségeinek és korlátainak szemlélése, ahelyett, hogy “totális” kudarcként tekintene önmagára. Egy olyan személy esetében, aki azt hiszi, hogy “teljes kudarcot vallottam”, a kognitív terápia segíthet ennek a személynek megváltoztatni ezt a hiedelmet a következőre: “Mindenkinek vannak erősségei és korlátai. Az, hogy kényszerbetegségem van, az egyik problémám, de ez nem jelenti azt, hogy teljes kudarc vagyok. Vannak dolgok, amelyeket jól tudok csinálni”. A depresszió viselkedésterápiája segít az embereknek abban, hogy az új gondolkodásmódjukat ennek megfelelő cselekvéssel erősítsék meg. Így segítünk az illetőnek kellemes tevékenységeket – másokkal való érintkezést, hobbitevékenységet stb. – beiktatni a napjába. Azt tapasztaltuk, hogy a negatív gondolkodási stílusok megkérdőjelezése és az élvezetes tevékenységekkel való foglalkozás néhány hétig sok depressziós, kényszerbetegségben szenvedő embernek segít abban, hogy magabiztosabbnak és késznek érezze magát a rögeszméi és kényszerei kezelésére.
Amikor már foglalkoztunk azzal, hogy a betegek hogyan érzik magukat, és motiváltuk őket, hogy keményen dolgozzanak a kényszerbetegségük csökkentése érdekében, bevezetjük az expozíció- és válaszmegelőzési technikákat, amelyeket a kezelés végéig – általában körülbelül 16-20 ülésig (a házi feladatok gyakorlásával együtt) – ismételten gyakorolunk. Az eredmények biztatóak voltak, a betegek mintegy kétharmadánál a kényszerbetegség tünetei több mint 50%-kal csökkentek. Ehhez képest egy néhány évvel ezelőtti vizsgálatunk azt mutatta, hogy a nagyon depressziós kényszerbetegek több mint fele nem mutatott jelentős javulást, ha nem foglalkoztak kifejezetten a depressziójukkal.
Az Észak-Karolinai Egyetemen működő kényszerbetegség-programunkban ezt a terápiát akkor alkalmazzuk, amikor a kényszerbetegek kezelést szeretnének kezdeni, de súlyos depresszióval küzdenek. Bár terápiánk nagyon sikeresen segített sok olyan páciensnek, akik egyébként talán nem profitáltak volna belőle, bevallottan nem mindenkin segített. Néhány esetben depressziós kényszerbetegségben szenvedő betegeinket kórházba kellett szállítani, vagy akár antidepresszáns gyógyszereket kellett szedni, hogy stabilizálják depressziós tüneteiket, mielőtt képesek lennének a kényszerbetegséggel foglalkozni.
A kutató egyik legfontosabb feladata, hogy hozzáférhetővé tegyen minden olyan eredményt, amely hasznos lehet a klinikusok és a betegek számára. Ennek megfelelően mindent megtettünk azért, hogy a depresszió és a kényszerbetegség átfogó programjának hírét terjesszük workshopok tartásával, tanulmányaink eredményeinek konferenciákon való bemutatásával és kutatási cikkek írásával. Nagy örömmel járulok hozzá ezzel a cikkel az OCD hírlevélhez, és készséggel teszem elérhetővé korábbi kutatási előadásaimat és cikkeimet is ebben a témában.