Abstract
A poliklonális gram-negatív bakterémia gyakorisága, kockázati tényezői és kimenetele még nem ismert. Ezeket olyan betegek prospektív kohorszvizsgálatában vizsgáltuk, akiknél a vértenyésztés ⩾1 gram-negatív aerob rúdfajt eredményezett. Minden beteg esetében minden morfológiai típusból 4 kolónián impulzusmező gélelektroforézist (PFGE) végeztünk. A bakterémia epizódjait poliklonálisnak tekintettük, ha azt ugyanazon faj >1 PFGE-típusa okozta. A 153 vizsgált beteg közül tíz (6,5%) esetében fordult elő poliklonális bakterémia. A nem fermentáló pálcikák okozta bakterémia volt a poliklonális bakterémia egyetlen jelentős kockázati tényezője. A szövődmények minden betegcsoportban egyformán gyakoriak voltak. A poliklonális bakterémiában szenvedő betegek azonban kiterjedtebb antibiotikum-terápiában részesültek, mint a monoklonális bakterémiában szenvedő betegek. A nem erjedő pálcikák okozta bakterémia epizódjainak közel 20%-a poliklonális volt, de továbbra sem világos, hogy a nem erjedő pálcikák miért okoztak nagyobb valószínűséggel poliklonális bakterémiát, mint más gram-negatív pálcikák.
A gram-negatív bakterémia súlyos fertőzés, amelynek becsült nyers halálozási aránya 20%-50% . Ezért a szepszis kialakulásának kockázati tényezőit, a betegség természetes lefolyását , és különösen a terápiát széles körben tanulmányozták. A modern molekuláris eszközöket ritkán használták a szepszis tanulmányozására . Néhány későbbi tanulmányban leírták az ugyanazon faj >1 genotípusa miatt kialakuló bakterémia epizódjait. Arbeit és munkatársai a “poliklonális bakterémia” kifejezést használták a bakterémia ezen epizódjainak leírására.
Egy korábbi retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy a poliklonális gram-negatív bakterémiában szenvedő betegeknél gyakrabban fordult elő súlyos alapbetegség, mint a monoklonális bakterémiában szenvedő betegeknél . Ezenkívül több poliklonális bakteraemiában szenvedő beteg halt meg bakteraemiában. A retrospektív vizsgálati terv azonban jelentős torzításra lehetett hajlamos. Ezért prospektív kohorszvizsgálatot végeztünk a poliklonális bakteraemia gyakoriságának becslésére, valamint a poliklonális bakteraemia kockázati tényezőinek és kimenetelének vizsgálatára.
Betegek és módszerek
Betegek. Az Universitätsklinikum Benjamin Franklin egy 1300 ágyas tercier ellátást nyújtó kórház, évi ∼34 000 felvétellel. Minden olyan beteget bevontak a vizsgálatba, akinél az 1996 augusztusa és 1997 júliusa közötti időszakban vett ⩾1 vértenyészetből ⩾1 aerob módon növekvő gram-negatív pálcikafajt izoláltak.
Egy vizsgáló, aki vak volt a tipizálási eredményekre, a következő adatokat vonta le az egyes betegek kórlapjából: kor, nem, kórházi ellátás, ahol kezelték, alapbetegségek, az alapbetegség súlyossága a McCabe és Jackson kritériumok alapján (gyorsan halálos, várhatóan 12 hónapon belül meghal; végső soron halálos, várhatóan >12 hónapig él, de 4 éven belül meghal; nem halálos, várhatóan >4 évig él), Karnofsky-pontszám, akut fiziológiai és krónikus egészségi állapot értékelés (APACHE II) pontszám, a bakterémia forrása, szövődmények, terápia és kimenetel.
Mivel az APACHE II pontszámot leíró eredeti tanulmányban nem szerepeltek gyermekek, a pontszámot csak a >16 éves korúakra számították ki. Adatokat gyűjtöttek a bakterémia lehetséges kockázati tényezőiről, beleértve a következőket: műtéti beavatkozások elvégzése; hemodialízis szükségessége; idegen testek jelenléte és/vagy intravaszkuláris vagy vizeletkatéterek elhelyezése; és ⩾24 órás mechanikus lélegeztetés szükségessége. Egy testhelyet akkor tekintettek a bakterémia forrásának, ha az adott helyről és a vértenyészetből ugyanazt a baktériumfajt izolálták, vagy ha radiológiai úton, szonográfiával vagy sebészeti beavatkozások során helyi fertőzést diagnosztizáltak. Az American College of Chest Physicians és a Society of Critical Care Medicine konszenzusos konferenciája által meghatározott szepszis-kritériumokat alkalmazták a betegek bakteriémiára adott szisztémás válaszainak értékelésére. Az orvosi feljegyzéseket áttekintették annak megállapítására, hogy a betegnél kialakult-e a következő szövődmények valamelyike: szeptikus sokk, felnőttkori légzési distressz szindróma, veseelégtelenség, disszeminált intravaszkuláris koaguláció, többszervi elégtelenség vagy bakterémia okozta halál. Az antimikrobiális kezelés időtartamát az antimikrobiális kezelés első napjától a kezelés utolsó napjáig tartó időszakként határozták meg. Minden egyes beteg esetében az antibiotikum-terápia összes napjának számát úgy számították ki, hogy összeadták a beteg által kapott összes antimikrobiális szer terápia időtartamát; a profilaktikus antimikrobiális terápiát nem vették figyelembe a számításban.
Organizmusok. A mikrobiológiai laboratórium (az Universitätsklinikum Benjamin Franklinben) a vérminták feldolgozásához tápoldatos vértenyészeteket használt (Septicheck; Becton Dickinson). A gram-negatív pálcikákat tenyésztő vértenyészetekből minden morfológiai típusból 4 kolóniát dolgoztak fel tovább. Az izolátumok fajszintű azonosítására az API 20E és API 20NE rendszereket (bioMérieux) használták. Az izolátumokat -70°C-on fagyasztva, glicerinlevesben tároltuk.
Molekuláris tipizálás. Az izolátumok tipizálására a Pfaller et al. által leírt impulzusmező gélelektroforézis (PFGE) módszert alkalmazták. Miután minden izolátumot legalább kétszer átengedtünk véragaron, a kolóniákat triptikáz szójalevesbe oltottuk, és a kultúrákat egy éjszakán át inkubáltuk. A baktériumokat agarózba ágyaztuk, és a kromoszómális DNS-t a megfelelő restrikciós enzimmel emésztettük: XbaI az Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa és Xanthomonas maltophilia esetében; SpeI az Enterobacter fajok, Klebsiella fajok, Proteus fajok, Serratia marcescens és más Enterobacteriaceae fajok esetében; SmaI a Haemophilus influenzae esetében; és AscI az Acinetobacter fajok esetében. A fragmentumokat PFGE-vel választottuk szét, és a géleket etídium-bromiddal festettük. Ha minden nagyobb és kisebb sáv pontosan egyezett, az izolátumokat azonosnak minősítették. Ha a sávok legalább 90%-a, de <100%-a egyezett (azaz 1-3 sáv különbözött), az izolátumokat hasonlónak tekintették. Ha a sávok <90%-a egyezett (azaz >3 sáv különbözött), az izolátumokat különböző törzseknek tekintették. Egy bakterémia poliklonálisnak minősült, ha egyetlen vértenyészetben ⩾2 különböző törzset azonosítottak ugyanabból a gram-negatív fajból.
Az érzékenység vizsgálata. Az antimikrobiális érzékenységet mikrobróthígítással, a töréspontos módszerrel vizsgálták. Mikrotiterlemezek és általunk készített táptalajok (IsoSensitest bouillon; Unipath) segítségével teszteltük az izolátumok érzékenységét a következő antimikrobiális szerekkel szemben: ampicillin, ampicillin-szulbaktám, piperacillin, mezlocillin, cefotiam, cefotaxim, ceftriaxon, cefaklór, ceftazidim, imipenem, meropenem, trimetoprim-szulfametoxazol, gentamicin, tobramicin, ofloxacin, ciprofloxacin, tetraciklin, amikacin és foszfomicin. Az ugyanabból a betegből származó, különböző PFGE-típusú törzsek antibiotikum-rezisztencia profilját összehasonlítottuk. Bármely 2 PFGE-típus esetében a ⩾1 antibiotikumra vonatkozó értelmezési kategória (fogékony vs. rezisztens) különbsége volt szükséges ahhoz, hogy az antibiotikum-profilok különbözőnek tekinthetők legyenek.
Statisztikai elemzés. Ha egy beteg kórlapjából hiányoztak adatok a kategóriák >40%-ára vonatkozóan, vagy ha nem tudtuk tipizálni a vértenyésztésből származó izolátumokat, a beteget kizártuk az elemzésből. A kategorikus változók közötti különbségek értékelésére a χ2-tesztet vagy a Fisher-féle egzakt tesztet, a folytonos változók közötti különbségek értékelésére pedig a Mann-Whitney U-tesztet használtuk (SPSS). Az α értéket 0,05-ben határoztuk meg, és 2-farkú teszteket végeztünk.
Eredmények
A vizsgálati időszak alatt 169 betegnél fordult elő gram-negatív bakterémia epizód. Tizenhat beteget kizártunk a további elemzésből, 9 beteget azért, mert a kategóriák >40%-ánál hiányoztak az adatok, 7 beteget pedig azért, mert nem tudtuk tipizálni a vértenyésztési izolátumokat. A hiányzó adatokkal rendelkező betegeket röviddel azután szállították át más kórházakba, hogy vérmintát vettek a tenyésztéshez; ezért a legtöbb adat hiányzott az orvosi nyilvántartásból. A kizárt betegek nem különböztek a bevont betegektől az életkor, a nem, a kórházi szolgálat, ahol kezelték őket, vagy a bakterémia epizódját okozó mikrobafaj tekintetében.
Az elemzésbe bevont 153 beteg közül 47 betegnél volt polimikrobiális bakterémia. A polimikrobiális bakterémia epizódjait 27 beteg esetében gram-negatív pálcikák és gram-pozitív kokkuszok (koaguláz-negatív staphylococcusok, enterococcusok vagy Staphylococcus aureus) kombinációja okozta. Néhány betegnél polimikrobiális bakterémia volt, amelyet gram-negatív pálcikák és gombák (2 beteg), gram-negatív pálcikák és különböző anaerob organizmusok (6 beteg), vagy gram-negatív és grampozitív pálcikák (3 beteg) kombinációja okozott. Kilenc betegnél 2 különböző gram-negatív faj okozta polimikrobiális bakterémia fordult elő. Ezért 162 szubkultúrás izolátum állt rendelkezésre a gram-negatív pálcikák tipizálására. Az Escherichia coli, a Klebsiella fajok és az Enterobacter fajok voltak a leggyakrabban izolált gram-negatív fajok (1. táblázat). A bakterémia tíz epizódja (6,5%) poliklonális volt – azaz az epizódokat ugyanazon faj két PFGE-típusa okozta. A poliklonális bakterémiában szenvedő betegek közül ötnek polimikrobiális bakterémiája is volt. A poliklonális bakterémia epizódjait szignifikánsan gyakrabban okozták nem fermentáló pálcikák, mint a monoklonális vagy polimikrobiális bakterémia.
A vizsgált csoport 153 betegében bakterémiát okozó organizmusok.
A vizsgálati csoport 153 betegében bakterémiát okozó organizmusok.
A poliklonális bakterémiás betegeket összehasonlítottuk a monoklonális bakterémiás betegekkel és a polimikrobiális bakterémiás betegekkel. Azt az 5 beteget, akiknek polimikrobiális és poliklonális bakterémiájuk is volt, kizártuk az elemzésből a téves besorolási torzítás elkerülése érdekében. A poliklonális bakterémiában szenvedő betegeknél az életkor, a nem és az alapbetegségek száma ugyanúgy oszlott meg, mint a monoklonális bakterémiában szenvedő betegeknél és a polimikrobiális bakterémiában szenvedő betegeknél (2. táblázat). Az alapbetegségek súlyossága és prognózisa minden betegcsoportban hasonló volt.
A kullancscsípést követő akut lázas betegségben szenvedő 130 betegnél több kullancs által terjesztett kórokozó szerológiai vizsgálatának eredményei.
A kullancscsípést követő akut lázas betegségben szenvedő 130 beteg több kullancs által terjesztett kórokozó szerológiai vizsgálatának eredményei.
Minden betegcsoport esetében a bakterémiás epizódok több mint fele kórházban szerzett, ∼10 pedig intenzív osztályon történő kezelés során. A kórházi tartózkodás átlagos időtartama a bakteraemia kialakulása előtt a poliklonális bakteraemiában szenvedő betegeknél nagyobb volt (17 nap), mint a monoklonális bakteraemiában szenvedő betegeknél (11 nap) és a polimikrobiális bakteraemiában szenvedő betegeknél (9 nap); ez a különbség azonban nem volt szignifikáns. Minden betegcsoportban hasonló volt azon betegek aránya, akiket gépi lélegeztettek, illetve akiknél centrális véna- vagy vizeletkatétert helyeztek el. A monoklonális vagy poliklonális bakterémiában szenvedő betegek körében a húgyutak voltak a leggyakoribb bakterémia forrásai. Azoknál a betegeknél, akiknél polimikrobiális bakterémia volt, az intraabdominális folyamatok (pl. divertikulitis) voltak a bakterémia leggyakoribb forrásai.
Majdnem minden betegnek tünetei voltak a bakterémia epizódja alatt, és megfeleltek a szepszis kritériumainak (3. táblázat). A szövődmények gyakorisága a bakterémia epizódja alatt minden betegcsoportban alacsony volt, és a monoklonális bakterémiában szenvedő betegek közül csak 10, a polimikrobiális bakterémiában szenvedő betegek közül pedig 12 beteg halt meg az első pozitív vértenyésztést követő 7 napon belül. A poliklonális bakteraemiában szenvedő betegek közül egy sem halt bele a bakteraemiába.
A monoklonális, poliklonális és polibakteriális bakteraemiás epizódok terápiája és kimenetele.
A monoklonális, poliklonális és polibakteriális bakterémia epizódok terápiája és kimenetele.
A poliklonális bakteraemiában szenvedő betegek tovább maradtak a kórházban az epizód után, mint a monoklonális vagy polibakteriális bakteraemiában szenvedő betegek (átlagosan 48 nap vs. 27 nap, illetve 48 nap vs. 30 nap); ez az összefüggés azonban nem érte el a statisztikai szignifikanciát. A poliklonális bakterémiában szenvedő betegek több antibiotikumot kaptak és hosszabb ideig kezelték őket, mint a monoklonális bakterémiában szenvedő betegeket. A poliklonális bakterémiában szenvedő betegeknél az antibiotikumterápia összes napjainak száma szignifikánsan magasabb volt, mint a monoklonális bakterémiában szenvedő betegeknél (P = .02). Az antibiotikum-kezelés nem különbözött szignifikánsan a poliklonális bakterémiában és a polimikrobiális bakterémiában szenvedő betegek között.
A 10 eltérő PFGE-mintázatú izolátumpárból négynek az antimikrobiális érzékenységi mintázata is eltérő volt. A minták 1-5 antibiotikummal szembeni érzékenységben különböztek. Mindegyik esetben a mikrobiológiai laboratórium a rezisztensebb törzs érzékenységét jelentette. Így minden beteg megfelelő terápiában részesült.
Diszkusszió
Frekvencia. Tudomásunk szerint a poliklonális gram-negatív bakterémia gyakoriságát korábban nem vizsgálták. Több vizsgáló azonban értékelte a polimikrobiális bakterémia epizódjait . Ezért a polimikróbás bakteraemiás epizódok aránya 6 % és 21 % között változik. E vizsgálatok eredményei azonban nehezen összehasonlíthatók, mivel a vizsgálók a polimikrobiális bakterémia különböző definícióit használták . Általánosságban a legtöbb tanulmány a polimikrobiális bakterémia epizódjait úgy határozta meg, mint amelyekből >1 fajt izoláltak ugyanabból a vérmintából. E definíciót alkalmazva a mi betegpopulációnkban a vértenyészetből ⩾1 gram-negatív fajt izoláló betegek valamivel nagyobb hányada (31% ) volt polimikrobiális bakteraemia.
A 47 beteg közül 9 (19%) esetében a polimikrobiális bakteraemiát 2 különböző gram-negatív pálca okozta. Más kutatók a polimikrobiális bakterémia esetén a betegek 9-28%-ában hasonló arányban találtak ⩾2 gram-negatív pálcikák okozta bakterémiát . Vizsgálati populációnkban a gram-negatív polimikrobiális bakterémia epizódjai ugyanolyan gyakoriak voltak, mint a 2 fajú gram-negatív pálcika okozta bakterémia epizódjai (6,5% vs. 5,8%).
Rizikófaktorok. Csak néhány esetben számoltak be poliklonális bakteraemiáról . Így nem állt rendelkezésre információ a poliklonális bakterémia kockázati tényezőiről. Vizsgálati populációnkban a bakteraemiát okozó organizmus volt az egyetlen jelentős kockázati tényező, amely a poliklonális bakteraemiához társult.
Eredmény. Az általunk vizsgált, poliklonális bakteraemiában szenvedő betegek egyike sem halt bele a bakteraemiás epizódba. Ez nem különbözött szignifikánsan a monoklonális bakteraemiában szenvedő betegek és a polimikrobiális bakteraemiában szenvedő betegek alacsony halálozási arányától. Más vizsgálatok azt találták, hogy a polimikrobiális bakterémiás epizódban szenvedő betegeknél magasabb volt a halálozási arány, mint a monomikrobiális bakterémiás epizódban szenvedő betegeknél . A dokumentált poliklonális bakterémiában szenvedő betegek száma még mindig túl alacsony lehet ahhoz, hogy következtetéseket lehessen levonni a poliklonális bakterémiához kapcsolódó halálozási arányra vonatkozóan.
A poliklonális bakterémiában szenvedő betegek hosszabb ideig maradtak kórházban a bakterémiás epizód után, és kiterjedtebb antibiotikum-terápiában részesültek, mint a monoklonális bakterémiában szenvedő betegek. Kis betegcsoportunk azonban nem tette lehetővé annak elemzését, hogy a hosszabb kórházi tartózkodás és a kiterjedtebb terápia a poliklonális bakterémia vagy a betegek alapbetegségének következménye volt-e.
Mikrobiológia. Feltűnő volt, hogy a nem fermentáló pálcikák okozta bakterémia epizódok közel egynegyede poliklonális volt. Nem vizsgáltuk a kórokozók virulenciafaktorait, de lehetségesnek tűnik, hogy egyes organizmusok (pl. a nem erjedő pálcikák) különleges tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek elősegítik a poliklonális bakterémia kialakulását.
A poliklonális bakterémia epizódjainak közel felét olyan baktériumtörzsek okozták, amelyek különböző antimikrobiális érzékenységi profillal rendelkeztek. A poliklonális fertőzésekről szóló más jelentésekben a betegek feléből származó páros izolátumok szintén eltérő antimikrobiális érzékenységi mintázatot mutattak . Ezért az azonos vértenyészetből származó, különböző morfológiai típusú izolátumok azonosításának és vizsgálatának laboratóriumi gyakorlata egyértelműen indokolt. Ha a mikrobiológusok csak 1 fogékony törzset tesztelnek, amelyet egy poliklonális bakterémia epizódjában szenvedő betegből izoláltak, az ezt követő terápia szelektálhatja a rezisztens törzset. Ez tévesen úgy értelmezhető, hogy az antibiotikum-terápia során rezisztencia alakul ki, noha a rezisztencia de novo megszerzése ritka esemény, a relapszusok <10%-ában fordul elő .
Összefoglalva, a poliklonális bakterémia kimenetelét tekintve jobban hasonlíthat a polimikrobiális bakterémia, mint a monoklonális bakterémia. Ezért a bakteraemia kimenetelét vizsgáló további vizsgálatokban a poliklonális bakteraemiás betegeket esetleg külön kell elemezni.
Köszönet
Köszönjük Dagmar Löfflernek a genotipizálásban nyújtott kiváló technikai segítségét.
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
.
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Ábrák és táblázatok
Elhangzott részben: 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, 1999 (absztrakt 1652).
.