Massachusetts egy átfogó tervet indít az egészségügyi költségek visszaszorítására. Egy új törvény részben azt célozza, hogy a betegek az orvosi ellátás megvásárlásával segítsenek az árak leszorításában.
Amikor tehát a nyáron sorozatos migrénem volt, úgy döntöttem, hogy ez egy lehetőség arra, hogy elkötelezett, okos beteg legyek.
Az első döntés: egyáltalán elvégezzem-e az orvos által javasolt MRI-t. Ez egy nagyon drága vizsgálat, és azt hittem, talán a fejfájás csak úgy eltűnik.
De követtem az orvosom tanácsát, felhívtam a Newton-Wellesley kórházat, és megkérdeztem a vizsgálat árát. Az orvosom nem tudta, átirányítottak a radiológiára, engem pedig a számlázáshoz. A számlázás azt mondta, hogy majd visszahívnak. Nem hívtak vissza. Még egy megközelítő becslést sem kaptam.
Most, van biztosításom önrész nélkül, így bárhová is mentem, csak 25 dollár önrészembe került volna. (Elnézést kérek mindenkitől, akinek magas önrészesedésű vagy többszintű tervei vannak.)
Amikor nem tudtam elérni a Newton-Wellesley-t, megpróbáltam a Mass General-t, amelyről általában azt halljuk, hogy az ország legdrágább és legjobb kórháza, ahová érdemes menni. Náluk 5315 dollár volt. Ez egy nem biztosított betegnek. Egy MRI-ért.
De nem tudták megmondani, hogy mi lesz a tarifám, mint biztosított beteg. Azt mondták, hogy nincs ilyen információjuk. Így egy másik kórházban újabb falba ütköztem.
Aztán megpróbálkoztam egy független laborral, a Shields nevűvel. Ez egy lánc, amely MRI-re és egyéb radiológiai vizsgálatokra specializálódott. A Shields azt mondta, hogy 2000 és 3600 dollár közötti összeget számolt volna fel ezért a vizsgálatért (a magasabb költség a kontrasztot megjelenítő injektálható festékkel ellátott MRI-re vonatkozik). De az én HMO Blue Cross tervemnek nem ezt számláznák az MRI-ért: 600 dollár a kontrasztfesték nélküli MRI-ért, és 1200 dollár a festékkel ellátott MRI-ért, ez az egészségügyi tervemmel kialkudott díjszabás.
A vizsgálatot végül a Newton-Wellesleyben végeztem el. Úgy gondoltam, hogy az ár valahol a Mass General és a Shields között lesz, és úgy gondoltam, hogy van némi értelme követni az orvosom ajánlását. Amikor megkaptam a Newton-Wellesley-től a számlát, megdöbbentem. 7 468 dollárról szólt. Kiderült, hogy ez az az ár, amit a Newton-Wellesley felszámol valakinek, aki nem biztosított. Ha beleszámítjuk a teszt leolvasásának díját is, a végösszeg majdnem 8000 dollár, ami még a Mass Generalénál is magasabb. Azt gondoltam, hogy mivel a Newton-Wellsley tudja, hogy Blue Cross-tag vagyok, elküldik nekem a Blue Cross-árat – azt, amit a Blue Cross fizetne a vizsgálatért. Nem tették.
A Newton-Wellesley azt sem közölte velem, hogy két MRI-vizsgálatot végeztek rajtam, miközben ott feküdtem a barlangban, fejhallgatót viselve, amely állítólag enyhíti a vizsgálat földrengésszerű dübörgését. Ezt hónapokkal később tudtam meg, amikor megkaptam a biztosító társaságomtól az “Explanation of Benefits”-t (EOB). Még mindig nem tudom, hogy a kórház miért végzett két vizsgálatot. Az orvosom azt mondta, hogy csak egyet rendelt. Így a 7.468 dollár nem hangzik olyan rosszul, ha ez a két vizsgálat ára. Ez az egész hihetetlenül zavaros, és olyan messze van attól az átlátható folyamattól, amelynek segítenie kellene nekünk “vásárolni” az ellátásért, amennyire csak lehet.
Tippek ártudatos fogyasztóknak
Ha meg akar próbálni vásárolni, itt van néhány dolog, amit tudnia kell, ha még nem tudja:
1) A biztosítótársaságok a különböző kórházakkal eltérő díjakról tárgyalnak. Nekem nehéz volt rávenni az orvosokat vagy a kórházakat, hogy adják meg a kialkudott árat, de a Blue Cross megmondja, ha hajlandó vagyok várni a várakozásra, és megvan a pontos kód a pontos eljáráshoz, amire szükségem van. Ami elvezet engem …
2) Szerezd meg a szükséges vizsgálat vagy eljárás kódját. Bizonyos esetekben több számlázási kód is létezik. Például az én MRI kódjaim a következők voltak: 70551 festék nélkül, 70552 festékkel. Annyi különböző beszélgetésben használtam ezeket a számokat, hogy nem hiszem, hogy valaha is elfelejtem őket. És végül, mivel volt egy másik vizsgálatom is, amiről nem tudtam, egy MRA, nem használtam az összes helyes kódot. Ez a folyamat tényleg az őrületbe tudott kergetni.
3) Néha a biztosító társaságod elküldi neked az EOB-t, amely felsorolja az árat, amit ténylegesen fizetnek a kórháznak, de sok szerencsét ahhoz, hogy megpróbáld megfejteni ezt a sok papírmunkát.
4) Az orvosi díj gyakran külön számla, vagy inkább két számla: amit a doki számláz, és amit a biztosító fizet. Rengeteg kérdést kell feltenni
Miért van az a hatalmas különbség aközött, amit egy kórház számláz egy MRI-ért, és amit egy önálló klinika, mint a Shields számláz? Newton-Wellesley szerint sokba kerül egy kórház napi 24 órás nyitva tartása. A kórházak sok pénzt veszítenek bizonyos szolgáltatásokon, és más szolgáltatásokon pótolják azt. Az MRI vagy más vizsgálatok gyakran pótolják az olyan szolgáltatásokon, mint például a mentális egészségügy, elvesztett pénzt.
A kórházak pedig azt mondják, hogy pénzt veszítenek a Medicare – ez főként az időseknek szóló – vagy a Medicaid – ez a főként a szegényeknek szóló állami biztosítás – betegellátáson. Tehát a magánbiztosítást fizetők, mint én, végül többet fizetnek ezekért a vizsgálatokért, hogy a kórházaknak a végén minden egyensúlyban legyen.
Míg a Shields labor nem rendelkezik a kórházak általános költségeivel, Tom Shields, a cég elnöke szerint az, hogy többet kérnek egy MRI-ért, hogy kompenzálják a más szolgáltatásokon elszenvedett veszteséget, csak annak a jele, hogy az egészségügy pénzügyei valóban tönkrementek. “A képalkotó diagnosztikát nagyon magas arányban térítik meg, hogy igazolják az egészségügyi ellátás más területeinek alulfizetését. Ez olyan, mintha az 500 dolláros Ace-kötszert igazolnánk. Nincs meg a logika.”
Nem tudtam soha kideríteni, hogy az MRI-ért felszámított díj mekkora része alapul a “valós” költségeken – például a gép költségein vagy a technikus vagy az orvos bérén.
Ezek a valós költségek változóak, de sok esetben nem sok. Tudjuk, hogy az erős márkanévvel rendelkező kórházak ezt a márkanevet használják arra, hogy növeljék a díjaikat. Rick Siegrist, aki egészségügyi menedzsmentet tanít a Harvard School of Public Health-en, azt mondja, hogy a kórházak, hasonlóan a számítógépóriáshoz, az Apple-hez, úgy szabhatják meg a díjaikat, ahogyan azt jónak látják: “Sokszor az emberek azt gondolják, hogy csak megnézik, mennyi a költségük, és egy kis felárat tesznek rá, és ennyi lesz a díj. Ez nem így működik, ahogyan a magániparban sem így történik.”
Az egészségügyi ágazat azt mondja nekünk, hogy nézzünk körül, legyünk okos fogyasztók, válasszunk bölcsen, és mégis nagyon nehéz ezt megtenni, mert nem értjük, hogyan határozzák meg a kórházak az árakat, és órákba telhet, mire megtaláljuk az árat. Az egész árképzési rendszer nagyon önkényesnek tűnik. Így aztán hiányos vagy téves információk alapján próbálunk választani.
Az állam legnagyobb orvoscsoportját, az Atriust vezető Dr. Gene Lindsey szerint van némi remény. Azt mondta, hogy bár ez még messze van, “az Atrius Health nagyon, nagyon célzottan fogja elkezdeni azt a munkát, ami ahhoz szükséges, hogy megpróbáljuk megvalósítani azt, amit a törvényjavaslat a költségek átláthatósága tekintetében kér”.
Az Atrius és néhány más orvoscsoport már elkezdett bizonyos árinformációkat elhelyezni a nyilvántartásban, amelyeket az orvosok láthatnak, amikor a beteggel beszélnek. Nehéz feladat lesz azt mondani, hogy “Ön vakbélműtétre megy, és itt van, hogy mennyibe fog kerülni”, mert annyi változó van, amikor az ember bemegy egy kórházba egy beavatkozásra. Az Atrius azonban olyan szoftvert keres, amely az összes információt, például az egészségbiztosítási adataimat, összegyűjti, hogy azt mondhassa: “Oké, ön egy HMO-páciens, itt van, mennyit fog fizetni”, vagy “Magas az önrészesedése, itt van, mennyit fog fizetni”.
Két hónappal a vizsgálatok elvégzése után kaptam egy magyarázatot a biztosítómtól az ellátásokról. A Blue Cross mindkettőért 1650 dollárt fizetett. Valójában a Blue Cross 1360 dollárt fizetett a vizsgálatokért és 290 dollár orvosi díjat. Soha nem láttam számlát az orvosi díjakról, fel kellett hívnom, hogy megtudjam ezt a számot. Ismét az átláthatóság figyelemre méltó hiánya.
Az általánosabb tanács tehát a következő: Ha tényleg figyelnie kell az árra, mert magas önrészesedésű vagy többszintű fedezeti tervezete van, akkor lélegezzen mélyeket. Készüljön fel egy hosszú útra, amelyhez némi türelemre lesz szükség.
Ó, és nekem nincs agydaganatom vagy bármi komolyabb bajom. Az orvosom küldött nekem egy igazolást. Az MRI-m és az MRA-m “fehérállományt mutatott ki migrénre való hajlammal”. A fehérállomány egyébként csak agyszövet, nem kis fehér szemétdarabkák lebegnek az agyamban. Jól vagyok, csak többet kell aludnom.
Ez a történet a WBUR, az NPR és a Kaiser Health News tudósítói együttműködésének része.