Free Press

A koagulopátia kifejezés jelölheti a hiperkoagulabilitás vagy a vérzéses diathesis problémáit. Ez a fejezet az utóbbira összpontosít. Lásd a Disseminált intravaszkuláris koaguláció, a Heparin-indukált trombocitopénia, az antifoszfolipid antitest szindróma és a vénás hiperkoagulabilitás fejezeteket a hiperkoagulábilis állapotokkal kapcsolatos további információkért.

A koagulációs kaszkád a koagulációs faktorok, kofaktorok és enzimkomplexek összetett kölcsönhatása, amelyek együttesen vezetnek másodlagos hemostasishoz a fibrinrög képződésével, hogy megszilárdítsák az elsődleges hemostasis során kialakult kezdeti trombocita dugót. Sikeres másodlagos hemosztázis nélkül a vérrög lebomlik és vérzés lép fel.

A véralvadási faktorzavarban szenvedő betegeknél nehézséget okozhat a vérzés kontrollálása, különösen olyan kihívások után, mint a műtét vagy a szülés. Másik lehetőség, hogy a betegek tünetmentesek, de a laboratóriumokban észlelt eltérések, mint például a meghosszabbodott protrombinidő (PT) vagy a parciális tromboplasztinidő (PTT).

A diagnosztikai megközelítés és a kezelés a klinikai kontextustól függően változik. A véletlen laboratóriumi vizsgálatokon kóros véralvadási teszteket mutató betegnél az orvosnak először meg kell kérdeznie, hogy a leletnek van-e klinikai jelentősége. Ezzel szemben az akut vérzéses betegeknek azonnali intravaszkuláris újraélesztésre van szükségük, miközben gyors diagnózisra törekszenek.

A véralvadási rendellenességek lehetnek veleszületettek vagy szerzettek. A vérző betegnél a véralvadási faktorok rendellenességein kívül figyelembe kell venni a vérlemezkék és az érendothel rendellenességeit is.

A több véralvadási faktor alacsony szintje, az egyes véralvadási faktorok hiánya, a véralvadási faktorokat kimerítő fogyasztási folyamatok és a véralvadási faktorok gátlói mind elégtelen fibrinrögképződéshez és ezáltal vérzéshez vezethetnek.

A koagulopátiákat célszerű tágan csoportosítani olyan folyamatok szerint, amelyek a PT-t, a PTT-t vagy mindkettőt meghosszabbítják.

Emlékezzünk arra, hogy a PT-t a véralvadási kaszkád extrinsic útvonalának értékelésére használják, és azt a VII-es faktor szintje befolyásolja. A PTT az intrinzik útvonalat értékeli, és a VIII, IX, XI és XII faktorok befolyásolják. A II. (protrombin), V. és X. faktorok mind az extrinsic, mind az intrinsic útvonalban közösek, és az ezeket a faktorokat érintő folyamatok általában mind a PT, mind a PTT zavarához vezetnek.

A máj az alvadási faktorok szintézisének fő helye, a VIII. faktor kivételével, amelyet az endothelsejtek és a reticuloendothelialis rendszer sejtjei is termelnek. A II. (protrombin), VII., IX. és X. faktorok K-vitamin-függőek.

A másodlagos hemosztázis hibáihoz (alvadási faktor-rendellenességek) kapcsolódó vérzéseket a vérzés időzítése és típusa alapján lehet megkülönböztetni az elsődleges hemosztázis hibáitól (vérlemezke-rendellenességek). Például a vérlemezkékkel kapcsolatos problémák gyakran érintik a nyálkahártya területeit, míg a véralvadási faktorokkal kapcsolatos problémák általában mély szöveti és szinoviális diathéziseket érintenek.

A vérzésről alkotott betegképek és leírások változatossága miatt egy standardizált vérzésfelmérő eszköz használata segíthet a vérzési zavarokkal küzdő betegek értékelésében.

A véralvadási zavar gyanújával jelentkező betegnél érdeklődjön a korábbi vérzési kihívásokról, mint például műtét, szülés, fogászati beavatkozás vagy trauma. A korábbi vérzések súlyosságának meghatározásához kérdezzen kifejezetten az olyan epizódokról, amelyek kórházi kezelést, transzfúziót vagy újbóli műtétet igényeltek.

A kora gyermekkor óta fennálló vérzések örökletes vérzési rendellenességre utalnak. Bár a vérzési problémák pozitív családi kórtörténete szintén öröklött véralvadási zavarra utal, a családi vérzés hiánya nem zárja ki az örökletes vérzési zavar lehetőségét.

A véralvadási zavarra gyanús betegeknél központi jelentőségű, hogy minden gyógyszerre rákérdezzünk, beleértve a felírt, a vény nélkül kapható és a gyógynövényeket is. Ide tartozik az aszpirin, a NSAID-ok, a klopidogrél, a ticagrelor, a prasugrel, a ticlopidin és más, vérlemezke-ellenes hatást kifejtő gyógyszerek. A warfarin és a heparin készítmények a másodlagos hemosztázis iatrogén hibáit okozzák.

A K-vitamin szükséges a véralvadási faktorok metabolizmusához. Ezért e vitamin étrendi vagy malabszorpciós folyamatokból eredő hiánya hozzájárulhat a koagulopátiához. Példák: cisztás fibrózis, primer epeúti cholangitis, primer szklerotizáló cholangitis, epeúti atrézia, cöliákia, gyulladásos bélbetegség és rövidbél szindróma. A K-vitamin-függő véralvadási faktorok a májban szintetizálódnak. Ezért előrehaladott májbetegség is okozhat vérzést.

A warfararin gátolja a K-vitamin májba történő felvételét, gátolja a II (prothrombin), VII, IX és X faktorok transzkripció utáni módosításáért felelős K-vitamin-függő karboxilázt. Míg a II (prothrombin) és az X faktor a PT-t és a PTT-t is befolyásolja, a VII faktor csak a PT-t és a legrövidebb felezési idejű. A PT meghosszabbodását általában nemzetközi normalizált arányként (INR) jelentik, és ez a warfarin terápiás hatásának legpontosabb mérőszáma.

A heparin potencírozza a trombin III elleni hatást, ami a trombin és a Xa faktor fokozott inaktiválásához vezet. A PTT rendkívül érzékeny a frakcionálatlan heparinra, és a terápiás heparinszintek monitorozására szolgál.

A koagulopátiák gyanúja általában a vérzés klinikai jellemzői alapján merül fel, a fent leírtak szerint, ami aztán a PT és a PTT mérésére késztet.

Meghosszabbodott PT vagy PTT esetén a beteg plazmáját normál plazmával kombinálják, és a vizsgálatot megismétlik (ezt nevezik keverési vizsgálatnak), hogy különbséget tegyenek a faktor inhibitorok jelenléte (a PT vagy PTT nem helyes) vagy a faktorhiány (a PT vagy PTT helyes) között. Ha a keverési vizsgálat korrigálja a meghosszabbodott PT-t vagy PTT-t, akkor az egyes faktorok aktivitási szintjét meg lehet mérni a hiány azonosítására.

A véralvadási zavar gyanúja esetén az értékelés első lépése a PT és PTT mérése.

A meghosszabbodott PT vagy PTT okának vizsgálatakor (különösen vérzésre utaló jelek nélküli betegnél) figyelembe kell venni a műtermékeket. Túl kevés vér a mintában vagy heparinkontamináció vezethet meghosszabbodott PT-hez vagy PTT-hez. A hemolizált, ikterikus, lipémiás vagy policitémiás betegektől vett vérmintáknak mesterségesen meghosszabbított PTT-je lehet.

Ha az artefaktumot kizártuk, vizsgáljuk meg az antikoagulánsok, például Coumadin, heparin vagy direkt trombininhibitorok használatát. A keverési vizsgálatok különbséget tesznek a faktorhiányok (amelyek a keverési vizsgálatokkal korrigálhatók) és a gátlók (amelyek a keverési vizsgálatokkal nem korrigálhatók) között.

Ha faktorhiány gyanúja merül fel, az etiológiát általában korlátozott számú faktor ellenőrzésével lehet meghatározni, a következő tényeket szem előtt tartva:

• A II. (protrombin), VII., IX. és X. faktorok K-vitamin-függők.

• A VII. faktor az egyetlen olyan faktor, amely a PT-t anélkül befolyásolja, hogy a PTT-t befolyásolná.

• A máj a véralvadási faktorok szintézisének fő helyszíne, a VIII. faktor kivételével, amelyet az endothelsejtek és a reticuloendothelialis rendszer sejtjei is termelnek.

Egy olyan betegnél például, akinél a PT meghosszabbodott, de keverési vizsgálattal korrigálható, és akinél májbetegségre utaló jelek, de K-vitamin-hiány kockázati tényezői is vannak, az V. és VII. faktor ellenőrzése különbséget tesz a két lehetséges etiológia között. Mind az V., mind a VII. faktor hiánya vezethet meghosszabbodott PT-hez, de az V. faktor nem K-vitamin-függő, ezért K-vitamin-hiány esetén normálisnak kell lennie. Alternatív megoldásként a K-vitamin pótlásának kipróbálása különbséget tehet e két entitás között.

Hasonlóképpen, a meghosszabbodott PT és PTT értékkel rendelkező betegnél a VIII-as faktor segíthet a disszeminált intravaszkuláris véralvadás (DIC) és a súlyos májbetegség közötti különbségtételben. DIC-ben az összes faktor elfogy, így a VIII-as faktor alacsony lesz. Azonban még súlyos májbetegség esetén is normálisnak kell lennie a VIII-as faktor szintjének, mivel a VIII-as faktor az endothelben is termelődik.

Bár az irányelvek a műtét előtti rutinszerű véralvadási vizsgálatot ellenzik, az invazív beavatkozásokra tervezett betegeket gyakran “szűrik” vérzésveszély szempontjából vérlemezkeszám- és PT/PTT-vizsgálattal. Ez a laboratóriumi “szűrés” azonban soha nem helyettesítheti a beteg vérzéses anamnézisének felvételét. Az alapos vérzési anamnézis felvétele minden betegnél ajánlott, még a normális “szűrővizsgálatokkal” rendelkezőknél is, mivel vannak olyan vérzési rendellenességek, amelyeknél a PT és PTT normális, de trauma után életveszélyes késleltetett vérzés lép fel (XIII. faktorhiány). Bizonyított, hogy a vérzéses anamnézis hasonlóan rossz a perioperatív vérzés előrejelzésében. A hematokrit és a vérlemezkeszintek műtét előtti mérését a Mellkassebészek Társasága és a Kardiovaszkuláris Aneszteziológusok Társasága ajánlja.

Amint fentebb tárgyaltuk, a beteg megközelítése a klinikai kontextustól függ. Az akut vérzésben szenvedő, véralvadási zavar gyanújával szenvedő betegeknek nagyméretű intravénás (IV) hozzáférésre, agresszív újraélesztésre és vérátömlesztésre van szükségük, miközben megtervezik a vérzéscsillapítás megközelítését, amely magában foglalhat sebészeti, intervenciós radiológiai vagy endoszkópiás beavatkozást.

Ha az alapvető véralvadási vizsgálatok eredményei alátámasztják a koagulopátia jelenlétét (vagy masszív transzfúzió esetén), a következő termékek jöhetnek szóba:

• Fagyasztott friss plazma (FFP): Kezdje 10-15 ml/kg adaggal, ami egy átlagos felnőtt esetében jellemzően 3-5 egységet jelent. Emlékezzünk arra, hogy minden egység 250 ml, így a térfogattúlterhelés problémává válhat, ha több egységre van szükség. Az FFP tartalmazza a plazmában jelen lévő összes faktort, és nem szabad használni, ha ismert a specifikus faktorhiány (pl. ismert VIII-as faktorhiány esetén koncentrált VIII-as faktort kell használni), kivéve, ha sürgősen szükséges. A szövődmények közé tartozik a fertőzés, a hemolitikus transzfúziós reakció, a transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás (TRALI) és a térfogattúlterhelés.

• Cryoprecipitátum: A krioprecipitátum gazdag fibrinogénben, VIII-as faktorban és von Willebrand-faktorban. Egy egység krioprecipitátum annyi fibrinogént tartalmaz, amennyi egy egész egység vérben van (kb. 200-400 mg), és jellemzően 7-10 mg/dl-rel emeli a plazma fibrinogénszintjét (a normál vérzéscsillapításhoz szükséges célfibrinogénszint 75-100 mg/dl). Egy egység krioprecipitátum kb. 15 ml.

• K-vitamin: Használja táplálkozási K-vitamin-hiány gyanúja esetén vagy visszafordítandó warfarin-használat esetén. Stabil, akut vérzés nélküli betegeknél 10-es INR-szint alatt nem javasolt a szájon át történő adagolás. K-vitamin-antagonistákat szedő betegeknél >10-es INR-értékkel az orális K-vitamin alkalmazása előnyös a túlérzékenységi és anafilaktoid reakciók lehetséges kockázatai miatt. Bármilyen INR-emelkedéssel járó akut súlyos vérzés esetén a 2012-es ACCP-irányelvek négyfaktoros prothrombinkomplex-koncentrátum (PCC) és intravénásan 5-10 mg K-vitamin adását javasolják (Guyatt, 2012). Az Egyesült Államokban az egyetlen elérhető négyfaktoros PCC a Kcentra. Ezért jellemzően FFP-t adnak. Tíz milligramm intravénásan 4-6 óra alatt javítja az INR-t.

A trombocitopéniával járó meghosszabbodott PT és PTT jelenléte fel kell, hogy keltse a DIC gyanúját, amelyet gyorsan fel kell ismerni, és a kiváltó okot (pl. szepszis, malignitás) azonosítani és kezelni kell. Gyakran szükséges a vérlemezkékkel, krioprecipitáttal (a fibrinogén esetében) és friss fagyasztott plazmával (a véralvadási faktorok esetében) történő támogató kezelés.

A több egységnyi FFP-vel járó térfogat miatt a térfogattúlterhelés az FFP-vel történő kezelés ismert mellékhatása. Ez megfelelő vesefunkcióval rendelkező betegeknél egyidejű diuretikum adagolásával kezelhető.

Noha egyetlen prospektív, randomizált vizsgálat sem foglalkozott véglegesen az FFP-transzfúzió hatékonyságával a PT enyhe vagy közepes mértékű meghosszabbodása esetén, az FFP-transzfúzió retrospektív vizsgálatai ebben a helyzetben nem mutattak ki előnyt az INR normalizálása vagy a becsült vérveszteség csökkenése szempontjából. Például az egyik retrospektív vizsgálatban az 1,1 és 1,85 közötti INR-rel rendelkező betegek körében az FFP-transzfúzió csak a betegek 0,8%-ánál normalizálta az INR-t.

Az FFP-transzfúzió nem egyértelmű előnyeit és ismert mellékhatásait (TRALI, térfogattúlterhelés) figyelembe véve a plazmaterápiát alaposan meg kell vizsgálni a minimálisan emelkedett INR-rel rendelkező betegeknél.