By Alicia Minns, MD
Bevezetés
A Krokodil (más néven Krokodil, Krok, vagy Croc) használatáról szóló jelentések megfigyelt száma drámaian megnőtt az elmúlt néhány évben. A Krokodil használatáról először 2002-ben számoltak be Szibériában, és többnyire európai országokban írták le. Ez a halálos keverék azonban eljutott az Egyesült Államokba is, ahol néhány esetről számoltak be. Úgy ismerik, mint a “drog, amely megeszi a drogosokat” és “Oroszország halálos dizájnerdrogja”. Úgy jellemzik, mint a “húsevő” vagy “húsrothasztó” drogot. A Krokodil fő hatóanyaga a desomorfin, a morfium szintetikus származéka. Otthon is előállítható kodeinből, számos más könnyen hozzáférhető adalékanyaggal együtt, és lényegesen olcsóbb, mint a heroin. Rendszeres használata az érrendszer, az izmok és a csontok súlyos károsodásához és többszervi elégtelenséghez vezet, az első használat után átlagosan 2 év túlélési idővel. Ennek az újszerű húsevő drognak a használata gyorsan terjedt Európában, mivel alacsony ára és nagyobb függőségi potenciálja miatt. A kábítószert orosz mágiának is nevezik, utalva a rövid ideig tartó opioidmérgezésre való potenciáljára, vagy, ami elterjedtebb, utcai neve, Krokodil. A Krokodil egyrészt a klorokodidra, egy kodeinszármazékra, másrészt az injekció beadásának helyén kialakuló gangrénás gyulladásból eredő, a krokodil pikkelyeire emlékeztető túlzott durva hámlásra utal. A desomorfin használata nemzetközileg tilos. Az Egyesült Államok törvénykönyve szerint az ellenőrzött anyagokról szóló törvény szerint az I. listán szereplő kábítószer.
Az eset bemutatása
Egy 25 éves nő jelentkezett a sürgősségi osztályon egy hete tartó fájdalommal, duzzanattal és fekélyesedéssel a jobb combján. Naponta használt heroint, azonban egy nemrégiben történt munkahelyvesztés miatt kénytelen volt olcsóbb házi készítésű heroinpótló szerekhez jutni. Arról számolt be, hogy az elmúlt hónapokban egy “Krokodil” nevű házi készítésű kábítószert injekciózott. Kezdetben hólyagosodás alakult ki a területen, amely fájdalmas, nekrotikus fekélyekké fejlődött. A vizsgálat során a hőmérséklete 101°F, a pulzusszáma 125 ütés/perc, a vérnyomása 115/60 mmHg volt. Jobb elülső combja duzzadt volt, erythemával és több nagy nekrotikus fekélyes sebbel. Felvették a kórházba, ahol intravénás antibiotikummal és sebkezeléssel kezelték, azonban orvosi tanács ellenére elhagyta a kórházat, és elvesztette az utókezelését.
Kérdések
- Hogyan készül a Krokodil?
- Miért okoz a Krokodil nagyobb függőséget, mint a morfium?
Epidemiológia
A dezomorfin először 2002-2003 körül jelent meg az orosz drogszcénában Krokodil néven. Abban az időben csökkent az afgán heroin importja a helyi drogpiacokra, és visszatértek a házi készítésű drogok előállításához. Ezután a függő egyének számának drámai növekedése volt megfigyelhető, ami feltehetően annak köszönhető, hogy a Krokodil könnyen hozzáférhetővé vált az egyszerű, otthon, kis költséggel elvégezhető előállítási folyamatból. A Krokodil-fogyasztók többsége azt állítja, hogy korábbi heroinhasználók, akik átálltak. 2011 elején 65 millió adag desomorfint foglaltak le Oroszországban. Jelenleg körülbelül 100 000 desomorfinfüggő személy él Oroszországban, ami valószínűleg alulbecsült adat a tényleges számhoz képest. Az oroszországi járványos problémája miatt 2012 júniusától a dezomorfin otthoni előállításának kémiai alapját képező kodein tartalmú tabletták csak gyógyszertárakban váltak elérhetővé. 2011 végén Németországból Krokodil használatáról számoltak be, amely a Krokodil használatára jellemző pusztító bőrgyógyászati elváltozásokkal járt. A Krokodil nagy függőségi potenciálja és toxicitása miatt az első használatot követő átlagos túlélési idő a jelentések szerint 2 év. Jelenleg úgy tűnik, hogy Oroszország és Ukrajna a Krokodil által leginkább érintett országok, de Grúzia, Németország, Kazahsztán, a Cseh Köztársaság, Franciaország, Belgium, Svédország, Norvégia és az USA is beszámolt Krokodil használatáról és az ezzel kapcsolatos sérülésekről. A Krokodil áldozatai általában 18 és 25 év közötti fiatalok, akik gazdasági okokból fordulnak ehhez a szerhez.
Patofiziológia és farmakokinetika
A dezomorfin egy opioid analgetikum, amelyet először 1932-ben szintetizáltak az Egyesült Államokban. Eredetileg azzal a szándékkal szintetizálták, hogy a morfin jobb mellékhatásprofillal rendelkező alternatíváját hozzák létre. A dezomorfin azonban a morfinhoz képest fokozott függőségi potenciált mutatott. Svájcban 1940-ben a Hoffman-LaRoche vezette be Permonid® kereskedelmi néven, műtét utáni fájdalomcsillapítóként. Megállapították, hogy a morfinnál gyorsabban kezdődik és rövidebb ideig tart a hatása, kevesebb hányingerrel és légzésdepresszióval jár. Erős ?-opioid agonista, kisebb aktivitással az ?- és ?-receptorokon. Majdnem teljesen mentes a morfin hánytató hatásától. Kémiai szerkezete a dezomorfint lipofilabbá teszi, mint a morfint, ami kedvez az agyba való behatolásnak, ami nagyobb fájdalomcsillapító hatást eredményez. A morfinhoz képest 8-10-szer nagyobb fájdalomcsillapító ereje, gyorsabb hatáskezdetű és rövidebb felezési ideje van, ami megnövekedett addiktív potenciálját magyarázza. E rövid eliminációs felezési idő miatt a dezomorfinfüggő betegek gyakrabban injekcióznak, mint a heroinfüggők. Az egyszerű és olcsó hazai előállítási folyamat során 80-400 mg kodein hígítószerrel (többnyire festékhígítóval, amely tartalmazhat ólmot, cinket vagy vasat), benzinnel, sósavval, jóddal és vörös foszforral (amelyet a gyufásdobozok ütőfelületeiről kaparnak le) felforralnak. Ebben az eljárásban a dezomorfint a kodeinből (3-metilmorfin) két köztes lépésen keresztül (?-klórkodid és dezokodein) állítják elő. A folyamat 10-45 percig tart. A végtermék egy szuszpenzió, amely dezomorfint tartalmaz pszichoaktív magként, az előállítási folyamatban részt vevő összes többi hatóanyaggal együtt. A Krokodil előállításához különböző alapanyagok használhatók, így a kémiai összetétel valószínűleg a felhasználók között változik. A Krokodil minták desomorfintartalma nyomoktól 75%-ig terjedhet. A szuszpenziót intravénásan, mindenféle szűrő használata nélkül használják, számolva a bekövetkező óriási szövetkárosodással. Néha gyenge bázist, például cigarettahamut vagy bikarbonátot adnak hozzá a reakció befejezése után, ez azonban nem elegendő a pH 3 fölé emeléséhez.
Klinikai bemutatás
A desomorfin ismételt adagolása fizikai és pszichológiai függőséget, toleranciát és elvonási szindrómát okozhat, ha az anyagot nem használják tovább, hasonlóan a heroinhoz. Egyéb hatások az ópiátokéhoz hasonlóak, mint például miózis, kipirulás, székrekedés, vizeletvisszatartás, hányinger, hányás, szedáció és légzésdepresszió. Speciálisan a Krokodil esetében a különböző toxikus melléktermékekkel való nagyfokú szennyezettség miatt a Krokodil beadása azonnali szövetkárosodást okoz az erekben, az izmokban és a csontokban. Többszervi diszfunkció léphet fel, beleértve a pajzsmirigyet (a jód miatt) és a porcot (a foszfor miatt). Krónikus használat esetén nehézfém-mérgezés is előfordulhat. Tályogképződés, tromboflebitisz, üszkösödés, nekrózis és autoamputáció gyakori jelenség. A bőr leválik az injekció beadásának helyén, gyakran felfedve az alatta lévő csontot. A Krokodil káros hatásai nem korlátozódnak a helyi sérülésekre, és magukban foglalják a tüdőgyulladást, szepszist, agyhártyagyulladást, csontvelőgyulladást és csontkinövést, neurológiai károsodást (például motoros és memóriazavar), fekélyesedést és szövetkárosodást az injekció beadásának helyétől távol eső helyeken, májkárosodást, vesekárosodást és halált. Az orvosi szakirodalomban kevés az információ, és a jelenlegi információk többnyire a tömegtájékoztatási eszközökből és a “személyes gyógyszertapasztalatok” honlapok önbeszámolóiból származnak. Ezek a szövődmények röviddel a Krokodil beadása után jelentkeznek. A jelenlegi beszámolókban gyakran szerepelnek fiatal személyek, akik súlyos szövődményekkel jelentkeznek a sürgősségi osztályokon. Ezenkívül a házi drogkészítés során megszokott gyakorlatok közismerten fokozzák a vér útján terjedő vírusok, például a HIV és a hepatitis C átvitelét. A Krokodil rövid hatástartama (kb. 1,5 óra) és a Krokodil otthoni elkészítéséhez szükséges kevesebb mint egy órás időtartam miatt a függők a napi 24 órás főzési és injekciós ciklus csapdájába esnek, hogy elkerüljék az elvonási tüneteket. Az injekciós oldatban lévő jód magas koncentrációja megzavarja az endokrin rendszert, pajzsmirigyzavarokat okozva, míg a nehézfémek magas koncentrációja központi idegrendszeri hatásokat okoz, például beszéd- és mozgásszervi károsodást, memória- és koncentrációs zavarokat. A vörös foszfor szennyezettség miatt a felhasználóknál a maxillofaciális régióban az orvosi kezelésnek ellenálló állkapocs-csontritkulás alakulhat ki.
Diagnózis
A különböző mérgező vegyi anyagokkal való nagyfokú szennyezettség miatt, amely a felhasználóknál változó, a kémiai összetétel tudományos elemzése nem áll rendelkezésre. A dezomorfin a Krokodil beadását követően néhány órán belül kimutatható a vérmintákban és 2-3 napon belül a vizeletmintákban. Rutinszerű vizsgálat akut klinikai környezetben jellemzően nem áll rendelkezésre. A diagnózis ezért a beteg által megadott kórtörténeten, valamint a klinikai megjelenésen alapul. A betegek a használatot követően nem sokkal más opioidok lenyelésének/beadásának megfelelő fizikális vizsgálatot végeznek. Bár jellemzően kiterjedt szövetkárosodást írnak le, ez olyan betegeknél is megfigyelhető, akiknél a heroinhasználat következtében bőr- és lágyrészfertőzés alakul ki. Krónikus Krokodil-fogyasztóknál érdemes lehet nehézfém-mérgezésre szűrni, tekintettel a gyártási folyamat során bekövetkező szennyeződésre.
Kezelés
Ahol a Krokodil használata problémás, ott a megfelelő egészségügyi ellátáshoz való rossz hozzáférés súlyosbíthatja a leírt szövődményeket. Az orvosi segítséget állítólag csak a szövetsérülés késői szakaszában kérik, és ez súlyos csonkítással, amputációval és halállal végződhet. Ha valaki ellátást kér, jellemzően kiterjedt sebellátás és intravénás antibiotikum adása javallott. Sok esetben az amputáció az egyetlen megoldás. A meglévő jelentések hangsúlyozták a dezomorfin nagy hatékonyságát és a gyakori újradózisolás szükségességét, ami napokig tartó tivornyákhoz vezethet. E dőzsölések során az alváshiány, a rossz higiénia és az alultápláltság további szövődmények kockázatának teszi ki a felhasználókat. A dezomorfin hatáserősségének változása a túladagolás fokozott kockázatának teszi ki a felhasználókat. A kezelésnek nemcsak a helyi szövetpusztulást kell figyelembe vennie, hanem a távoli szövetkárosodást és a több rendszerre kiterjedő szervi károsodást is. Légzésdepresszió esetén naloxon (0,4-2 mg intravénásan; 2-3 percenként ismételni a kívánt hatás eléréséig) adható.
Az eseti kérdések megvitatása
- Az egyszerű és olcsó hazai előállítási folyamat során 80-400 mg kodein hígítószerrel (többnyire festékhígítóval, amely tartalmazhat ólmot, cinket vagy vasat), benzinnel, sósavval, jóddal és vörös foszforral (amelyet a gyufásdobozok ütőfelületeiről kaparnak le) felforralnak 80-400 mg kodeint. Ebben az eljárásban a dezomorfint a kodeinből (3-metilmorfin) két köztes lépésen keresztül (?-klórkodid és dezokodein) állítják elő. A folyamat 10-45 percig tart. A végtermék egy szuszpenzió, amely dezomorfint tartalmaz pszichoaktív magként, az előállítási folyamatban részt vevő összes többi hatóanyaggal együtt.
- Kémiai szerkezete miatt a dezomorfin lipofilabb, mint a morfin, ami kedvez az agyba való behatolásnak, ami nagyobb fájdalomcsillapító hatásfokot eredményez. A morfinhoz képest 8-10-szer nagyobb fájdalomcsillapító erővel, gyorsabb hatáskezdetű és rövidebb felezési idővel rendelkezik, ami megnövekedett addiktív potenciálját magyarázza.