Mindenki, aki testmunkát végez, találkozott már egyszer vagy másszor ezzel a helyzettel: az ügyfél éles, súlyos derékfájással jelentkezik. Előfordulhat, hogy a fájdalom emeléskor vagy hosszan tartó üléskor jelentkezik, és a fájdalom általában az egyik oldalon erősebb, mint a másikon. A fájdalom kisugározhat a fenékbe és a keresztcsontba, esetleg az oldalsó combba és az alsó végtagba. A fájdalom fokozódhat hosszan tartó üléskor és a gerinc bármilyen előrehajlításakor.
A háti egér egy vagy több szilárd, mozgékony, 1,3 cm-es csomó, amely nyomásra hát- és isiászfájdalmat vált ki. A fényképek W. David Bond jóvoltából készültek.
A gyógyszerek nem feltétlenül segítenek, és az ügyfél általában képtelen kényelmes testhelyzetet találni. Az ügyfél már mindent kipróbált, mindenhol járt, és Ön az utolsó reménye. Ha megkérjük, hogy mutasson a legnagyobb fájdalmat okozó területre, akkor mindig a természetes “gödör” fölé és oldalra mutat, ahol a hát és a fenék összeér, a multifidis háromszög közelében. Amikor ezt a területet tapintják, a legjellegzetesebb lelet egy vagy több szilárd, mozgékony, 1,3 cm-es csomó, amely nyomásra megismétli az ügyfél hátfájásról szóló panaszait, valamint az “isiászos” fájdalmat. Az alábbi fényképek két ügyfélnél térképezik fel a helyet. Az ügyfelek gyakran felkiáltanak: “Ez az! Innen jön az összes fájdalmam!” Ön most találta meg a megfoghatatlan “háti egeret.”
Egy érzékeny történet
A “háti egér” kifejezés meglehetősen aranyos leírása egy nagyon fájdalmas, de gyakran figyelmen kívül hagyott problémának, még a hátfájás specialistái által is. Eredetileg “episacroiliac lipoma”-nak nevezte E. Ries 1937-ben,1 később Peter Curtis 1993-ban “háti egér”-nek nevezte.2
A háti egérrel először akkor találkoztam, amikor a kiropraktikai iskolában különböző lágyrész-technikákat tanultam. A keresztcsonti régió tapintása közben éreztem ezeket az apró, szilárd, húsos, mégis mozgatható csomókat. A közvetlenül a csomókra gyakorolt erős nyomás fájdalmat és érzékenységet okozott, valamint helyi kisugárzást a keresztcsontba és a csípőbe. Mivel azt hittem, hogy ezek triggerpontos csomók, közvetlen és mély iszkémiás kompressziót alkalmaztam, ami csak súlyosbította a fájdalmat. Ez azonban nem tántorított el attól, hogy mélyebb nyomást alkalmazzak, mivel ez egészen biztosan nem csont volt, és azt tanították nekünk, hogy lágyrészcsomókra alkalmazzunk triggerpont-terápiát. Úgy tűnt, hogy ezek határozott, mozgatható és kapszulázott tömegek, mint egy bőr alatti lipóma, és egyáltalán nem olyanok, mint egy vázizomzat sávja. Továbbá, sok szubkután lipómával találkoztam a háti régióban, és ezek mindig ugyanolyanok voltak: mozgatható, nem érzékeny “fekvőrendőrök”, amelyek csak akkor okoztak fájdalmat, amikor összenyomták az alatta lévő lágyrészeket.
A szubkután lipómák az egész testben megtalálhatók, idővel lassan nőnek, és csak kozmetikai szempontból fontosak. A háti egér azonban csak a keresztcsont környékén található, és általában érzékeny és időnként fájdalmas. Emellett úgy tűnik, hogy a háti egér hirtelen jelenik meg a hátat ért traumát követően, mint például gépjárműbaleset vagy esetleg emelési sérülés után.3 A csomók mérete nem változik, és a beadott lágyrészkezeléstől függetlenül változatlanok maradnak, tehát nem lehetnek izmosak. De miért lehet egy lipóma egyszerre érzékeny és kiszámítható helyen?
1. kép. Lumbális szubfaszciális zsírréteg.
A háti egérnél talán szemléletesebb kifejezés valójában a W. S. C. Copeman és W. L. Ackerman által leírt “lumbális fasciális zsírsérv”.4 Néhány más kifejezés a következő: Az ágyéki fasciális zsírsérv akkor következik be, amikor az ágyéki szubfaszciális zsírréteg (lásd az 1. képet) áthatol a felette lévő thoraco-dorsalis fascián (lásd a 2. képet), és beszorul és begyullad. Úgy tűnik, hogy a mechanizmus oka a fascia anatómiai hibája vagy gyengébb területe, amely megnövekedett belső nyomás esetén lehetővé teszi, hogy a zsírlebenyek átnyomódjanak a fascián.7 Ha a zsír egyszer megsérült, csapdába esik, és mint egy kitágult, gyulladt sérv az egyébként nem rugalmas rostos kapszulában, ez hozza létre a fájdalom középpontját. A lipómára gyakorolt nyomás nem nyomja vissza azt a fascián keresztül, hanem csak még jobban begyullad a szakadt fascia. Ezek a sérvek kiszámítható helyeken fordulnak elő a csípőcsont és a keresztcsont mentén, nagyon közel a természetes gödröcskék területéhez (lásd a 3. képet). Ezek is körülbelül háromszor gyakrabban fordulnak elő nőknél, különösen a mérsékelten elhízott nőknél.8
2. kép. Fekvő thoraco-dorsalis fascia.
Az évek során számos epizakrális lipomával is találkoztam, és mindig meglepődtem a pozitív “csengő” jel erősségén. Ez egy megbízható jel, mivel a határozott nyomás általában pontosan azt a panaszt reprodukálja, amit az ügyfél a tüneteiben elmond. A közvetlen nyomás még az isiász vagy radikuláris típusú fájdalmat is reprodukálja az isiászideg nyújtása és az ágyéki facet vagy a sacro-iliacalis ízületek bármilyen mozgása nélkül. Ebben a tekintetben hasonlít az aktív triggerponthoz egy utalási zónával. De ha nem tisztán izomprobléma, sem ízületi, sem idegi, akkor hogyan győzzük le a hátegeret?
3. kép. A bordacsont és a keresztcsont.
A fájdalom ciklusa
Sajnos a tipikus “hátegér” ügyfelek általában már végigjárták a kezelési protokollok skáláját. Több szakembert láttak és értékeltek ki, beleértve az akupunktúrás, csontkovács, ortopédiai, neurológiai, pszichológiai stb. szakembereket. Talán már diagnosztizáltak náluk myofaszciális fájdalom szindrómát, fibromyalgiát, krónikus derékfájdalom törzset vagy fibrositist, valamint ízületi gyulladást, porckorongsérvet stb. Lehet, hogy röntgenfelvételeket, MRI-vizsgálatokat vagy idegvezetési vizsgálatokat végeztek, amelyek általában negatív vagy minimális leletekkel zárultak. Vagy lehet, hogy kisebb porckorong kidudorodásuk van idegkompresszió nélkül, de a fájdalom pontosan a porckorongsérvet utánozza.
Úgy tűnik, hogy a hátfájással foglalkozó szakemberek a porckorongra és az idegekre összpontosítanak, annak ellenére, hogy ezek a lipómák jól tapinthatók. Sokan kaptak epidurális injekciót, sikertelenül. Voltak olyan ügyfeleim, akiket porckorongsérv miatt műtöttek, mégis a műtét utáni fájdalmak nagy százalékát a háti egérre mutatják. Talán diagnosztikusnak tekinthető az ágyéki fasciális zsírsérv jelenlétére, ha egy helyi érzéstelenítő infiltráció megszünteti a fájdalmat. Sok ügyfél azonban nem akarja kifizetni azt a kb. 150 dollárt néhány órás enyhülésért. Sokan végigjárták a fájdalomcsillapítók körhintáját, fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő gyógyszerek koktélját szedve, annak ellenére, hogy a fájdalom soha nem múlik el igazán. Rengeteg információt lehet szerezni a digitális tapintással, amiben a masszőrök és testkezelők általában kiválóak. A kínzó derékfájdalommal küzdő ügyfélnek, a háti egér jelenlétének és a lipóma helyén reprodukált fájdalomnak a kezelőt a lumbális fasciális zsírsérv manuális lágyrészterápiája felé kell vezetnie, hacsak nem bizonyított az ellenkezője.
A megkönnyebbülés útjai
Ha a háti egér nem reagál a konzervatív kezelésre, javaslom, hogy az ügyfél keresse fel háziorvosát, csontkovácsát vagy akupunkturistáját, és kérjen további vizsgálatot. Az orvos a hátegeret helyi érzéstelenítővel injekciózhatja, ami átmenetileg segíthet. Az akupunktőrök által alkalmazott száraz tűzéses technikák segíthetnek a rostos kapszula feszültségének csökkentésében. Kiváló eredményeket lehet elérni a helyi elektromos stimulációval is. A háti egér egyetlen tartós gyógymódja talán a kimetszése és eltávolítása. Azokat a betegeket, akik a közmondásos kötél végére értek, sérvjavító specialistához küldöm. Miután a zsírsérvet kimetszették, a fasciaszakadást helyreállítják, és az ügyfél tartósabb és néha drámai megkönnyebbülést tapasztal. Az egyik probléma az, hogy nagyon sok orvos nem ismeri fel ezt az állapotot; hajlamosak figyelmen kívül hagyni a létezését, ezáltal korlátozva a kezelési lehetőségeket.
A háti egér egy meglehetősen gyakori probléma, amely első ránézésre a porckorongsérvhez hasonló tüneteket mutathat. Jelentős mértékű deréktáji fájdalomért lehet felelős, amely a pozitív diagnosztikai vizsgálatok során hiányzik. A jelentős mértékű fájdalom elsőre elrettentő lehet a testkezelő számára. Ha azonban a kezelő először felismeri a fasciális zsírsérv meglétét, a tapintás megerősíti az állapotot. A leghasznosabb a konzervatív kezelés, amely a fájdalomcsillapításra és a fasciális szakadás kezelésére irányul, nem pedig a gyulladt, sérvezett és ödémás zsírdombocskán végzett triggerpont-terápiára. Az életmód és a testmozgás megváltoztatása segíthet az állapot további enyhítésében, és egyéb kezelési lehetőségek mindig rendelkezésre állnak, ha a hát egér jelentkezik.
A hát egér csillapítása
Az elmúlt 10 évben a Touch Therapy Massage Institute haladó tanfolyamainak tapintás és biomechanika tanfolyamainak oktatója voltam. Minden 20-22 fős osztályban legalább két-négy olyan személyt találunk, akinek érzékeny epizakrális lipómája van. Elmondom nekik, hogy ha van egy olyan ügyfelem, akinek nyilvánvaló háti egere van, a következő szabályokat alkalmazom:
Ne alkalmazzunk mély nyomást.
Ezzel csak súlyosbíthatjuk a sérvet. Mély nyomást lehet és kell alkalmazni a környező paraszpinalis és csípőizomzatra (ahogy az ügyfél kényelme engedi), de kerülni kell a közvetlen nyomást a lipómára. Mivel fasciális problémáról van szó, a thoraco-dorsalis fasciára fasciális nyújtást alkalmazok. Triggerpont-terápiát alkalmazok a környező izomzaton, és sportmasszázst a deréktájékon, ismét kizárva magát a lipómát.
Ne nyújtsuk a deréktájékot.
Néhány ügyfél úgy érzi, hogy nyújtania kell a deréktájékot, általában a lábujjak érintésével vagy csavarással. Ez a probléma egy eredendő fasciális gyengeség vagy hibás biomechanika révén alakult ki, és amikor az ügyfél további nyomást gyakorol a rostos kapszulára, a gyulladás súlyosbodhat. A nyújtást akkor javaslom, amikor a hátfájás 50 százalékos szint felett javul, de nem korábban. A combizom nyújtásakor az ügyfélnek mindig állnia kell, a lábát egy székre vagy valami derékmagasságú tárgyra emelve.
Ne javasoljon testmozgást.
A testmozgás hajlamos súlyosbítani a problémát, legalábbis addig, amíg az ügyfél nem javul az 50 százalékos fájdalomszint fölé. Sok ügyfél, akit látok, valóban súlyosbítja a hátegeret, miközben valamilyen gyakorlatot végez. Az a tévhit él bennük, hogy a fájdalmas lágyrészeknek szükségük van a testmozgásra, ezért hajlamosak túlzásba vinni. Ahogy javulnak a kezelés hatására, némi enyhe testmozgást is be kell iktatni. A tai chi-t, a qigongot vagy az úszást ajánlom, mint a legjobb gyakorlatokat egy hátegeret szenvedő ember számára.
Alkalmazzon jeget.
Mivel a hátegér gyulladást eredményez, a jég általában nyugtatja az idegeket és lehűti a hőt. A kezelés után azt mondom az ügyfélnek, hogy menjen haza, és alkalmazzon jeget néhány percig alkalmanként. Ahogy javul az állapota, azt mondom neki, hogy kezdje el használni a meleget, amíg nem alszik el a melegítőpárnán.
Kerülje a kemény felületen való fekvést.
Néhány ügyfél azt hallotta, hogy hátfájás esetén kemény felületen kell feküdni. Ez bizonyos állapotokra igaz lehet, de a hátegerekre nem. A kapszulára gyakorolt nyomás súlyosbíthatja az állapotot és további gyulladást okozhat.
Kerülje a hosszas ülést.
A hosszas ülés és/vagy a hosszas vezetés hajlamos súlyosbítani az állapotot, először a lipóma közvetlen összenyomása, majd a deréktájék dekondicionálása révén. A combhajlító izmok hajlamosak megfeszülni és a hasizmok elgyengülnek. Ez a deréktáji izomzat megfeszülését okozza, ami további nyomást gyakorol a fasciára. Ha az ügyfél órákat tölt a forgalomban, hasznos lehet egy deréktámaszpárna vagy egy feltekert törölköző.
W. David Bond Dél-Kaliforniában praktizáló csontkovács. Szakterülete az akut, krónikus és myofaszciális fájdalmak kezelése. Kiropraktikai doktorátusát a Los Angeles-i Kiropraktikai Főiskolán szerezte 1987-ben. Kalifornia államban minősített orvosi értékelői engedéllyel rendelkezik, és az American Academy of Pain Management (Amerikai Fájdalomcsillapítási Akadémia) fájdalomcsillapítási diplomája. 1993 óta tanít fejlett masszázs- és tapintástechnikákat a Touch Therapy Massage Institute-ban, és ő az alapítója és klinikaigazgatója az Essential Chiropractic Center-nek Encino-ban, Kaliforniában. A [email protected].
1 címen érhető el. Ries, E. Episacraliliac lipoma. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. A hátsó egér keresése. Journal of Family Practitioners (Családorvosok folyóirata). 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C. és Ackerman, W.L. A zsírlebenyek ödémája vagy herniációja mint az ágyéki és gluteális fibrositis oka. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Fibrositis of the Back. Quarterly Journal of Medicine. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: Gyakoriság és jellemzők. Journal of Rheumatology. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. and Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – a derékfájás gyakran fel nem ismert oka. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipoma. American Family Physician. 1972. szeptember 70-3.
.