Free Press

A mitrális billentyű regurgitációnak számos oka lehet, többek között a mitrális billentyű prolapsus, fertőző endokarditis, reumás szívbetegség, kötőszöveti betegségek, koszorúér-betegség és tágult kardiomiopátia2. A mitrális billentyű prolapsus a leggyakoribb billentyű rendellenesség az általános populációban, az emberek 2-3%-át érinti, és a mitrális billentyű regurgitáció leggyakoribb oka sportolóknál is.5,6

A mitrális billentyűbetegség a sport- és mozgáskardiológia különös érdeklődésének tárgya, amely a chicagói maraton két résztvevőjének hirtelen szívhalála után vált ismertté. Chad Schieber, egy 35 éves, egyébként egészséges férfi és Rachael Townsend, 29 éves, fizikailag fitt fiatal nő 2007-ben, illetve 2003-ban ezen a maratonon összeesett és meghalt.13 Mindkét résztvevőnél mitrális billentyűprolapsust találtak, ami nagy vitát váltott ki a mitrális billentyűprolapsus halálukban játszott szerepéről. Ebben az elemzésben célunk a mitrális billentyű prolapsus meghatározása, a sportolókban való megjelenésének azonosítása, e rendellenesség fizikai és echokardiográfiás leleteinek áttekintése, a nagy kockázatú jellemzők és a káros kimenetel kockázata, valamint a mitrális billentyű prolapsus és a mitrális regurgitációval rendelkező sportolók versenysportban való részvételére vonatkozó konszenzusos ajánlások felvázolása.

Mitrális billentyű prolapsus

A mitrális billentyű prolapsusát úgy definiálják, mint a mitrális billentyű egyik vagy mindkét lapocskájának elmozdulását a gyűrűn túl a bal pitvarba a szisztolé során1. Történelmileg a mitrális billentyű prolapsus szindrómát úgy írták le, hogy a betegek mellkasi fájdalommal, aritmiával, endocarditisszel, átmeneti ischaemiás rohamokkal, sőt autonóm instabilitással jelentkeztek.14 A legújabb vizsgálatok szerint ezek a tünetek nem fordulnak elő gyakrabban a mitrális billentyű prolapsusban szenvedő betegeknél, mint az általános populációban.12 A betegek többsége tünetmentes marad, és a diagnózis gyakran véletlenszerűen, fizikális vizsgálat és/vagy echokardiogram során kerül felállításra.12

A fizikális vizsgálat klasszikus lelete a középszisztolés kattanás. Ezt jelentős mitrális billentyűregurgitáció esetén szisztolés zörej kísérheti. Echokardiográfián a mitrális billentyű prolapsus akkor fordul elő, ha az egyik vagy mindkét billentyűlebeny 2 mm-nél nagyobb mértékben nyúlik ki az annuluson túl a bal pitvarba a szisztolé során a paraszternális hosszú tengelyen és/vagy az apikális négykamrás nézetben.1,7

A mitrális billentyű prolapsusban szenvedő betegeket két csoportba sorolták: a mitrális billentyűlebenyek megvastagodásával és redundanciájával (“klasszikus”) és azok nélkül (“nem klasszikus”), a magas kockázatú betegek azonosítására tett kísérletben.8 Marks és munkatársai megállapították, hogy a klasszikus formájúaknál nagyobb valószínűséggel alakult ki fertőző endokarditis (3,5 százalék vs. 0 százalék), közepesen súlyos vagy súlyos mitrális billentyűregurgitáció (12 százalék vs. 0 százalék), és végül mitrális billentyűcserére volt szükség (6,6 százalék vs. 0,7 százalék). A stroke incidenciája azonban hasonló volt a két altípus között (7,5 és 5,8 százalék).8

A mitrális billentyű prolapsusban szenvedő, mitrális regurgitáció nélküli betegeknél a hirtelen szívhalál aránya 2/10 000 betegre jut évente.10 Ez valószínűleg nem gyakoribb, mint az általános populációban, és gyakrabban fordul elő idősebb betegeknél szisztolés diszfunkcióval vagy súlyos mitrális regurgitációval.7,16 A halál oka feltehetően kamrafibrilláció, bár az okozati összefüggés nem bizonyított.

Az American Heart Association és az American College of Cardiology 2015-ben a következő ajánlásokat tette közzé a mitrális billentyű prolapsusban szenvedő betegek sportolásban való részvételére vonatkozóan:7

1. Az MVP-ben szenvedő sportolók – de az alábbi jellemzők bármelyike nélkül – minden versenysportban részt vehetnek:
   1. előzetes syncope, amelyről úgy ítélték meg, hogy valószínűleg aritmogén eredetű.
   2. fenntartott vagy ismétlődő és nem fenntartott supraventrikuláris tachycardia vagy gyakori és/vagy összetett kamrai tachyarrhythmiák az ambuláns Holter-monitorozáson.
   3. súlyos mitralis regurgitáció, amelyet színes áramlásos képalkotással értékeltek.
   4. LV szisztolés diszfunkció (50%-nál kisebb ejekciós frakció).
   5. előző embóliás esemény.
   6. MVP-vel összefüggő hirtelen halál a családban.
2. Az MVP-vel és a fent említett kórképek bármelyikével rendelkező sportolók csak alacsony intenzitású versenysportban vehetnek részt (IA osztály). Ilyen például a bowling, a golf és a lövészet.4

Az Európai Kardiológiai Társaság hasonló ajánlásokat adott ki a versenysportban való részvételre vonatkozóan, de azt is hozzátette, hogy a hosszú QT-intervallummal rendelkezőknek nem szabad versenysportot űzniük.4 Minden mitrális billentyűprolapsusban szenvedő sportolónak évente kardiológiai kontrollvizsgálaton kell részt vennie a fenti magas kockázati jellemzők bármelyikének vagy a mitrális regurgitáció progressziójának ellenőrzése céljából.

A gyógyszeres terápiát illetően a béta-blokkolók a korai pitvari vagy kamrai összehúzódások tüneteinek enyhítésére használhatók. A szívdobogást ambuláns elektrokardiográfiás monitorozással kell értékelni, a kamrai tachycardia észlelését pedig elektrofiziológiai vizsgálatnak kell követnie az ICD szükségességének meghatározása érdekében.12

Mitrális billentyűregurgitáció

A legtöbb mitrális billentyűbetegséggel diagnosztizált sportolónak myxomatosusból eredő primer billentyűs mitrális regurgitációja van.3 Egyeseknél a terheléskor jelentkező nehézlégzés és a terhelhetőség csökkenése okozhat tüneteket, míg másoknál a fizikális vizsgálat során véletlenszerűen diagnosztizálható. A zörejt holoszisztolés, magas hangú, fújó zörejként írják le, amely leginkább az apexnél hallható és a hónaljba sugárzik. A mitrális regurgitációt echokardiogramon a regurgitáló sugár területének mérésével, a PISA (proximalis izovelocity surface area) módszerrel jellemzik, amely a sugár szélességét és sebességét,4 a bal kamrai ejekciós frakciót és a bal kamrai végdiasztolés dimenziót használja a betegség súlyosságának meghatározásához. Ezenkívül a vena contracta módszer a regurgitációs sugár szélességét használja a betegek enyhe (<0,3 cm), közepes (0,3-0,6 cm) és súlyos (>0,6 cm) betegségbe való besorolásához.4 A legtöbb enyhe vagy közepes betegségben szenvedő beteg tünetmentes.3 A bal kamra sportolás okozta tágulása és a súlyos mitrális regurgitáció okozta tágulása közötti különbségtétel nehéz, ha a bal kamra végdiasztolés mérete 60 mm3 -nél kisebb. A 60 mm-t meghaladó bal kamrai kamratágulatok nagyobb valószínűséggel súlyos mitrális regurgitáció következményei billentyűbetegség jelenlétében. Az állóképességi edzés és a hozzá kapcsolódó magas szívteljesítmény kombinációja szinergikusan fokozhatja az LV-tágulást azon túl, amit csak az MR esetében láthatunk. Ezért óvatosan kell eljárni, amikor az MR-ben szenvedő állóképességi sportolóknál az LV méretei alapján klinikai és sebészeti betegellátási döntéseket hozunk.

A mitrális billentyűprolapsusban és jelentős mitrális billentyűregurgitációban szenvedő betegeknél a hirtelen szívhalál kockázata megnő, becslések szerint évente 0,9-1,9%, ami jóval nagyobb, mint a csak mitrális billentyűprolapsusban szenvedő betegeknél vagy a populáció egészében.10,11

A mitrális regurgitációban szenvedő sportolóknak évente kiértékelésen kell részt venniük, beleértve a fizikális vizsgálatot, az echokardiográfiát és a terheléses terheléses vizsgálatot, amely szimulálja azt az aktivitást, amelyben részt vesznek. Óvatosan kell eljárni azoknál a betegeknél is, akiknél a mitrális regurgitáció más okból, például fertőző endokarditiszből vagy rupturált chordae-ból ered, mivel náluk fokozottan fennállhat a mitrális billentyűbetegség hirtelen romlásának kockázata.3

Az American Heart Association és az American College of Cardiology 2015-ben a következő ajánlásokat tette közzé a mitralis regurgitációban szenvedő sportolókkal kapcsolatban:3

1. Az MR-ben szenvedő sportolókat évente ki kell vizsgálni annak eldöntésére, hogy folytatható-e a sportolás (I. osztály; C bizonyítási szint).
2. Az MR-ben szenvedő betegek tünetmentességének megerősítésében hasznos a legalább a versenyen elért aktivitási szintre és az edzésprogramra vonatkozó terheléses vizsgálat (I. osztály; C bizonyítási szint).
3. Az enyhe vagy mérsékelt MR-ben szenvedő, szinuszos ritmusban lévő, normális LV-mérettel és -funkcióval, valamint normális tüdőartéria-nyomással rendelkező sportolók (B stádium) minden versenysportban részt vehetnek (I. osztály; a bizonyítékok C szintje).
4. A szinuszos ritmusban lévő, mérsékelt MR-ben szenvedő, nyugalomban normális LV-szisztolés funkcióval és enyhe LV-megnagyobbodással (amely összeegyeztethető azzal, ami kizárólag a sportolói edzésből eredhet ) rendelkező sportolók számára indokolt minden versenysportban részt venni (B stádium) (IIa osztály; a bizonyítékok C szintje).
5. Súlyos MR-rel rendelkező, szinuszos ritmusban lévő, nyugalomban normális LV-szisztolés funkcióval és enyhe LV-megnagyobbodással (amely összeegyeztethető azzal, ami kizárólag sportolói edzésből eredhet ) rendelkező sportolók részt vehetnek alacsony intenzitású és néhány közepes intenzitású sportágban (IA, IIA és IB osztály) (C1 stádium) (IIb osztály; C bizonyossági szint).
6. Az MR-rel és határozott LV-megnagyobbodással (LVEDD ‡65 mm vagy ‡35.3 mm/m2 vagy ‡40 mm/m2 ), pulmonális hipertóniával vagy bármilyen mértékű nyugalmi LV szisztolés diszfunkcióval (LV ejekciós frakció <60% vagy LVESD >40 mm) nem vehetnek részt versenysportban, kivéve esetleg az alacsony intenzitású IA osztályú sportokat (III. osztály; C bizonyítási szint).
7. A hosszú távú antikoagulációs kezelésben részesülő pitvarfibrillációval rendelkező sportolók ne vegyenek részt olyan sportágakban, amelyek bármilyen testi kontaktus kockázatával járnak (III. osztály; C szintű evidencia).

Az ajánlások mindegyike C szintű evidencia, és szakértői véleményt tükröz. Ezért azokat az egyedi esetek összefüggésében kell használni a sportolásban való részvételtől való korlátozással kapcsolatos megbeszélések és közös döntéshozatal során. További vizsgálatokra van szükség a mitralis értékbetegség jelentőségének tisztázásához sportolóknál.

1. Jeresaty RM. Mitrális billentyű prolapsus: definíció és következményei sportolókban. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: billentyűs szívbetegségek. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Kardiovaszkuláris rendellenességekkel küzdő versenysportolókra vonatkozó jogosultsági és kizárási ajánlások: Task Force 5: valvular heart disease: a tudományos nyilatkozat az American Heart Association és az American College of Cardiology részéről. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echokardiográfiailag dokumentált mitrális billentyűprolapsus– 237 beteg hosszú távú követése. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1-7.
7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM és más cardiomyopathiák, mitrális billentyűprolapsus, myocarditis és Marfan-szindróma. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. A mitrális billentyű prolapsusban szenvedő betegek magas és alacsony kockázatú alcsoportjainak azonosítása. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Aritmiák és hirtelen halál mitrális billentyűprolapsusban. Am Heart J 1987;113:1298-307.
11. Kligfield P, Devereaux RB. Azonosítható-e a mitrális billentyű prolapsusban szenvedő, a hirtelen halál nagy kockázatának kitett beteg? In: Dilemmas in clinical cardiology, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. p.143.
12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Negyedik kiadás. 2013. 280-2.
13. ARA Staff (2011. október 13.). Maratoni futás mitrális billentyűprolapsussal. Retrieved September 11, 2016 from http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). A mitrális billentyű prolapsus epidemiológiája és patofiziológiája: New Insights Into Disease Progression, Genetics, and Molecular Basis. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
15. Tan, T. C. (2015, January 19). A mitrális patológia standard transthoracalis echokardiográfiás és transoesophagealis echokardiográfiás nézetei, amelyeket minden sebésznek ismernie kell. Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(5).
16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Mitralis billentyűprolapsus és hirtelen szívmegállás a közösségben. Heart Rhythm 2016;13:498-503.

Klinikai témák: Szívritmuszavarok és klinikai EP, szívelégtelenség és kardiomiopátiák, noninvazív képalkotás, tüdőhipertónia és vénás tromboembólia, sport- és mozgáskardiológia, billentyűs szívbetegségek, ateroszklerotikus betegségek (CAD/PAD), beültethető eszközök, SCD/Ventrikuláris aritmiák, pitvarfibrilláció/szupraventrikuláris aritmiák, pulmonális hipertónia, echokardiográfia/Ultrahang, sport és terhelés és EKG és terheléses vizsgálat, sport és terhelés és képalkotás, mitrális regurgitáció

Keywords: Sportolók, pitvarfibrilláció, axilla, szívteljesítmény, magas, kardiomyopátia, tágult, mellkasi fájdalom, koszorúér-betegség, halál, hirtelen, szív, tágulat, dyspnoe, echokardiográfia, elektrokardiográfia, ambuláns, elektrofiziológia, endokarditis, terheléses vizsgálat, terheléses tolerancia, szív pitvarok, szívkamrák, hipertónia, Pulmonális, Ischaemiás attak, átmeneti, Mitrális billentyű, Mitrális billentyű elégtelenség, Mitrális billentyű prolapsus, Pulmonális artéria, Reumás szívbetegség, Stroke, Stroke volume, Syncope, Systole, Systolic Murmurs, Tachycardia, Supraventricular, Tachycardia, Ventricular, Ventricular Fibrillation

< Vissza a listákhoz