Free Press

By Greg Gargiulo

A Lyme-kór bejelentett esetei az elmúlt 30 évben folyamatosan emelkedtek, de a diagnózis kihívást jelenthet. Ha nem kezelik, a Lyme-kórban szenvedő betegeknél neurológiai tünetek alakulhatnak ki, beleértve a perifériás neuropátiára jellemző tüneteket is.

Francis Bean, DPM, több mint hat hónapja tapasztal neurológiai tüneteket az alsó végtagjaiban. Amikor ezek jelentkeznek, bizsergést érez a halluxában, a sarka zsibbad, és hőmérséklet- és érintésérzékenység alakul ki nála, ami fájdalmas égő érzéshez vezet. Papíron ezek a diabéteszes perifériás neuropátia gyakori tüneteinek tűnnek – egy olyan állapot, amelyet Bean, mint podiáter, jól ismer.

De Bean nem cukorbeteg. Perifériás neuropátiája Lyme-kór következtében alakult ki, és az Egyesült Államokban ő is egyike a hasonló szövődményekkel küzdő emberek egyre növekvő számának.

A Lyme-borreliózis vagy Lyme-kór egy több rendszerre kiterjedő fertőző betegség, amelyet az Egyesült Államokban a Borrelia burgdorferi (Bb) spirochéta okoz, és amely szinte kizárólag kullancscsípéssel terjed.1,2 Bár az esetek elsősorban korlátozott földrajzi területekre koncentrálódnak, ahol a kullancs endémiás, a Lyme-kór a leggyakrabban jelentett vektorok által terjesztett fertőzés az országban, és a bejelentett esetek száma az elmúlt 30 évben folyamatosan emelkedett.3,4,4

A korai diagnózis és kezelés rendkívül fontos a Lyme-kór progressziójának megállításához, és az akut fázisban megfelelően kezelt betegek többsége maradványhatások nélkül gyógyul; azonban, ha nem kezelik, a Lyme-kór neurológiai tüneteket okozhat, beleértve a perifériás neuropátiára jellemző tüneteket is.5-7

A késleltetett diagnózis azért fordul elő, mert sok felnőtt nem emlékszik arra, hogy megharapta egy kullancs, nem alakul ki kiütés (erythema migrans, gyakran bikaszem mintázatú) a csípés következtében, vagy kiütés alakul ki, de nem veszi észre.8 A kezeletlen betegek körülbelül 10-15%-ánál alakul ki Lyme neuroborreliosis, amelyben a Lyme neurológiai érintettséghez vezet.4

A Lyme neuroborreliózis számos szövődmény formájában jelentkezhet – beleértve az agyhártyagyulladást, a radikulopátiát és az agyvelőgyulladást, valamint a perifériás neuropátiát -, és a tünetek hetekkel vagy hónapokkal a kullancscsípés után jelentkezhetnek.7,9,10 Sajnos a Lyme neuroborreliózis kezelése sokkal nagyobb klinikai kihívást jelent, mint az akut Lyme kezelése. A diagnózis megerősítése nehéz lehet, és gyakran a neurológiai tünetek nem szűnnek meg azonnal a tipikus antibiotikumos kezelés után.11,12

“A korai kezelés az esetek többségében megelőzheti a legtöbb neurológiai szövődményt, és a legtöbb beteg korán kezelhető, ha kiütésük van” – mondta Dr. Arthur Weinstein, a Hyattsville-i MedStar Washington Kórházközpont reumatológiai igazgatója és az orvosi tanszék társelnöke, aki klinikai kutatási tapasztalattal rendelkezik a Lyme-borreliózissal kapcsolatban. “De ha a betegeknél nem jelentkezik a kiütés, vagy nem kapnak korai kezelést, a hatékony kezelés meglehetősen problematikussá válhat.”

Lyme alapjai

A Bb spirochéta az Egyesült Államokban túlnyomórészt a kemény héjú Ixodes scapularis kullancsok csípésével terjed.3,11 A fertőzéshez az szükséges, hogy a kullancs legalább 24-48 órán keresztül megtapadjon, amely idő alatt a lenyelt vér a kullancsban a spirochéta szaporodását indítja el, amelyet az emberi gazdaszervezetbe történő bejutás követ.11

A Lyme-kór lefolyását általában három szakaszra bontják. Az 1. szakasz a csípés után három és 30 nappal következik be, és láz, rossz közérzet, izom- vagy ízületi fájdalom és influenzaszerű tünetek jellemzik. Az erythema migrans jelenléte is megjelenhet, és hasznos a Lyme-kór azonosítására, de a kiütések megjelenésére vonatkozó statisztikák széles skálán mozognak, és előfordulása az érintett felnőttek mindössze 40%-a.13,14

A 2. szakasz, a neuroborreliózis szakasza körülbelül egy-hat hónappal az 1. szakasz után jelentkezik, és általában ízületi gyulladással jár, amelyhez izomfájdalom és duzzadt nyirokcsomók társulnak. A 2. stádiumban a kezeletlen Lyme-betegeknél neurológiai tünetek, például perifériás neuropátia is kialakulhat. Ha tovább folytatódik, a Lyme-kór 3. stádiuma hónapokkal vagy akár évekkel az expozíció után is kialakulhat. Ez krónikus neurológiai érintettséget jelez, és gyakran krónikus ízületi gyulladással jár a nagy ízületekben, különösen a térdben.5,15

A Lyme-kór előfordulása földrajzi helytől és évszaktól függően nagymértékben változik. Az esetek több mint 93%-át a magasan endémiás területekről jelentik, amelyek főként a közép-atlanti és északkeleti államok Marylandtől Maine-ig, valamint Michigan, Minnesota és Wisconsin.3,11 A Lyme-kór bimodális életkori eloszlásban is előfordul, a csúcsok 0-10 éves és 40-70 éves kor között vannak. A szezonális csúcsok a nyári hónapokban jelentkeznek, amikor a kullancsok a legelterjedtebbek, és az emberek és háziállataik a legnagyobb valószínűséggel vesznek részt szabadtéri tevékenységekben.3,16

Évente körülbelül 30 000 Lyme-kóros esetet jelentenek a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központnak (CDC), bár a diagnosztizált esetek tényleges száma ennél jóval magasabb.17 Ez azt eredményezi, hogy az átlagos éves országos incidencia 9,7 eset/100 000, de a rendkívül endémiás Connecticutban ez a szám 74/100 000.2,4 Akár a tudatosság, akár az incidencia, akár a bejelentés növekedése miatt, a bejelentett Lyme-kóros esetek éves száma 1991 óta több mint kétszeresére nőtt.3,4

“Lehetséges, hogy a Lyme-kórt övező nyilvánosság, valamint az orvosok és a betegek nagyobb tudatossága miatt gyakrabban diagnosztizálják, mert többet keresik” – mondta Dr. David Simpson, a neurológia professzora és a Klinikai Neurofiziológiai Laboratórium igazgatója az Icahn School of Medicine at Mt. Sinai intézetében New Yorkban, New Yorkban.

Ha a betegek nem kapnak megfelelő Lyme-kezelést, a Bb fennmaradhat az immunrendszer kijátszásával és a fertőzés további terjedésével.18,19 Ez a test bármely részén előfordulhat, de a Bb általában az ízületeket és az idegrendszert érinti.20

“Maga a Lyme-kór, amennyire én tudom, neuropátiás betegség, mert a baktérium behatol az idegrendszerbe, és így mozog a szervezetben. A nehézséget az jelenti, hogy hajlamos mutálódni legalább három, esetleg négy azonosított forma között” – mondta Francis Bean, a korábban leírt Lyme-beteg, aki a Foot & Ankle Center of Mooresville of
Indiana államban

Amikor a Lyme neuroborreliózis kialakul, a központi és perifériás idegrendszert számos módon érintheti, amelyek a lehetőségek teljes anatómiai spektrumát felölelik.11 Weinstein szerint azonban a Lyme három fő neurológiai jellemzője a meningitis, a radikulopátia és a koponyaűri neuropátia, amely leggyakrabban a Bell-bénulást utánozza.

Míg ezeket általában a Lyme neuroborreliózis leggyakoribb megnyilvánulásainak tekintik, más neurológiai szövődmények is előfordulhatnak, beleértve az encephalopathiát, a polyneuropathiát, a myelopathiát és a motoros neuronbetegséget.10,11 Bár konkrét számadatok nehezen állnak rendelkezésre, becslések szerint a perifériás idegek érintettsége a kezeletlen betegek körülbelül 25%-ánál fordul elő.21,22 Dr. Richard Rhee, a Jersey Shore Neurology Associates neurológusa Neptune-ban, NJ-ben, aki a neurológiai Lyme-kórra specializálódott, becslése szerint a neurológiai szövődményekkel járó betegek körülbelül 30%-ánál jelentkeznek perifériás neuropátiás tünetek.

A perifériás neuropátia eseteinek csak kis hányada kapcsolódik a Lyme-kórhoz. A több mint 20 millió perifériás neuropátiában szenvedő amerikai közül az esetek mintegy 30%-a cukorbetegségre vezethető vissza, további 30% idiopátiás, a fennmaradó 40% pedig egyenetlenül oszlik meg más betegségek és állapotok között, beleértve a Lyme-kórt is.23

“A perifériás neuropátia okainak hisztogramján a cukorbetegség lenne a legfontosabb, az alkoholizmus egy kis helyen állna a második helyen, és talán húsz-harminc rendkívül ritka egyéb lehetséges ok” – mondta Dr. David Armstrong, a Dél-Arizonai Végtagmentő Szövetség igazgatója és a tucsoni Arizonai Egyetem sebészprofesszora, aki tapasztalatot szerzett Lyme-betegek kezelésében. “A Lyme ezeknek a kategóriáknak az egyikébe tartozna, és nagyon kevés irodalom van a gyakoriságáról, mert annyira szokatlan.”

A Lyme okozta perifériás neuropátia tünetei általában elsősorban érzékszervi jellegűek, harisnyás-kesztyűs mintázatban jelentkeznek, de foltos paresztézia is előfordulhat. Bár néhány jellegzetes tünete átfedésben van a diabéteszes perifériás neuropátia tüneteivel, mások csak a Lyme-betegeknél fordulnak elő.11

“Ha előrehaladott állapotban van, függetlenül attól, hogy a perifériás neuropátia cukorbetegségből vagy Lyme-kórból ered, a tünetek ugyanazok: zsibbadás, bizsergő érzés, valamint az izomerő és a láb irányításának elvesztése” – mondta Rhee.

De Weinstein tapasztalatai szerint a Lyme okozta perifériás neuropátia némileg másképp jelentkezhet.

“Ez nem krónikus, harisnyakesztyűs diabéteszes perifériás neuropátia, és nem jár lábfekélyesedéssel, ami főként érrendszeri problémák miatt van” – mondta. “Lehet mononeuritis multiplex is, ami sokkal ritkább, és egyes motoros vagy érzékelő idegeket érint.”

Bean megjegyezte, hogy számos tünete nem jellemző a diabéteszes perifériás neuropátiára. Például néha inkább túlérzékenységet tapasztal, mint az érzés elvesztését, máskor pedig a sarka zsibbad, míg az elülső lábfejben az érzés megmarad – egyik sem jellemző a cukorbetegeknél.

Diagnózis

Ha a tünetek Lyme-fertőzésre utalnak, a CDC kétlépcsős szisztematikus megközelítést javasol, amely a diagnózis megerősítésére az IgM (immunglobulin M) és IgG (immunglobulin G) antitestek változását méri, valamint az esetleges expozíció bizonyítékát. Mivel azonban a Lyme neuroborreliosis klinikai átfedése gyakran más betegségekkel is előfordul, a laboratóriumi megerősítéssel történő diagnózis felállításának számos akadálya van.12,24

Az első szintű szűrés az enzimhez kötött immunvizsgálat (ELISA), amelyet minden gyanús betegnél el kell végezni három-négy héttel az első expozíció után; azonban a szerológiai vizsgálati eredmények tévesen negatívak és félrevezetőek lehetnek az expozíció korai szakaszában, mivel a fertőzés és a szérum antitestek változása között késés van.4,25 Ezért a határeseti és reaktív első lépcsős teszteredményeknek a második lépcsős megerősítő Lyme IgM és IgG Western Blot tesztekre kell késztetniük.4

Ez a kétszintű vizsgálati rendszer általában megbízhatónak elfogadott, ha megfelelően értelmezik, de egyesek úgy vélik, hogy az eljárás frissítésre szorul.2,11

“A CDC által használt standard tesztek többsége durván elavult, és nem találnak aktív antitesteket a baktériumokra, amelyek a szervezetben rejtőznek” – mondta Bean. “A Western Blot pontosabb, de még ez is gyakran sok hamis negatív eredményt mutat, mert nem elég érzékeny.”

A Lyme-kór megerősítése esetén központi idegrendszeri érintettség gyanúja esetén gerinccsapolást vagy agyi mágneses rezonancia képalkotást (MRI) kell mérlegelni.4 A Lyme-kórral összefüggő perifériás neuropátia diagnózisának felállításához a perifériás idegkárosodás objektív bizonyítékára van szükség, amelyet vagy klinikai úton, vagy elektromiográfiával (EMG) lehet megállapítani.26

“Először EMG-vel és idegvezetési vizsgálatokkal kell megerősíteni a neuropátiát, hogy dokumentáljuk a diagnózist, és kizárjuk a neuropátia egyéb okait” – mondta Rhee.

Kezelés

Dr. John Halperin, az Overlook Medical Center neurológusa (Summit, NJ) szerint, aki számos cikk szerzője a Lyme-ról és az idegrendszerről, “A standard ellátás a szájon át szedett antibiotikumok, és ha ez nem sikerül, akkor az intravénás antibiotikumok. A három leggyakoribb a doxiciklin, az amoxicillin és a cefuroxim axetil.”

Az agy vagy a gerincvelő érintettsége nélküli Lyme-neuroborreliózis esetében, beleértve a perifériás neuropátiát is, bizonyíték és konszenzus van arra, hogy az orális doxiciklin (100-200 mg naponta kétszer) vagy az amoxicillin (500 mg naponta háromszor) három-négy héten keresztül biztonságos és nagyon hatékony.4,11,25 Parenterális intravénás antibiotikum-terápia, ha szükséges, ceftriaxonnal, cefotaximmal vagy nagy dózisú penicillinnel végezhető.4,10,11

Bár az orvosi szakirodalomban nem vizsgálták a Lyme okozta perifériás neuropátia nem gyógyszeres kezelését, anekdotikusan számos terápiát találtak hasznosnak a tünetek kezelésében.

“A fizikoterápia fontos, különösen az áztatás és a masszírozás, és B6- és B12-vitamin-kiegészítőket is ajánlok, amelyek táplálják a sérült idegeket” – mondta Rhee.

Ilkcan Cokgor, MD, a San Anselmóban, Kaliforniában található Marin Neurology Clinic of Marin neurológus orvosa, aki Lyme okozta neurológiai szövődményekkel küzdő betegeket kezelt, egy lépéssel tovább megy.

“Javaslom a hiperbár oxigénterápiát, ha ez anyagilag megvalósítható, valamint biofeedbacket, neurofeedbacket, akupunktúrát, fizikoterápiát vagy foglalkozásterápiát és osteopátiás koponya-szakrális masszázst, a szövődményektől függően” – mondta Cokgor.

A sérült idegeknek időbe telik a felépülés, és a betegek az antibiotikum-kezelés után még hetekig vagy néhány hónapig tüneteket mutathatnak.11

“A tünetek akkor is elhúzódhatnak, ha a baktériumot kiirtották” – mondta Weinstein. “Az idegrendszer, mint néhány más rendszer, lassan gyógyul. Vagy maradandó károsodást is okozhat. Láttam olyan betegeket, akiknek a Lyme-fertőzés miatt maradandó arcgyengeségük volt, ahol nem gyógyult meg, másoknak elhúzódó, de végül enyhülő végtagfájdalmaik voltak, mert a gyógyulás hónapokig is eltarthat. Ez előfordulhat a nem megfelelő terápia miatt, vagy olyan esetekben, amikor a betegek nem kérnek elég korán kezelést, és már sok károsodás történt.”

A Lyme-kór krónikus formájának klinikai jelenléte – amit krónikus Lyme-kórnak neveznek -, amely a megerősített diagnózis és a megfelelő antibiotikum-kezelés után is fennáll, továbbra is olyan téma, amelyet folyamatos viták öveznek, amelyek túlmutatnak e cikk keretein.27-30

Weinstein szerint azonban egy fontos különbséget kell tenni.

“Két különböző fogalom van, amelyeket nem szabad összekeverni: az egyik a krónikus Lyme-kór, amely a sérült idegek és ideggyökerek nagyon lassú gyógyulását jelenti, ami hónapokig vagy évekig elhúzódó tünetekhez vezethet” – mondta. “A másik a Lyme utáni szindróma, amikor a betegeknek évekkel a Lyme után is elhúzódó tünetei vannak – fájdalmak, fájdalmak, fáradtság, feledékenység és egyéb neuropátiás tünetek -, és nincs bizonyíték arra, hogy ez a krónikus fertőzésnek köszönhető, és nem tudni, miért vannak még mindig ezek a tünetek. A Lyme utáni szindróma kezelése nagyon nehéz, mert nem ismerjük az okát, és azt hiszem, kifinomult orvosra van szükség ahhoz, hogy ezt kiválassza és megfelelő kezelést adjon.”

A Lyme-szövődmények kezelésének további nehézségei a gyakorló orvos tapasztalatához, földrajzi elhelyezkedéséhez és klinikai filozófiájához kapcsolódhatnak.

“A betegek bajba kerülhetnek, mert más diagnózist és kezelést kaphatnak attól függően, hogy melyik orvoshoz fordulnak, ami nem jó helyzet” – mondta Simpson.

Mivel a Lyme-kór a keleti parton elterjedt, a kockázatokkal kapcsolatos tudatosság nagyobb, és a kezelés is könnyebben hozzáférhető ott, mint az ország más területein, jegyezte meg Bean.

A jövő

A Lyme-kórt az elmúlt 30 évben széleskörűen tanulmányozták, és ma már sokat tudunk a diagnózisáról és kezeléséről; néhány ellentmondás és tévhit azonban még mindig fennáll.4,30 Az a tény, hogy a Lyme-kórban szenvedő betegek egy részét nem diagnosztizálják megfelelően, másoknál pedig az antibiotikumos kezelés után is fennmaradnak a neurológiai tünetek, tovább fokozta ezt, és zavart okozott mind az orvosok, mind a betegek körében.2,11,30

Bár a további kutatások és viták segíthetnek a vizsgálati módszerek javításában és a folyamatban lévő viták rendezésében, a szakértők szerint most fontosabb a Lyme-kór korai diagnózisával és kezelésével kapcsolatos tudatosság és oktatás növelése – különösen azokon a földrajzi területeken, ahol a betegség kevésbé gyakori -, valamint a betegek segítése a hosszú távú szövődmények, például a perifériás neuropátia kezelésében.2,29,30

“A probléma az, amikor a betegség új területekre kezd terjedni, ahol az orvosok és a lakosság nem sokat tud róla” – mondta Weinstein. “Ott kaphatunk olyan betegeket, akiket nem kezelnek, és súlyosabb problémákhoz jutnak. Az endémiás területeken, ahol a Lyme-kór gyakori, a betegeknek tudniuk kell, hogy a Lyme-kór okozhatja ezeket a szövődményeket.”

A perifériás neuropátia tüneteinek olyan betegeknél, akiknek nincs cukorbetegségük vagy más nyilvánvaló alapbetegségük, arra kell késztetniük a kezelőorvosokat, hogy a Lyme-kórra mint differenciáldiagnózisra gondoljanak, mondta Rhee.

“Az orvosoknak mindig meg kell kérdezniük, hogy volt-e kullancscsípés, és mindig figyelembe kell venni ezt a lehetőséget, ha a tünetek erre utalnak”, mondta Rhee. “A diagnózis felállításához a betegségre kell gondolni.”

Greg Gargiulo szabadúszó orvosi szakíró a San Francisco Bay Area-ban.