Diszkusszió
Ez a legnagyobb független vizsgálat, amely összehasonlította a köhögés előfordulását a bevált ACEI-k és az ARA lozartán mellett. A betegek a “mindennapi” háziorvosi gyakorlatban kezeltek voltak. Az ACEI köhögésre hajlamosító tényezők között feltételezhetően szerepel az életkor, a nem (nők), az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek, a terápia időtartama, a dohányzási státusz, a tüdőműködési zavar és a vírusos légúti fertőzés . A jelentések szerint az ACEI-köhögés az esetek 90%-ában a kezelés első 8 hetében jelentkezik, és általában a kezelés megvonását követő 1 héten belül megszűnik. Ezért úgy döntöttek, hogy a 7 nap után (hogy kizárják az ACEI-terápia azonnali váltásából eredő esetleges “áthúzódó” tüneteket) és a 60 napon belül jelentkező köhögésről szóló jelentések a legnagyobb valószínűséggel a vizsgált gyógyszerek által okozott eseteket tartalmazzák. A 8. és 60. nap közötti első jelentések elemzésekor mindhárom ACEI esetében szignifikánsan gyakoribb volt a köhögés, mint a lozartán esetében. Ezek az adatok, valamint a köhögés miatt a lozartánt abbahagyó betegek követési adatai határozottan arra utalnak, hogy a lozartánnal kapcsolatos köhögésről szóló jelentések többsége a korábbi ACEI-terápia “átvivő” hatására vezethető vissza.
A lozartán-kohorszból ezer-négyszáztizennyolc (9,8%) esetében jelentettek ACEI-köhögést a felírási indikációval együtt. Ez alábecsüli a tényleges előfordulási gyakoriságot, mivel a háziorvosokat nem kérték kifejezetten az ACEI-intolerancia bejelentésére. Ezeknek a betegeknek csak 6,6%-ánál jelentkezett köhögés a lozartán hatására. Az ismert ACEI-köhögéssel rendelkező betegek túlnyomó többségénél (93,4%) tehát a lozartán hatására nem alakult ki köhögés.
Ez a vizsgálat rámutat a szekvenciális megfigyelési kohorszvizsgálatokban előforduló problémára, amikor egy hasonló osztályba tartozó gyógyszereket előszeretettel írnak fel olyan betegeknek, akiknél a korábbi gyógyszerekkel mellékhatásokat tapasztaltak, ez az úgynevezett “csatornázás”. Gyakran nehéz számszerűsíteni, hogy a csatornázás milyen mértékben befolyásolja a vizsgálatokat, de ebben a vizsgálatban tudjuk, hogy a lozartánt köhögés miatt abbahagyó betegek 86%-ánál, akiknél a kérdőíveket kitöltötték, korábban ACEI-knél tapasztaltak köhögést. De novo köhögés előfordult lozartán mellett (a terápia megszakításához vezető köhögéses esetek közül 13 esetben), de a jelentések ritkák voltak. A lozartán-kezelés alatt köhögésről beszámoló betegek 43%-a hagyta abba emiatt a gyógyszer szedését. Ha a köhögés ezeknél a betegeknél a korábbi ACEI-terápia “áthúzódó” hatása miatt következett be, a tünetek a lozartán további alkalmazásával végül megszűnhettek. Ilyen esetekben a gyógyszerrel való ismételt kezelésnek egy kiöblítési időszakot követően értékesnek kell lennie.
A köhögésről szóló jelentések aránya az enalapril alkalmazásakor sokkal alacsonyabb volt, mint a lisinopril és a perindopril esetében, de nincs különösebb oka annak, hogy a köhögés előfordulása miért növekedne minden egyes egymást követő ACEI-vel. A köhögésnek az ACEI-k mellékhatásaként való széles körű elismerése az 1980-as évek végén befolyásolhatta a jelentési arányt az ezt követően végzett két vizsgálatban (lisinopril és perindopril). Ez példa lehet a jelentési arányt befolyásoló nyilvánossági torzításra. Előfordulhat, hogy a betegeknek először előszeretettel írnak fel régebbi ACEI-t, majd köhögés esetén áttérnek egy újabb szerre. Ez is magyarázhatja a köhögés megnövekedett arányát az újabb szerek esetében.
A köhögésről szóló csúcsjelentések mind a négy gyógyszer esetében kétheti és havi gyakorisággal történtek, ami inkább a háziorvosok által a kórlapokba történő bejegyzés időpontját (a beteg felülvizsgálatának időpontja) tükrözi, mint a tünetek tényleges megjelenésének időpontját. Ez a hatás még kifejezettebb lehet a számítógépes háziorvosi adatbázisok esetében, amelyek a konzultációs adatok bevitelének megkönnyítése érdekében automatikus “alapértelmezett dátummal” (a bevitel dátuma) rendelkeznek. Az 1 hónapnál rövidebb megfigyelési időszakok esetében a tünetekről szóló csúcsjelentések valószínűleg befolyásolják az időfázis-elemzés eredményeit. Mind a négy gyógyszer esetében összehasonlítottuk a 8 és 60 nap közötti köhögésről szóló jelentéseket. Bármilyen jelentési torzítás minden gyógyszert hasonlóan érintett volna, és nem befolyásolhatta volna az összehasonlítást.
Ez egy nagy, egymástól függetlenül végzett vizsgálat, amely a köhögés előfordulását hasonlítja össze három bevált ACEI és a háziorvosi gyakorlatban használt ARA lozartán esetében. A lozartánnal összefüggő köhögésről szóló beszámolók többsége “átviteli” hatással magyarázható. Az “átvitel” minimalizálása után – a kezelés első hét napján jelentkező köhögésről szóló jelentések kizárásával – a kezelés első 60 napja alatt a lozartán esetében a köhögés előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az ACEI-k esetében. Az ACEI-ket köhögés miatt nem toleráló betegek többsége nem jelentett köhögést a lozartán mellett. Az “átvitel” és a szekvenciális megfigyelési kohorszvizsgálatokkal kapcsolatos egyéb zavaró tényezők jelentőségét tárgyalják.