Free Press

DISZCUSSION

A hajlítási nehézlégzés a HF betegeknél a Thibodeau és munkatársai által nemrégiben leírt dyspnoe egyik típusa.6 A bendopnoe összefüggésbe hozható a kedvezőtlen klinikai kimenetellel, például a súlyosabb tünetekkel, a rehospitalizációval és a betegség előrehaladott stádiumával HF-betegeknél.7,8 Ebben a vizsgálatban a bendopnoe jelenlétének és a funkcionális állapotra és az echokardiográfiás jellemzőkre gyakorolt hatásának felmérése volt a célunk ambuláns PAH-betegeknél. A PAH-betegeknek gyakran vannak tünetei és klinikai tünetei, beleértve a dyspnoét, a praetibialis ödémát, a hasi duzzanatot vagy aszciteszt, a nyaki véna tágulását, a cianózist és a syncope-ot.4,5 Mivel ezek rosszabb klinikai állapottal és RV-funkcióval járnak együtt, ezeket használják a betegség súlyosságának értékelésére és a PAH-betegek kockázati rétegzésére.4,5 A bendopnoét eddig csak HF-betegeknél mutatták ki. Legjobb tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely a bendopnoe jelenlétéről számol be PAH-betegeknél. Ezenkívül a bendopnoe és annak klinikai jelentősége közötti összefüggést is megfigyeltük ezeknél a betegeknél. A bendopnoe gyakorisága 18% volt Thibodeau és munkatársai tanulmányában, amely ambuláns, szisztolés HF-ben szenvedő betegeket vizsgált, és 48,8% Baeza-Trinidad és munkatársai tanulmányában, amely akut dekompenzált HF-ben szenvedő betegeket vizsgált7,8. A mi vizsgálati populációnkban az 53 betegből 18-nál (33,9%) volt bendopnoe.

A bendopnoe összefüggésbe hozható a megnövekedett RV- és bal kamrai töltőnyomással azoknál a betegeknél, akiknél a töltőnyomás már alaphelyzetben is emelkedett.6 Ebben a vizsgálatban megfigyeltük, hogy a hemodinamikai paraméterek rosszabbak voltak a bendopnoe csoportban. Ezek közül az átlagos RAP, az átlagos PAP és a PVR jelentősen magasabb volt a bendopnoés betegeknél, mint a bendopnoe nélkülieknél (2. táblázat). Thibodeau szisztolés HF vizsgálatában a hemodinamikai eredmények, mint az átlagos RAP, az átlagos PAP, a PASP és a PVR magasabbak voltak a bendopneás betegeknél, ami hasonló a mi vizsgálatunkhoz.6 A rosszabb hemodinamikai paraméterek azonban a mortalitás és a morbiditás erős előrejelzői a HF-ben vagy PAH-ban szenvedő betegeknél9,10. Ezenkívül a magasabb átlagos RAP, PVR és átlagos PAP-értékeket a PAH-betegeknél előrehaladott betegséggel hozták összefüggésbe.10 Ebben az összefüggésben nem meglepő, hogy a bendopnoés betegeknél magasabb átlagos RAP, átlagos PAP és PVR értékek figyelhetők meg, és ez előrehaladott betegség jelenlétére utal ezeknél a betegeknél. A korábbi HF-vizsgálatokhoz hasonlóan mi is összefüggést találtunk a bendopnoe és a PASP között PAH-betegeknél.8 A bendopnoés betegeknél a PASP-értékek is magasabbak voltak (2. táblázat), és ez a PASP-növekedés összefüggött az előrehaladott NYHA-osztályú tünetekkel és a rövid távú halálozással.8 A bendopnoés betegeknél a TAPSE-értékek is alacsonyabbak voltak, mint a bendopnoe nélküli betegeknél a mi vizsgálatunkban (2. táblázat). A < 18 mm-es TAPSE-értékeket PAH-ban csökkent 2 éves túlélési rátával hozták összefüggésbe.11 Továbbá a bendopneás betegeknél a RVEDD tágabb volt (2. táblázat). Ismeretes, hogy mindezek az eredmények előrehaladott RV-diszfunkció jelenlétére utalnak ezekben a betegekben.12,13 Továbbá, a kiemelkedően károsodott RV-funkció megnövekedett RV-töltőnyomást tükröz, és ez magyarázhatja a PAH-betegeknél a bendopnoe mechanizmusát. Kimutatták, hogy a bendopneás HF-betegeknél a jobb oldali HF és a bal oldali HF klinikai jelei is megfigyelhetők.7,8 Ezek az adatok arra utalnak, hogy a bendopnoe jelenléte összefügg a betegség súlyosságával a HF-ben.7,8 Ezen adatok ellenére a bendopnoe és a natriuretikus peptidek közötti kapcsolat a HF-betegeknél nem egyértelmű. Míg Thibodeau és munkatársai7 és Baeza-Trinidad és munkatársai8 nem figyeltek meg összefüggést a bendopnoe és az NT-proBNP között HF-betegeknél, Niu és munkatársai hasonló betegcsoportban szignifikáns kapcsolatot találtak a bendopnoe és az NT-proBNP között.14 Vizsgálatunkban a bendopnoés betegeknél nagyon magas volt az NT-proBNP-szint, és a különbség statisztikailag nagyon jelentős volt (2. táblázat). Ennek az erőteljes összefüggésnek a magyarázata az lehet, hogy a megnövekedett NT-proBNP-szintek rosszabb RV-funkciót tükröznek, amelyet az emelkedett RV-töltőnyomással járó RV-elégtelenség jellemez. Az NT-proBNP abszolút szintjét összefüggésbe hozták a hemodinamikai adatokkal és a PAH-betegek klinikai kimenetelével,15 és a csökkent NT-proBNP-szintet összefüggésbe hozták a jobb hosszú távú túlélési arányokkal.16,17

Vizsgálatunkban a hagyományos tünetek, köztük az ortopnoe, a pretibialis ödéma és a nyaki véna tágulása magasabb volt a bendopnoés betegeknél (1. táblázat). Az orthopnoe jelenléte ismert prediktora a mortalitásnak és a morbiditásnak a HF-ben szenvedő betegeknél.18 Emellett az orthopnoe rosszabb hemodinamikát, például emelkedett PCWP- vagy jugularis vénás nyomást és alacsony szívindexet tükröz ezeknél a betegeknél,19 amelyek mind a betegség progresszióját jelzik.19 Az ortopnoe azonban a PAH és a HF előrehaladott stádiumát jelzi.20 Másrészt a pretibialis ödéma és a jugularis véna distentio jelenléte a jobb oldali HF kialakulását mutatja PAH-ban szenvedő betegeknél, és ez a betegség progresszióját tükrözi. Így Thibodeau vizsgálatában a klasszikus tünetek, mint az orthopnoe, a súlygyarapodás, a paroxysmalis éjszakai dyspnoe, a hasi teltségérzet és a korai jóllakottság gyakrabban fordultak elő a bendopnoés betegeknél.6 Emellett ezeknél a betegeknél a hemodinamikai leletek és a betegség jellemzői is rosszabbak voltak.6 E tünetek megjelenése tehát a rosszabb betegségjellemzőket mutatta a bendopneás és PAH-betegeknél.

A bendopnoe és a betegek funkcionális képességének mérései között is összefüggést figyeltünk meg. A bendopneás betegeknél több WHO III-IV. funkcionális osztályba sorolt tünet és alacsonyabb 6-MWD volt, mint a bendopnoe nélküli betegeknél (2. táblázat). Ezenkívül a WHO III-IV. funkcionális osztály a bendopnoe szignifikáns előrejelzője volt, és az alacsonyabb 6-MWD majdnem statisztikailag szignifikáns előrejelzője volt a bendopnoénak a logisztikus regressziós elemzésben. A magas 6-MWD értékkel rendelkező betegeknél 3 év múlva jobb volt a mortalitás a PAH-ban alacsonyabb 6-MWD értékkel jelentkező betegekhez képest.21 Egy másik vizsgálatban a 6-MWD értékek szignifikánsan alacsonyabbak voltak a bendopnoe csoportban és a csökkent ejekciós frakciójú krónikus HF-ben szenvedő betegeknél.14 A WHO funkcionális osztály erős előrejelzője a prognózisnak, és vizsgálatok kimutatták, hogy a rosszabb WHO funkcionális osztály rosszabb 5 éves túléléssel jár együtt.22,23 Továbbá, ezeknek a funkcionális osztályoknak a követés során bekövetkező változásai a túlélési arány növekedésével és csökkenésével vannak összefüggésben.24,25 Thibodeau és munkatársai kimutatták, hogy a bendopnoés HF betegeknél szignifikánsan rosszabb NYHA funkcionális osztály volt (p < 0,001).7 Niu és munkatársai arról számoltak be, hogy a IV. NYHA funkcionális osztályú betegek gyakorisága szignifikánsan magasabb volt a bendopnoés csoportban, mint a nem bendopnoés csoportban14. Emellett ben összefüggésről számoltak be a bendopnoe kezdetének időpontja és az előrehaladott NYHA III-IV. osztályú tünetek között.8 Ebben az összefüggésben a bendopnoés PAH-betegek funkcionális állapota rossz, és ez a betegség súlyosságát tükrözi. A transzkután digitális oxigénszaturáció alacsonyabb volt a bendopnoe csoportban, és a különbség statisztikailag közel szignifikáns volt (p = 0,083). Ez az eredmény előrehaladott tüneteket és WHO funkcionális osztályt és 6-MWD-t jelez. A mi vizsgálati populációnkban is azt találtuk, hogy az alacsonyabb transzkután digitális oxigéntelítettségi szint majdnem szignifikáns előrejelzője volt a bendopneának a logisztikus regressziós elemzésben. Kimutatták, hogy az ilyen rossz funkcionális státuszleletek a hosszú távú kimenetel előrejelzői.26

A bendopnoe idős és elhízott embereknél is megfigyelhető, függetlenül a HF-től.8 A magasabb BMI-vel rendelkező embereknél a bendopnoe mechanizmusa nem egyértelmű.6,27 A szakirodalomban azonban ellentmondásos adatok vannak a bendopnoe és a BMI közötti kapcsolatról. Dominguez-Rodriguez és munkatársai arról számoltak be, hogy más vizsgálatokkal ellentétben nem volt kapcsolat a bendopnoe és a BMI között.28 Elemzésünkben nem volt különbség a BMI-ben a bendopnoéval rendelkező és a bendopnoe nélküli betegek között (p = 0,493). A REVEAL regiszterben az idősebb férfi betegek (> 60 évesek) szintén fokozott halálozási kockázatot mutattak.29 A két csoport között azonban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az életkor, a nem, a vérnyomás és az eGFR tekintetében. Ezért vizsgálati populációnk korban és nemben illeszkedő csoportnak tekinthető. Megjegyzendő, hogy a betegség súlyosságának számos mutatója, mint például az életkor, a szérum nátrium, az eGFR és a hemoglobinszint tekintetében nem volt szignifikáns különbség a két csoport között.

Tudomásunk szerint erről az újszerű tünetről korábban még nem számoltak be PAH-betegeknél. Mi mutattuk ki először a bendopnoe létezését PAH-betegeknél, és klinikai jelentőségét is bizonyítottuk a funkcionális kapacitásmutatók, echokardiográfiás és hemodinamikai jellemzők alapján értékelve. Mindezek az eredmények előrehaladott tüneteket és a betegség súlyosságát tükrözhetik a bendopneás és PAH, valamint a HF betegeknél.