A két legfontosabb PT/OT dokumentációs követelmény annak bizonyítása, hogy az ellátás (1) orvosilag szükséges és (2) szakképzett.
Az ellátás csak akkor tekinthető “szakképzettnek”, ha olyan komplex és kifinomult szintű, hogy az terapeuta vagy egy terapeuta által felügyelt asszisztens szolgáltatásait igényli. Az olyan szolgáltatások, amelyek nem igénylik terapeuta elvégzését vagy felügyeletét, nem minősülnek “szakképzettnek”, még akkor sem, ha azokat terapeuta végzi. A revizorok gyakran hivatkoznak ismétlődő vagy egyébként hiányos dokumentációra, hogy elutasítsanak egy igénylést azon következtetés alapján, hogy a terápiás gyakorlat nem igényelte terapeuta készségeit.
A terapeuta készségeit dokumentálhatják a szakképzett kezelés leírásai, a kezelésnek a beteg adott kezelési napon fennálló igényeinek értékelése miatt végrehajtott módosításai, vagy a terapeuta által a kezelés módosításához elegendőnek ítélt, a következő összetettebb vagy nehezebb feladat felé történő módosítások miatti előrehaladás.
A terapeuták és asszisztensek dokumentációjának javítása érdekében az alábbiakban olyan dokumentációs példákat mutatunk be, amelyek egyértelműen bizonyítják a terápiás gyakorlat szakképzett jellegét. (A szakszerű terminológia pirossal van kiemelve.)
1. A beteg 3/10 L csípőfájdalommal érkezett a terápiára. A páciens utasítást kapott az L-csípő ROM/erő növelésére irányuló gyakorlatokra az egyensúly javítása és a fájdalom általános csökkentése érdekében. Oldalfekvésben a páciens 3×10 L csípő abdukciót és L csípő extenziót végzett szóbeli utasításokkal a célzott izomcsoportok elkülönítésére és a megfelelő gyakorlatok megkezdésére. Min A a LE gyengesége és a helyettesítő mozgások megelőzése miatt. A legutóbbi jelentési időszak óta a gyakorlatok révén 5 fokos növekedést értek el a csípő L-i abdukciójában. A beteg képes volt a járásgyakorlat előkészítése során a fájdalom növekedéséről nem számolt be.
2. Ülő helyzetben a beteget az LLE erősítő gyakorlatokra utasították, hogy a funkcionális mobilitási feladatot megelőzően csökkentse a bal lábfej leesését a járás során. A betegnek min. szóbeli jelzésekre és vizuális bemutatóra volt szüksége az egyes gyakorlatok megkezdéséhez, 2#-os bokasúlyokat használva a B térdhajlításhoz/nyújtáshoz. A piros TB segítségével a páciens a boka dorziflexióját, talpflexióját, inverziót/eversziót gyakorolta 3 másodperces tartással. A kompenzációs stratégiák csökkentése érdekében maximális szóbeli és tapintható jelzésekre, valamint vizuális bemutatóra volt szükség. A PT segített a páciensnek, hogy állva végezze el a gyakorlatokat, beleértve a sarokemelést BUE-támogatással, tükör segítségével vizuális visszajelzéssel a megfelelő forma biztosítása érdekében, 2×15. Megnövelte a végrehajtáshoz szükséges időt és lehetővé tette a terápiás pihenést. A beteg beszámolt arról, hogy a gyakorlatok segítenek neki abban, hogy “ne húzzam olyan gyakran a lábam.”
3. A beteget NuStep tréningre irányították, hogy növelje a biofeedbacket a BLE-re, utánozza a reciprok mintát és növelje a BLE általános erejét az abnormális járásminta csökkentése érdekében. A beteg x 15 percet végzett a PT segítségével 1-2 percig tartó, változó ellenállású intervallumos edzést. A betegnek szóbeli utasításokra volt szüksége a felegyenesedett testtartáshoz a kardiopulmonális funkció maximalizálása érdekében. A pozitív válasz biztosítása és a deszaturáció kockázatának csökkentése érdekében az O2-szintet > 95%-os O2-szinttel figyelték edzés előtt, alatt és után. A beteg tagadta a légszomjat és jelezte a megfelelő kihívást.
4. A beteget BLE fekvő kerékpáros edzésre utasították az általános funkcionális aktivitási tolerancia és a LE erő növelése érdekében az egyensúly maximalizálása és a mozgás közbeni esések csökkentése érdekében. PT irányította a beteget x 18 percig, amely 2 terápiás pihenőszünetet igényelt a fáradtságra és fokozott légzésre vonatkozó panaszok miatt. A PT a módosított Borg-skálát használta, és a beteg 2/10-es értéket jelentett a testmozgás során. O2 > 96%, amikor a pihenőszünetek alatt monitorozták, RR 22 az edzés után, 18 a kiindulási értéken. A páciens a légszomjra vonatkozó panaszok csökkentése és az energiatakarékossági technikák használatának ösztönzése érdekében a szűkszavú légzésre is utasítást kapott. Képes utánozni a vizuális bemutatót követően, jó kivitelezéssel.
5. A beteg 5/10-es jobb oldali vállfájdalomra panaszkodva érkezett a szakképzett OT-hez, ami korlátozta az UE öltözködési feladatokat. R váll ROM mérések a következők szerint: Az OT felmérte és megmérte a váll R-flexióját: 60 fok, ABD: 58 fok, EXT: 20 fok, IR: 20 fok, ER: 25 fok. A beteg a következő gyakorlatokat végezte a RUE ROM növelése, a merevség csökkentése és a fájdalom szintjének csökkentése érdekében: csigák 1-2 perc x 3 próba a váll flexiójának növelése érdekében, a két próba között rövid pihenőidővel. A beteg nem számolt be fájdalomnövekedésről. Az OT egyénre szabta és oktatta a beteget az AROM gyakorlatokra, hogy a beteget a fájdalommentes zónában maximalizálják, az alábbiak szerint: IR/ER, has/add 1×10, nyújtás 3 másodperces tartással. A beteg arról számolt be, hogy “lazábbnak érzem”. A beteg az ülés után 3/10 fájdalomról beszélt, ami azt jelzi, hogy az irányított gyakorlatok pozitív eredményeket hoztak.
6. PT oktatta a beteget B kézerősítő gyakorlatokra a becslés után, hogy javítsa az általános fogást/tűfogást. A páciens a következő gyakorlatokat oktatta mérsékelten ellenálló gitt használatával a bruttó fogás és a különböző csípések növelése érdekében: bruttó fogás, oppozíció, abd/add, csúcscsípés. A betegnek vc-re és vizuális bemutatóra volt szüksége a helyes végrehajtáshoz. A gyakorlat után az OT felmérte és megmérte a bruttó fogást: 40# L, 42# R, csúcscsípés 7# kétoldali (2# javulás mindkét kézben a bruttó fogásnál és 1# javulás kétoldali csúcscsípésnél az előző üléshez képest). A beteg tagadta a fájdalmat, csak általános “gyengeségre” panaszkodott. A beteg funkcionális fejlődésről számolt be az üvegek kinyitásában az etetési és ápolási feladatok előkészítése során.
7. A beteg a következő gyakorlatokat végezte el az L csukló/kezek ROM-jának növelése, a merevség csökkentése, a fájdalom csökkentése érdekében, hogy az L kezet a feladatban használhassa s/p csuklófx. A beteg most már engedélyt kapott a ROM-gyakorlatok megkezdésére az orvosi dokumentáció szerint. A beteg az L kéz domináns. A beteg utasítást kapott az L csukló flex/ext, radiális/ulnáris deviáció, oppozíció, ujjak abd/add, MCP flex/ext, PIP flex/ext 2×10, szükség szerint terápiás pihenéssel. Taktilis, verbális és vizuális jelzések szükségesek a célzott izomcsoportok izolálásához. A betegnek nehézségei voltak a radiális/ulnáris deviációval, ezért az OT stabilizálta a beteget a csuklóízületben, hogy pontosan végezze el, és a beteg összességében kevesebb fájdalommal tudta elvégezni a feladatot.
8. A beteg utasítást kapott az UE kerékpárra, hogy maximalizálja az UE ROM-ot és az erőt a feladatok jobb általános funkciója érdekében. Az OT a feladatot a beteg gyakorlatra adott reakciója alapján osztályozta. A beteg 5 percig 1. szintű ellenállást kapott, majd 5 percig 2. szintű ellenállást, végül a feladat hátralévő részében 3. szintű ellenállást. A beteg tagadta a SOB-t vagy a fájdalmat, de arról számolt be, hogy “ez egy jó edzés volt”. Az oxigénszintet az edzés előtt, alatt és után monitorozták, az értékek > 94%. A funkcionális tolerancia maximalizálása érdekében szóbeli utasításokat adtak a testtartás javítására és a szűkített ajkú légzésre. A feladat optimális végrehajtásának biztosítása érdekében megnövelt időre volt szükség a megfelelő testhelyzet kialakításához az edzés előtt.
9. A beteg a CHF súlyosbodását követően jelentkezik a szakképzett PT-nél, és arról számol be, hogy légszomjat érez a közösségi járás során. A beteg felvilágosítást kap a funkcionális aktivitástűrési tréning technikák alkalmazásáról az általános tüdőfunkció növelése érdekében. Az O2- és RR-szinteket szorosan figyelemmel kísérték a testmozgás során, és a beteg vizsgálatakor a kiindulási értéktől eltérő válaszreakciót nem tapasztaltak. A PT segítette a beteget az UE-t és LE-t tartalmazó aktivitástűrési feladat végrehajtásában x 5 perc x 2 próba, a próbák között pihenőidővel. A beteg kijelentette: “Hű, tényleg nem vagyok formában”, de az energiatakarékossági technikákról szóló oktatással képes volt teljesíteni a feladatot.
10. A beteg megjelenik a szakképzett PT-nél, mert a beteg fürdőszobájában elesett, aminek következtében jobb oldali csípőfájdalom és általános gyengeség alakult ki. PT nélkül a beteg további hanyatlás veszélyének van kitéve, mivel a beteg egyedül él, és minden feladattal én voltam. A jobb oldali csípőfájdalom miatt a beteg nehezen kelt fel az ágyból. Hanyattfekvésben a páciens a gyengeség miatt a jobb csípő has/adagolás, hajlítás/nyújtás, áthidalás 3×10 taktilis irányítással. A jobb oldali csípőfájdalom miatt, valamint a sérülések megelőzése érdekében a megfelelő forma biztosítása miatt hosszabb időre van szükség. További szakképzett szolgáltatásokat igényel a gyenge RLE fokozása érdekében.
11. OT kifejlesztette a HEP-et és a páciensnek saját ROM-ot/nyújtásokat oktatott, hogy növelje az I-t a HEP-pel a BUE gyakorlatokhoz. Oktatott az egyénre szabott HEP programról, áttekintette és elősegítette a gyakorlatok megkezdését min vc-vel. Az OT segítette a beteget a lapocka felemelésének/leszorításának, a lapocka visszahúzásának/visszahúzásának elvégzésében 1×10 10 másodperces tartással. A páciensnek zöld TB gyakorlatokat oktatott a mellkasi repülés, váll abd, vállhajlítás, könyökhajlítás és nyújtás 2×15. Az OT szükség szerint módosította a feladatokat, hogy lehetővé tegye az erő és a funkcionális tolerancia maximalizálásához szükséges terápiás pihenést. A betegnek további tréningre lesz szüksége, hogy biztosítsa az I, a felidézés és a HEP általános kompetenciáját az elbocsátás előtt.
12. A beteg 4/10 R csípőfájdalommal érkezett a PT-re. A beteget oktatták és utasították a R csípőgyakorlatokra a R csípő ROM/erő növelésére az egyensúly javítása és a fájdalom csökkentése érdekében, valamint a törzs erősítésére a kompenzációs stratégiák csökkentése érdekében a jobb testtartás érdekében. Oldalfekvésben a páciens 3×10 R csípő abdukciót végzett 2,5# súlyokkal, hason fekvő L csípőnyújtást, háton fekvő egylábú lábemelést a páciens maximális tűrőképességéig. Képes volt mindegyik gyakorlatból 15-öt elvégezni, mielőtt a fáradtság miatt módosította volna a feladatot. A páciens 3×10 hátsó medencehajlítást végzett 3 másodperces tartással. A PT a feladatot egy lábon álló egylábas csípőhajlításhoz és 3×10 abd-hez osztályozta megfelelő felületen 3×10-re. A páciens 3x 30 másodperces álló Achilles-nyújtást végzett, a technikára és a fájdalommentes mozgásra vonatkozó szóbeli utasításokkal. Az RE gyengesége és a helyettesítő mozdulatok megelőzése miatt min. A PT a következőképpen értékelte a fejlődést: Az előző üléshez képest 4 fokkal nőtt a csípő R-flexió, 3 fokkal a csípő abdukciója és 2 fokkal az ex utáni extenzió. A beteg képes volt fájdalomnövekedés nélkül végrehajtani a járásgyakorlat előkészítéseként.
13. PT kidolgozott egy funkcionális aktivitástűrő programot, és utasította a beteget a NuStep tréningre, hogy növelje a biofeedbacket a BLE-re, utánozza a reciprok mintát és növelje az általános LE erőt a kóros járásminta csökkentése érdekében. Összességében a beteg x 15 percet végzett, a PT irányította a beteget 1-2 percig tartó, fokozatos ellenállású intervallumos edzéssel. Az O2-t az edzés előtt, alatt és után monitorozták, az O2-szint > 95%. A PT utasításokat adott a csípő semleges helyzetben tartására a feladat során, utasításokat az SPM >55 fenntartására, utasításokat a szűkített ajkú légzésre. RR <20 a feladatot követően és RPE 2. PT irányításával a beteg az idő 90%-ában szimmetrikus mozgással hajtotta végre a feladatot.
14. A beteg RLE-gyakorlatokat végzett a LE erejének növelése érdekében s/p R térdprotézis. A PT a következő gyakorlatokat oktatta a beteget a funkcionális ROM javítása érdekében, hogy megkönnyítse a jobb járásmintát és csökkentse az esés kockázatát az álló feladatoknál. A páciens egylábemeléses AROM gyakorlatokat végzett maximális vc-vel és tapintható jelzésekkel, hogy a négyfejűek összehúzódására összpontosítson, négyfejű sorozatokat (3 másodperces izomösszehúzódás maximális vc-vel és tapintható jelzésekkel, sarokcsúszás 3 másodperces tartással hajlított helyzetben, csípőhúzás 2# térdnyújtással, jelzésekkel a csípő semleges helyzetben tartására és a technika általános korrekciójára. A páciens ezen az ülésen továbblépett álló fali guggolásra fizioterápiás labdával és min A-val, sarokemelésre BUE-támogatással és a testtartásra vonatkozó jelzésekkel. A páciens a testtartásra vonatkozó maximális utasításokkal csökkentette a törzs kilengését az álló feladatok során. A páciens “fájdalmat” észlelt, de nem számolt be fájdalomról a mozgás közben.
15. A beteg OT-re érkezett az inkontinencia kezelésében való részvételre, beleértve a PME-ket a vizelési inger csökkentésére. A beteg 3 alkalommal jelentett nokturia epizódot, ami növeli az elesés kockázatát. Az OT programot dolgozott ki, és a beteget különböző gyakorlatokra oktatták a medence izomzatának növelése, a sürgősség és a hólyagkontroll csökkentése érdekében, hogy összességében csökkenjen az esések száma. A páciensnek a glute squeeze, Kegels, hip abd, hip add a medencefenék aktiválásával, 5 másodpercig tartó tartással 3×10 gyakorlatot oktattak. A betegnek kezdeti vizuális bemutatóra volt szüksége, hogy képes legyen izolálni a megcélzott izmokat és növelni az átvitelt. A beavatkozás után képes volt végrehajtani az időközönkénti jelzésekkel a tempó és a feladat megtartása érdekében. A foglalkozás végén a páciens kijelentette: “Észrevettem, hogy tovább tudom tartani.”
16. A páciens RLE gyengeséggel és csökkent sarokütéssel érkezett a terápiára a járás értékelése során. A PT segített a páciensnek az álló Achilles-nyújtás és az ülő quad és HS nyújtás elvégzésében, 3x 30 másodpercenként, a technikára vonatkozó módosító jelzésekkel, és a járásminta javítása és a ROM maximalizálása érdekében fájdalommentes tartományban történő elvégzésében.
17. A beteg 6 héttel az R felkarcsonttörés után érkezett a terápiára. Új utasítás az orvostól, hogy a beteg kezdje meg a ROM-ot a protokoll szerint. A beteg felvilágosítást kapott a célról és utasítást a Codman-gyakorlatra x 1 perc x 5 RUE az óramutató járásával megegyező irányban, majd az óramutató járásával ellentétesen. Az OT stabilizálta a vállat a megfelelő forma biztosítása és a sérülés megelőzése érdekében. Max vc a megfelelő végrehajtáshoz. A betegnek minden sorozat között álló pihenőszünetet és összesen 2 ülő pihenőszünetet kellett tartania. A beteget a fájdalom és a fáradtság korlátozta, de bátorítással és stabilizálással javulást és toleranciát tapasztalt.
18. A beteg R UE gyengeséggel s/p CVA-val érkezett az OT-re. Az izomösszehúzódás elősegítése érdekében a pácienst a következő gyakorlatokra utasították a jobb akaratlagos izommozgás elősegítése érdekében. A páciens a GE törülközős diaflexiót/extenziót és a horiz add/abd-t oktatta az asztallapon 3×10 alkalommal, szükség szerint a LUE segítségével; azonban az OT elősegítette a kényszerterápiát a RUE mozgásának növelése érdekében. A beteg időnként frusztrált volt, de az OT szükség szerint kéz a kézben nyújtott segítséget, és a beteg ennek eredményeképpen javította teljesítményét.
19. A beteg isiászpanaszokkal érkezik a terápiára. A páciens piriformis, hamstring nyújtást oktatott x 5 BLE, egyenként 30 másodpercig tartva. A betegnek mod vc-t kért vizuális bemutatóval, hogy megfelelően hajtsa végre a sérülés elkerülése érdekében. A feladatot a páciens panaszaihoz igazították és módosították, azonban a páciens fájdalma a nyújtás hatására 8/10-re nőtt. A PT abbahagyta a feladatot, hogy csökkentse és a programot a fájdalomcsillapításra irányítsa.
20. A beteg veszélyeztetett a hátfájás fokozódására a törzsizmok stabilizálására irányuló edzés nélkül. PT oktatta a beteget különféle core erősítő gyakorlatokra, hogy csökkentse a hátfájás panaszait. Hanyattfekvésben a beteg megfelelően helyezkedett el a hátsó medence billentések, hasi gyűrődések 2x 15 gyakorlásához. Szóbeli és tapintható jelzések a célzott izomcsoportok izolálása és a helyettesítési módszerek csökkentése érdekében. A PT osztályozta a feladatot, hogy álló oldalsó roppanásokat végezzen 5#-os súllyal, oldalanként x 10 alkalommal, időnként CGA-val az egyensúly érdekében. A páciens ezután 30 másodperces plankolásra kapott utasítást x 3 alkalommal, a plankolások közötti pihenőszünetekkel a tolerancia maximalizálása érdekében. A következő ülésen minimálisan 40 másodperces plankolásra haladjon, de bátorítsa a beteget, hogy a fáradtságig végezze el.
A szakképzett ellátást dokumentáló szavak/mondatok az alábbiakban vannak felsorolva. Ne feledje azonban, hogy e szavak/kifejezések közül egy vagy kettő felvétele önmagában még nem bizonyítja a szakszerű ellátást, a terapeutának vagy asszisztensnek ezeket a kulcsszavakat/kifejezéseket a fenti példákhoz hasonló jegyzetekben kell használnia.
– Fokozott
– Elősegített
– Utasított
– Módosított
– Adaptált
– Ellenőrzött
– Értékelt
– Elkötelezett
– Stabilizált
– Irányított
– Csökkentett
– Megállapított
– Individualizált
– Kompenzáló stratégiák
– Kihívott
– A beteg veszélyeztetett
– A…
– Gátolják
– Hasznosítják
– Verbális/vizuális/taktilis jelzések a fokozott felidézés, problémamegoldás, szekvencia vagy általános technika érdekében
Azok a szavak és kifejezések, amelyeket a terapeutáknak és asszisztenseknek kerülniük kell, mert gyakran a szakszerű ellátás hiányát mutatják, a következők:
– Jól tűrhető
– Ismétlődő nyelvezet (nem egyénre szabott ülések/másoló funkció)
– Megfigyelés
– Felügyelet
– POC folytatása
