A mellüreg teljes lecsapolásának képessége, a mellhártya-folyadék lokalizációinak felbontása, a mellhártya-tér minden aspektusának teljes vizualizálása és a mellhártyaműtét morbiditásának elkerülése vonzóvá tette a torakoszkópiát az empyema és a hemothorax kezelésében.
Betegválasztás
A mellüreg teljes lecsapolásának képessége, a pleurális folyadék lokalizációinak felbontása, a pleurális tér minden aspektusának teljes vizualizálása és a mellkasmetszés morbiditásának elkerülése vonzóvá tette a torakoszkópiát az empyéma és a hemothorax kezelésében.
1. táblázat: Az empyema drenázsának laboratóriumi kritériumai
A hemithorax több mint 50%-át elfoglaló vagy lokalizált folyadékgyülem;
A pleurális folyadék pozitív Gram-festése vagy tenyésztése;
7 alatti pH-jú gennyes pleurális folyadék.20 vagy a glükóz 60 alatt van,
A tejsav-dehidrogenáz szintje a szérum felső normális határértékének több mint háromszorosa.
A thoracentézissel bizonyítottan fertőzött pleurális folyadékot tartalmazó betegek, akik megfelelnek a beavatkozás laboratóriumi kritériumainak, jelöltek a thoracoszkópos dekortikációra.
Ha az empyéma exsudatív vagy fibrinopurulens stádiumban van, és körülbelül 3 hetes vagy annál rövidebb ideje fennáll, a torakoszkópos beavatkozás általában sikeres (1. videó, 2. videó alább). Ha az empyema 3 hétnél hosszabb ideje van jelen (szerveződési fázis), a megfelelő dekortikáció elvégzése nehezebb lehet a sűrűbb összenövések és a tapadó pulmonális zsigeri hám jelenléte miatt. Az exsudatív vagy fibrinopurulens empyemás betegeket szinte mindig torakoszkópiával lehet megközelíteni; a CT-vizsgálat nem segít annak előrejelzésében, hogy mely betegeknél lesz szükség torakotómiára. A nyitott thorakotómiára való áttérés szükség esetén történik, és nem a thorakoszkópia kudarcának, hanem inkább az érett sebészi ítélőképesség gyakorlásának tekintendő. A torakoszkópia akkor is javallott, ha a pleurális folyamat jellege nem diagnosztizált, mivel ez lehetővé teszi az irányított pleurális biopsziát, amely valószínűleg felállítja a diagnózist, miközben elkerüli a mellkasi műtét morbiditását. A torakoszkópos dekortikáció egyéb indikációi közé tartozik a hemothorax és a mediastinalis debridement descendáló mediastinitisben szenvedő betegeknél.
A korábbi torakotómia, a korábbi talkumos pleurodézis és a korábbi empyema a torakoszkópia relatív ellenjavallata. Az egytüdős lélegeztetés elviselésére való képtelenség és a fibrothorax jelenléte a thoracoscopos dekortikáció elvégzésének ellenjavallata. Azokat a betegeket, akiknél nyelőcsőperforációt követően empyema alakul ki, nem torakoszkópiával, hanem thoracotomiával kell kezelni.
1. ábra: Empyemát mutató CT-vizsgálat
A mellkas CT-vizsgálata információt nyújt az empyema elhelyezkedéséről, lokalizációjának mértékéről, kiterjedéséről és az alapul szolgáló tüdőparenchimáról (1. ábra). Nem ritka, hogy a pleurális folyadék tenyésztésén nem azonosítható egy organizmus, ezért az empyéma diagnózisának felállításakor széles spektrumú antibiotikus kezelést kell alkalmazni. Ez módosítható, ha a tenyésztési adatok azonosítanak egy organizmust. Az antibiotikumokat a perioperatív időszakban is folytatni kell.
A beteg tápláltsági állapotát értékelni kell, és szükség esetén kiegészítő táplálást kell kezdeményezni. A dekortikációt megelőzően bronchoszkópiát kell végezni, hogy kizárjuk az endobronchiális obstrukciót a tüdőnek az empyéma által beszorult részén.
Műtéti lépések
Az általános érzéstelenítést bevezetjük, és a tüdő izolálását kétlumenű endotracheális tubus vagy egylumenű tubus segítségével, hörgőblokkolóval végezzük. Ez lehetővé teszi a tüdő szükség szerinti tágítását és összecsukását a dekortikáció során. A műtéten belüli monitorozás magában foglalja az artériás nyomásvezetéket, a nagyfuratú intravénás hozzáférést, a Foley-katétert és a pulzoximetriát. A beteget a posterolaterális thorakotómiához hasonlóan helyezzük el.
3. ábra. Posztoperatív mellkasi röntgenfelvétel a VATS-dekortikációt követően, a bal oldali pleurális dréncsövek elhelyezésével.
2b. ábra: Retraktor használata a munkaport nyitva tartásához.
A kamera portját a 7. vagy 6. bordaközi térben, az elülső felső csípőcsonti gerinc vonalában vagy közvetlenül előtte helyezzük el. A VATS dekortikáció és/vagy a hemothorax evakuálása 2 vagy 3 porton keresztül végezhető. A munkaportot az 5. bordaközi tér fölé, a középső és az elülső hónaljvonal közé kell helyezni. (2a. ábra) A bordaközi bemetszésnek 3 ujjnyira kell lennie. A lágyrészek visszahúzására Weitlanert használunk (2b. ábra). Egy harmadik port elhelyezhető hátrafelé, úgy pozícionálva, hogy a mellhártyaüreg elülső részéhez lehessen hozzáférni.
Amikor a mellkasba behatoltunk, Yankauer-szívót használunk a mellkas folyadék- vagy vérváladék- és vérmentesítése céljából (3. videó, lenti 4. videó), és egy ujjal együtt az egyszerű lokulációk felbontására (lenti 5. videó). A műtét előtti CT-vizsgálat segít irányítani ezt a “vak” kezdeti drenázst, és létrehoz egy működő mellhártyateret a torakoszkópos műszerek számára. A zselés fibrines lerakódásokat és a vérrögöket ívelt gyűrűs csipesszel távolítják el (6. videó, 7. videó alább). A zsigeri pleurális hámot a nyitott dekortikációhoz hasonlóan gyűrűs csipesszel, kürettel (lenti 8. videó) és mogyoródiszektorral lehet eltávolítani.
Amikor a pleurális tér létrejött, a fibrinózus anyag eltávolítása a pleurális üreg laterális részén történik a tüdő csúcsától kezdve a rekeszizomig vagy fordítva. A fibrinózus anyagnak a mellhártyaüregből való eltávolítására a szívó és a gyűrűs fogót együttesen használják, a tüdőn lévő kéreg feldarabolásához pedig a kürettet, a mogyorót és a gyűrűs fogót. A mellhártyaüreg alsó részénél hasznos azonosítani és elválasztani a tüdő alsó lebenyét a rekeszizomtól (9. videó). Ezt a síkot poszterior és anterior irányban alakítjuk ki, lehetővé téve, hogy a tüdő kitöltse a costodiaphragmatikus sulcust, amint a dekortikáció befejeződött. Ezután a mellhártyatér hátsó aspektusát megtisztítjuk, és az alatta lévő tüdőt dekortikáljuk. A feltárást megkönnyíti a beteg elülső gördítése. Végül a mellhártya-üreg elülső oldalát tisztítjuk, és a tüdőt kiszabadítjuk onnan, ahol az a mediastinumhoz tapad. Ezt a feltárást a beteg hátrafelé történő gördítésével javítjuk. A bal oldalon ügyelni kell a nervus phrenicus védelmére.
A tüdő intermittáló lélegeztetése a dekortikáció teljességének értékelésére szolgál a boncolás előrehaladtával. Ha nem történik megfelelő előrehaladás, vagy a tüdő nem tágul eléggé a mellkas kitöltéséhez, akkor nyílt dekortikációra kell áttérni. Különös gondot kell fordítani a vérzéscsillapításra (10. videó, 11. videó alább) mind a parietalis, mind a visceralis pleurán.
Amikor a megfelelő debridementet elvégeztük, irrigálást végzünk, és vizualizáljuk a tüdő tágulását, hogy biztosítsuk, hogy a pleurális üreget a tüdő kitölti (12. videó alább). Mellkasi csövek helyezhetők elöl és hátul a levegő és a folyadék elvezetésére. Ha van egy kis tér a rekeszizom felett, akkor egy derékszögű csövet helyeznek el ebben a helyzetben a drenázs biztosítása és a tüdő fokozatos tágulásának lehetővé tétele érdekében.
A mellkasi csöveket szíváson tartják, hogy megbizonyosodjanak a tüdő teljes tágulásáról és a mellhártyatér megfelelő drenázsáról (3. ábra). Amint a drenázs kevesebb, mint 200 cm3/24 óra, a csövek eltávolíthatók. Az empyemás betegeknél az intravénás antibiotikumok adása a műtétet követő időszakban folytatódik, majd a beteg elbocsátása után további 14 napig szájon át szedhető antibiotikumokat adunk. A hemothoraxos betegeknél az antibiotikumokat a műtét után 48 órán keresztül folytatjuk.
5. ábra. A VATS dekortikációhoz használt hosszú kürett.
4b. ábra: Nyitott ívű gyűrűs csipesz.
4a. ábra. Görbe gyűrűs csipesz zárva (bal oldali panel) és nyitva (jobb oldali panel).
Preferencia kártya
- 30 fokos torakoszkóp
- Görbe torakoszkópos gyűrűs fogó (4a. ábra, 4b)
- Yankauer-szívószivacs
- Mogyoró-dissector
- Hosszú kürett (5. ábra)
Tippek & Buktatók
- A szívószivacs / ujj / mandula szivacsos pálca használatával “vakon” munkaterületet hozhatunk létre a pleurális üregben.
- Ellenőrizze, hogy a tüdő újra kitágul-e, hogy megfelelően kitöltse a mellkast, mielőtt elhagyja a műtőt.
- Ha bizonytalan a műtét előrehaladását, a vérzést, a légszivárgás méretét és a tüdő újbóli kitágulását illetően, folytassa a nyílt dekortikációt.
Eredmények
A torakoszkópos dekortikáció ma már bevált az empyema kezelésében, és az empyema kialakulása és a műtéti beavatkozás óta eltelt idő valószínűleg leginkább előrejelzi a műtét sikeres elvégzésének képességét . A CT-vizsgálat ebben a tekintetben nem hasznos, de segít a portok elhelyezésében és a dekortikáció mellkason belüli irányának meghatározásában. A nyitott dekortikáció elveit kell követni a thorakoszkópos technológia alkalmazása során. A fibrinózus anyag minden területét ki kell üríteni, és az alatta lévő tüdőt meg kell szabadítani a korlátozó mellhártyahéjtól, hogy lehetővé váljon a teljes újratágulás. A sikerességi arányok magasak, és a mellkascsövezés időtartama, a kórházi tartózkodás hossza, a posztoperatív fájdalom és a felépülés jobb, mint a thorakotómiánál. A halálozási arányok alacsonyak, csakúgy, mint a kiújulási arányok és a szövődmények. A nyitott thorakotómiára való áttérés gyakoribb, mint más thorakoszkópos eljárások után, de ezt inkább a jó sebészi ítélőképesség gyakorlásának kell tekinteni, mint a technika hibájának.
A thorakoszkópos dekortikáció kiterjeszti a mellkasi sebész sokoldalúságát a mellhártyatáji fertőzések kezelésében, és kiváló eredményekkel alkalmazható azok diagnosztizálására és kezelésére.
Video 1
Video 2
Video 3
Video 4
Video 5
Video 6
Video 6
Video 7
Video 8
Video 9
Video 10
Video 11
Video 12
- Light RW. Parapneumonikus folyadékgyülem és empyema. Proc Am Thorac Soc 2006;3:75-80.
- Cassina PC et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
- Lardinois D et al. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
- Roberts JR. Minimálisan invazív sebészet az empyema kezelésében: intraoperatív döntéshozatal. Ann Thorac Surg 2003;76:225-30.
- Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. A visszamaradt poszttraumás hemothorax thoracoszkópos kiürítése. Ann Thorac Surg 2004;78:282-6.
- Shimizu K, et al. Successful video-assisted mediastinoscopic drainage of descending necrotizáló mediastinitis. Ann Thorac Surg 2006;81:2279-81.
- Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. A parapneumonikus empyéma sebészi beavatkozásának hasznossága és időzítése a videoasszisztált mellkassebészet korában. Am Surg 2005;71:512-4.
- Luh SP, et al. Videoasszisztált torakoszkópos sebészet a komplikált parapneumonikus folyadékgyülem vagy empyéma kezelésében: 234 beteg eredményei. Chest 2005;127:1427-32.
- Wurnig PN, et al. Videoasszisztált mellkasi műtét pleurális empyéma esetén. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.