Free Press

Abstract

Urine drug testing is commonly performed in both clinical and forensic arenas for screening, monitoring and compliance purposes. Arra kerestük a választ, hogy a vizelet-kreatinin koncentrációja a megfigyelési programban résztvevőknél szignifikánsan különbözik-e a vizeletben végzett drogtesztelésen átesett kórházi fekvőbetegek és járóbetegek vizeletétől. Visszamenőlegesen áttekintettük a 2015 júniusa és decembere között benyújtott vizelet-kreatinint az összes vizeletdrogvizsgálatnak alávetett minta esetében. A 20 479 kreatinin eredményt kategorizáltuk a kórházi betegek (H) és a fájdalomcsillapítás (P), a legális (L) vagy a felépülés (R) megfigyelési/megfelelési csoportok közé. A kreatinin koncentráció mediánja (interkvartilis tartomány, mg/dl) szignifikánsan különbözött (P < 0,001) a csoportok között: H 126 (122-136); P 138 (137-143); L 147 (144-154); R 95 (92-97). Az igény szerinti mintavételi időnyomásnak kitett két csoportban a medián kreatininkoncentráció szignifikánsan alacsonyabb volt az R vs. L csoportban (P<0,001). Összefoglalva, a helyreállító (R) résztvevőknek hígabbak a mintái, amit a szignifikánsan alacsonyabb kreatinin-koncentráció tükröz, és ez arra utalhat, hogy a résztvevők hígítási eszközökkel próbálják meghamisítani a drogteszt eredményeiket.

Bevezetés

A vizeletből történő drogszűrés/tesztelés gyakran végzett tevékenység különböző populációkban és beállításokban (1-5). Egyes populációkban nagyobb gyakorisággal végeznek drogtesztet, mint másokban; pl. kábítószer-kezelő és rehabilitációs központok elzárt betegei vs. egy egyetemi professzor. A pozitív, megerősített vizeletdrogvizsgálat következményei általában súlyos negatív következményekkel járnak, amelyek a munkaviszony felfüggesztésétől/megszüntetésétől kezdve a gyermekfelügyelet elvesztéséig és egyéb jogi kérdésekig, mint például büntetőjogi vádak/bírságok/javítóintézeti elzárás. Ezen okok miatt az illegális anyagot bevett vagy annak kitett személy hajlamos lehet arra, hogy a vizeletmintáját meghamisítsa, hogy elkerülje a pozitív vizeletdrog-teszt eredményének következményeit. A vizeletminta meghamisítását számos kísérlet vizsgálta, és rávilágítottak arra, hogy ez milyen sokféle módon történhet (4-8).

A meghamisítás egyik leggyakoribb módja a vizelet hígítása. Ezt úgy lehet elérni, hogy a vizeletgyűjtés után közvetlenül vizet adnak a mintához, vagy a vizeletürítés előtt nagy mennyiségű vizet fogyasztanak. A minták hígítási hatásainak korrigálására tett kísérletekben a vizelet laboratóriumi ozmolalitás (9, 10), fajsúly (9-12) és kreatinin (9-12) mérésére összpontosító erőfeszítések hasznosnak bizonyultak e tekintetben. 1905-ben megfigyelést végeztek a normál vizelet kreatininszintjéről, ahol meglepően egységesnek találták a minták között (13). Napjainkban jól ismert, hogy az izomtömeg, az étrend, a vesefunkció és más tényezők jelentősen megváltoztathatják a vizelet kreatininszintjét. Biokémiai szempontból a kreatinin in vivo a kreatin, a foszforil-kreatinin és a foszforil-kreatinin nem enzimatikus bomlástermékeiként keletkezik (14). A napi kreatininforgalom a szervezet teljes kreatin-pooljának 1,6-1,7%-a, amelynek 98%-a az izmokban tárolódik (15). Ez a kreatinforgalom ismert, hogy normális egyéneknél viszonylag állandó (16), és mivel a kreatininszint arányos a kreatin kiválasztásával, ez a marker egészen ésszerű célt szolgál a vizeletmennyiség napi markereként való alkalmazására. A vizeletkreatinin napjainkban az egyik leggyakrabban használt endogén markerré vált a klinikai és toxikológiai vizsgálatokban a térfogatbeállítási arányok tekintetében. Az Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma előírja, hogy a minta érvényességének biztosítása érdekében a kreatinin vizsgálatát minden vizelet munkahelyi drogvizsgálati mintán el kell végezni, ahol a <20 mg/dl kreatininkoncentrációt hígnak tekintik (17, 18). Tekintettel arra, hogy a kreatinin vér- és vizeletkoncentrációját számos tényező befolyásolja, beleértve a folyadékbevitelt, a testmozgást, a tápláltsági állapotot és a gyógyszerhasználatot (19), az iránymutatások részletesebben meghatározzák a híg vizeletmintát, ha a kreatinin 20 mg/dl alatti, 1,0010 és 1,0030 közötti fajsúly mellett, és külön meghatározást adnak a helyettesítésre (17, 18, 20, 21). A vizeletből történő kábítószer-vizsgálatot általában klinikai és törvényszéki környezetben egyaránt végzik, beleértve a véletlenszerű szűrést, a tervezett ellenőrzést és a törvényszéki vizsgálatot. A kábítószer-megfigyelési programokban résztvevők rutinszerűen esnek át igény szerinti és ütemezett mintavételen, ahogyan azt vagy a gondozójuk, fájdalom- vagy felépüléskezelésben, vagy jogi környezetben a programigazgató előírja. Tekintettel a pozitív vizeletdrogvizsgálati eredmények súlyos következményeire, a minta érvényességi eredményeinek gondos értelmezése és a lehetséges hígítási és hamisítási kísérletek azonosítása kritikus fontosságú mindenki számára, aki a vizeletdrogvizsgálati eredmények alapján jár el. Mindhárom környezetben – véletlenszerű szűrés, ütemezett ellenőrzés és törvényszéki vizsgálat – szerzett tapasztalataink alapján arra törekedtünk, hogy megállapítsuk, hogy a drogtesztelésre vizeletet szolgáltató különböző résztvevői csoportok bármelyikének a vizelet-kreatinin koncentrációja jelentősen eltér-e egymástól. Elsősorban azt próbáltuk meghatározni, hogy a helyreállítási csoport szignifikánsan különbözik-e a többi vizeletdrogvizsgálati csoportunktól.

Módszerek

Retrospektív módon áttekintettük a Hennepin County Medical Center toxikológiai laboratóriumában 2015 júniusa és decembere között végzett bármely vizeletdrogszűrés során mért összes kreatininkoncentrációt, a kapcsolódó beteg- vagy kiegészítő mintainformációk nélkül. A laboratóriumot mind a College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing, mind az American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology programok akkreditálták. A vizsgálati időszak alatt minden mintát rutinvizsgálat során dolgoztak fel, a laboratórium klinikai és törvényszéki eljárásainak megfelelően. Ez magában foglalja a minták érvényességi vizsgálatát is; minden olyan minta, amely az adott időpontban nem felelt meg az érvényességi vizsgálaton, nem kapott volna eredményt, és ezért nem szerepelt volna a jelenlegi vizsgálatban. A kreatinin-koncentrációkat (mg/dl) a laboratórium megrendelő ügyfelei állították össze, és a következő kategóriákba sorolták: kórházi betegek szűrése (H), fájdalomcsillapítással foglalkozó személyek megfigyelése/megfelelés/absztinencia (P), orvosi-jogi (törvényszéki) helyzetekben érintett személyek (L) vagy lábadozó betegek (R). A kreatinin mérése Roche Jaffe-módszerrel történt Cobas Integra 400 műszereken, kétpontos kalibráció és Biorad minőségellenőrzés alkalmazásával (a teljes pontatlanság variációs együtthatója 3-5% 8 mg/dl-nél, n=42). Az adatokat és a statisztikai elemzést az R (r-project.org) és a Prism 6 (Graphpad Software, La Jolla, CA) segítségével végeztük. A statisztikai szignifikanciát 0,05 alatti P-értékeknél határoztuk meg.

Eredmények

Ez összesen 20 479 kreatinin eredményt tartalmazott, amelyek az egyes csoportokban a következőképpen oszlottak meg: H 21%, P 18%, L 30% és R 31%. Egy adott hónapban minden csoport 400 és 1200 közötti mintát küldött be, a csoportonkénti havi átlag 720 minta volt. Az 1. ábra a kreatininkoncentráció csoportonkénti box and whisker (minimum és maximum) ábráját mutatja. Az I. táblázat tartalmazza a kreatininkoncentráció mediánját (interkvartilis tartomány, IQR) és a 20 mg/dl alatti kreatininkoncentrációjú minták százalékos arányát az egyes csoportok esetében. Összességében a vizsgált minták 6%-ának volt 20 mg/dl alatti kreatininkoncentrációja, és a 20 mg/dl alatti kreatininkoncentráció gyakorisága az egyes csoportokban nem különbözött szignifikánsan (P > 0,05). A csoportok közötti medián kreatininkoncentrációk szignifikánsan különböztek (P < 0,001), Kruskal-Wallis elemzéssel. A Dunn-féle többszörös összehasonlítás két szignifikáns különbséget azonosított a kreatininkoncentrációk között a gyógyulási (R) csoportban a legális (L) csoporthoz (P < 0,001) és a fájdalom (P) csoporthoz (P < 0,01) képest. A kreatinin-koncentrációk közötti egyéb egyedi összehasonlítások nem voltak szignifikánsan eltérőek.

Diszkusszió

Az internetes keresés számos mechanizmust kínál arra vonatkozóan, hogyan lehet legyőzni egy drogtesztet, és a tudományos irodalom (12, 22-24) már régóta leírja az üléskísérletek hatásait és a hamis-negatív eredmények elkerülésére szolgáló azonosítási stratégiákat. A hamisítással kapcsolatos problémák leküzdése érdekében ajánlott, illetve kötelező gyakorlat, hogy a vizeletdrogvizsgálat a benyújtott vizeletminták esetleges manipulációjának azonosítására szolgáló mintaérvényességi vizsgálatokra támaszkodjon (1, 2, 25). Vizsgálatunk elsődleges célja annak megállapítása volt, hogy a helyreállítási csoport mintái szignifikánsan különböznek-e a többi vizeletdrogvizsgálati csoportunktól, ami a résztvevőknek a drogteszt eredményeik manipulálására irányuló erőfeszítéseit jelzi. Egyedülálló volt a vizsgálatunkban, hogy a kreatininkoncentrációt, mint a minta hígulásának és esetleges hamisításának markerét, össze tudtuk hasonlítani a különböző mintapopulációkban, amelyek véletlenszerű szűrési, ütemezett ellenőrzési és törvényszéki vizsgálati csoportokat foglaltak magukban.

A helyreállítási csoportban különbségeket figyeltünk meg; ez azonban nem feltétlenül utal a résztvevők részéről történő manipulációra. Chaturvedi és munkatársai tanulmánya egészséges önkénteseken vizsgálta a folyadékbevitel hatását a vizelet jellemzőire, 800 ml különböző típusú italok fogyasztása révén (26). Azt találták, hogy a vizeletgyűjtés előtti italfogyasztás a minták nagyjából 7%-ában híg mintához vezetett, és az esetek 10%-ában 2 és 20 mg/dl közötti kreatininkoncentrációhoz; a 800 ml elfogyasztása nem minden résztvevőnél eredményezett híg mintát a vizsgálat során, és az egyéni fiziológia jelentős tényező volt (26). A két vizsgálatunk közötti különbség ellenére a 2 és 20 mg/dl közötti kreatininkoncentrációjú minták bejelentett száma hasonló volt (10% vs. 6%). A medián kreatininkoncentráció szignifikánsan alacsonyabb volt a helyreállító csoportban, ami több tényezőnek is betudható. A különbség egyik lehetséges magyarázata a mintagyűjtés időzítésében mutatkozó különbségekből adódhat. A csoportjainkban részt vevők vizeletdrogvizsgálatát különböző, időhöz kötött mintavételi körülmények között végezték. A vizeletminta előállítására a legnagyobb időbeli nyomást a felépülési csoportunkban megfigyelésen részt vevőknél tapasztaltuk. Ez a fokozott időnyomás az e csoport esetében alkalmazott értesítési rendszernek köszönhető, amely korlátozza az értesítés és az aznapi mintavétel közötti megengedett időt. A gyűjtés előtt ezek és a többi csoport résztvevői köztudottan italt fogyasztanak, hogy biztosítsák a vizeletmintát az igény szerinti mintavételhez. Ez leginkább a két legkorlátozottabb időbeosztású csoportunk, a helyreállítási és a legális résztvevők között hasonló. Annak ellenére, hogy e két csoport időbeli korlátozottsága és a gyűjtés előtti esetleges italfogyasztás hasonlóságot mutat, a medián kreatininkoncentrációjuk szignifikánsan különbözött (P < 0,001).

A medián kreatininkoncentrációban megfigyelt különbség alternatív magyarázata lehet a csoportok demográfiai különbségei. Az irodalomban jól dokumentált (13-16, 26), hogy számos tényező befolyásolhatja a kreatinin-kiválasztást, például a napszak, az életkor, a faj és a nem. A jelenlegi vizsgálat egyik korlátja, hogy ezeket a tényezőket nem lehet közvetlenül értékelni az elemzésbe bevont konkrét mintákból, mivel más mintaadatokat, beleértve a gyűjtés időpontját és a résztvevők demográfiai adatait, itt nem állítottuk össze. A demográfiai adatok és a minták időzítése hiányában, mivel a többi mintagyűjtési feltétel azonos volt a csoportokban, a regenerációs csoport szignifikánsan alacsonyabb kreatinin-koncentrációja nem magyarázható teljes mértékben sem a résztvevők hígítási kísérletével, sem egyszerűen a csoportok közötti egyéni eltérésekkel.

Következtetés

Végeredményben a helyreállítási (R) csoport résztvevői, akikre nagyobb időbeli nyomás nehezedett a minták leadása során, valóban hígabb mintákat kaptak, amit a szignifikánsan alacsonyabb kreatinin-koncentráció tükröz, és ami arra utalhat, hogy a résztvevők hígítással próbálták meghamisítani a drogteszt eredményeiket. A helyreállítási csoportban a kreatinin koncentráció mediánja szignifikánsan eltérő volt, ami ugyan fontos, de nem ad a szolgáltatóknak, az esetmenedzsereknek vagy a bíróságoknak egyértelmű információt a csoporton belüli egyes résztvevők szándékáról. Az egyes résztvevők eredményeinek szoros megfigyelése és az ismételt gyanúsan alacsony koncentrációjú minták tendenciáinak nyomon követése indokolt annak legjobb felderítése érdekében, hogy a résztvevők megpróbálják-e megváltoztatni a teszteredményeiket.

Köszönet

Szeretnénk köszönetet mondani a Hennepin County Medical Center toxikológiai laboratóriumának technikai személyzetének a vizsgált minták vizelet-kreatinin koncentrációjának mérésében végzett kemény munkájukért és elkötelezettségükért.