Free Press

Vérszegénység

Mit minden orvosnak tudnia kell a vérszegénységről:

A vérszegénység (a keringő vörösvértestek számának az életkor és a nem szerinti normál érték alatti csökkenése) az orvoslásban előforduló leggyakoribb rendellenességek közé tartozik. A vérszegénységet alacsony hematokrit-, hemoglobin- vagy vörösvérsejtszám-értékként ismerik fel. A hematokrit a leggyakrabban használt mérőszám.

A vérszegénységnek szó szerint százféle oka lehet: akut vagy krónikus vérveszteség, gyógyszerekre adott reakciók, autoimmunitás, a csontvelő szisztémás vagy intrinsikus vérképző őssejtes betegségfolyamatok általi elnyomása, külső tényezők, például égés, fulladás, ionizáló sugárzás, alultápláltság stb.

A vérszegénység számos formája a csontvelő működésének, illetve az eritroid progenitorok vagy az eritrociták szerkezetének vagy működésének belső hibáira vezethető vissza. A vérszegénységben szenvedő betegek többségénél azonban a kiváltó ok szisztémás betegségfolyamatok, toxikus expozíciók, gyógyszerek, fertőző ágensek vagy fizikai tényezők (pl. hőség, édesvízbe fulladás), amelyek kedvezőtlenül befolyásolják az eritront.

A vérszegénység messze leggyakoribb oka a vérzés. Minden vérszegénység kivizsgálását alapos vérzésvizsgálatnak kell kísérnie, még akkor is, ha a vérszegénységhez hozzájáruló vagy azt okozó más tényezők is fennállnak. A vérzés gyakran feltár egyéb szubklinikai rendellenességeket, amelyek hajlamosítanak a vérszegénységre.

Míg számos kifinomult vizsgálat végezhető a vérszegénység kivizsgálásának segítésére, a legtöbb esetben a diagnózis alapos anamnézis (különösen vérzéses vagy szisztémás betegségek, táplálkozási elégtelenségek, gyógyszerek), fizikális vizsgálat és egyszerű laboratóriumi értékelések alapján kerül felállításra, amelyek közé tartozik a teljes vérkép differenciálvérrel, a retikulocitaszám és a perifériás vérkenet szakértői felülvizsgálata. Ez változatlanul irányítja a további vizsgálatok megfelelő kiválasztását, amelyek leszűkítik a vérszegénység lehetséges okait, és megvilágítják a megfelelő terápiás megközelítést.

A sok lehetséges diagnosztikai megközelítés közül a gyakorlatban leghasznosabb, ha először azt vizsgáljuk, hogy a vérszegénység vérvesztésből, vörösvértestek alultermeléséből vagy túlzott vörösvérsejtpusztulásból ered-e, felismerve, hogy egyes esetekben egynél több folyamat is hozzájárulhat.

A vérszegénység kivizsgálásának négy lépése van, és ezeket az alábbiakban soroljuk fel:

Egyik lépés: kérdezzük meg, hogy a beteg veszít-e vért.

Az akut vagy krónikus vérvesztésből eredő vérszegénység messze a leggyakoribb, és gyakran figyelmen kívül hagyott vérszegénységi forma. A menometrorrhagia, a gyomor-bélrendszeri (GI) vérzés, valamint a terhesség és a szülés során fellépő vérveszteség a leggyakoribbak. A vérzés a vashiány leggyakoribb oka, de az akut vérzés vagy az élénk krónikus vérzés már a vashiány kialakulása előtt is okozhat vérszegénységet, különösen, ha a csontvelő kompenzációja veszélyeztetett (pl. veseelégtelenség). A vérzés mint elsődleges vagy hozzájáruló ok lehetősége minden vérszegénység kiváltó gyanúja kell, hogy legyen.

Kettes lépés: kérdezzük meg, hogy a vörösvértestek alultermelődése, a vörösvértestek túlzott pusztulása (hemolízis) vagy mindkettő fennáll-e.

Az alultermelődési anémiákra jellemző az alacsony vagy normális retikulocitaszám, vagy az anémia súlyosságához képest nem megfelelően emelkedett retikulocitaszám. Ezeket az anémiákat okozhatja:

(1) a csontvelő elsődleges kudarca a vörösvérsejt-progenitorok termelésében és/vagy azok keringő eritrocitákká történő teljes differenciálódásában (pl., aplasztikus anémia, myelodysplasia, Diamond-Blackfan-anémia, paroxysmalis éjszakai hemoglobinuria, valódi vörösvérsejt aplasia másodlagos parvovírus fertőzések, bizonyos gyógyszerek stb. következtében.), vagy

(2) a csontvelő működésének károsodása toxinok, autoimmunitás vagy a citokinek kiegyensúlyozatlansága (krónikus gyulladásos anémia), citotoxikus kemoterápia, ionizáló sugárzás, súlyos alultápláltság, folsav- vagy B12-vitaminhiány, vagy infiltráció (szolid tumor áttétek, hematológiai malignitások, granulomák vagy fibrózis) miatt. A csontvelő vizsgálata ezeknél a betegeknél általában az eritroid progenitorok csökkent számát mutatja, és néha limfociták, tumorsejtek, eozinofilek, granulómák vagy rostos szövetek infiltrációját. A veseelégtelenség gyakori oka az alultermelődéses vérszegénységnek, amely az eritropoiesist serkentő peptidhormon, a renális eritropoetin elvesztése miatt alakul ki.

A túlzott vörösvérsejtpusztulás miatt kialakuló anémiákat hemolitikus anémiáknak nevezzük. Ezek akkor fordulnak elő, ha valami jelentősen a normális 100-120 nap alá csökkenti a vörösvérsejtek túlélését a keringésben. Klasszikusan jellemző rájuk a megnövekedett retikulocitaszám és a vörösvérsejtek túlzott mértékű pusztulásának perifériás bizonyítékai, mint például a szérum emelkedett laktát-sav-dehidrogenáz (LDH), indirekt bilirubin, hepatosplenomegália és alacsony haptoglobin (ami a haptoglobin/plazma hemoglobin komplexek tisztulását tükrözi). Ha a vörösvérsejtek pusztulása a keringésen belül nagy sebességgel történik, a vizeletben is megjelenik a hemoglobin.

Sok belső öröklött vörösvérsejt-hiba eredményez rövidített vörösvértest-élettartamot, beleértve a sarlósejtes vérszegénységet, a thalassemiát, a vörösvérsejtmembrán-rendellenességeket (szferocitózis, elliptocitózis és piropoikilocitózis) és számos vörösvérsejt-enzimdefektust. Ezeket általában a vörösvérsejtek morfológiájának jellegzetes elváltozásai jellemzik.

A hemolízis a keringésben és a szervezetben fellépő külső erők hatására is létrejöhet. Ezek közül említésre méltóak az autoantitestek (immunhemolitikus anémia), a fibrinlerakódások vagy az erek turbulenciája miatti mechanikus nyíróerők (trombotikus trombocitopéniás purpura , malignus hipertónia és hemolitikus-uremiás szindróma ), a mesterséges szívbillentyűk, az artériás vénás malformációkon keresztüli turbulens áramlás stb. Ezeket mikroangiopátiás anémiáknak nevezzük. A vörösvértestek elpusztulhatnak termikus vagy ozmotikus stressz hatására (édesvízi fulladás, égési sérülések). Bizonyos fertőző ágensek vagy toxinjaik hemolízist idézhetnek elő, mint például malária, babesiosis, Clostridium perfringens toxin stb.

A csontvelő szuppressziója számos helyzetben együtt járhat a vörösvérsejt-túlélést megrövidítő tényezőkkel (például egy myeloszuppresszív kemoterápiás szerrel kezelt rákos betegnél kialakulhat immunhemolitikus anémia vagy TTP, vagy sarlósejtes anémiában szenvedő betegnél kialakuló veseelégtelenség). Ezekben a helyzetekben a kompenzációs vörösvérsejt-túltermelés jelei nem feltétlenül jelennek meg a magas retikulocitaszám formájában, megfosztva ezzel a diagnosztikust egy létfontosságú nyomtól. A túlzott vörösvérsejtpusztulás bizonyítékát (LDH, indirekt bilirubin, rendellenes vörösvérsejt-formák a perifériás kenetben stb.) kell keresni.

Az, hogy az alultermelés vagy a túlzott pusztulás a vérszegénység uralkodó oka, szinte mindig eldönthető a fent vázolt egyszerű tesztek értékelésével egy jó anamnézis és fizikális vizsgálat keretében, amely a fent kiemelt alapbetegségekre és tényezőkre összpontosít.

Harmadik lépés: a vörösvérsejtek méretének és méreteloszlásának értékelése.

Az anémia feldolgozásának harmadik lépése a vörösvérsejtek méretének értékelése (ill, térfogat – az átlagos korpuszkuláris térfogat , normál tartományban kb. 80-100 femtoliter) és a méreteloszlás (a vörösvértest-eloszlás szélessége , a keringő vörösvérsejtek méretvariabilitásának mérőszáma, amely megpróbálja számszerűsíteni a méret heterogenitásának régebbi leírását: “anizocitózis”)

A kóros MCV nagyon hasznos lehet az anémia valószínű forrásának leszűkítésében. Ezzel szemben a normális MCV nem zárja ki azokat a forrásokat, amelyek jellemzően mikrocitózissal (MCV, 80) vagy makrocitózissal (MCV>100) járnak együtt.

A mikrocitózisos anémiák (MCV < 80) változatlanul a hemoglobintermelés hibáira vezethetők vissza. Ez vashiány (messze a leggyakoribb), talasszémia, szideroblasztos anémia, vagy ritkán a krónikus gyulladásos anémia miatt fordul elő. A thalassemia trait általában mély mikrocitózissal és enyhe vagy mérsékelt vérszegénységgel jelentkezik (MCV, 70, Hct, 30), vashiányban az MCV ritkán esik 80 alá, amíg a vérszegénység jelentős nem lesz (Hct, 30%).

A makrocitikus anémiák (MCV >100) megaloblasztos anémiák, leggyakrabban B12-vitamin vagy az anyagcserét zavaró gyógyszerek toxicitása miatt alakulnak ki. A folsavhiány sokkal ritkább oka a makrocitikus anémiának az Egyesült Államokban, amióta bevezették a folsavpótlást az élelmiszerekben. A “jóindulatú makrocitózis” májbetegséghez és/vagy alkoholizmushoz társul, de önmagában általában nem jár vérszegénységgel. Enyhe makrocitózis vagy makrocitikus vörösvértestek jelenléte néha előfordul myelodysplasticus szindrómák és hypothyreosis esetén. Jelentős retikulocitózis megemelheti az MCV-t, mivel egy tipikus retikulocita MCV-je körülbelül 140 fl.

A legtöbb anémia normocita vörösvértestekkel jelentkezik. A normocitás anémiákkal kapcsolatos legfontosabb pontok, mielőtt a számtalan egyéb okra gondolnánk, hogy ne feledjük, hogy a vashiányos anémia, csak előrehaladott stádiumban válik mikrocitává. A korai és mérsékelt vashiány általában normocitikus vörösvértest-indexekkel jelentkezik. A közepesen súlyos vagy előrehaladott vashiányos vérszegénység a mikrocitikus vörösvértestek vagy célsejtek (a nem megfelelő hemoglobinnal rendelkező sejtek jellemzője) perifériás kenetben való megjelenésével mutatkozhat meg, mielőtt elég nagy számban felhalmozódnának ahhoz, hogy csökkentsék az MCV értékét. Ezekben az esetekben az RDW-érték magas lesz. A thalassemia trait (a súlyos thalassemia – mély mikrocitózis, hemolízis és súlyos vérszegénység megjelenése általában gyermekkorban nyilvánvaló) esetén a vörösvértestek egyenletesen és mélyen mikrocitikusak, így mind az RDW, mind az MCV alacsony. Ez az RDW egyik hasznosabb alkalmazása.

Az RDW dimorf anémiák esetén is emelkedik, pl. a folát/B-12-hiány és vashiány együttes fennállása, amely megtévesztően normális MCV-vel járhat, veseelégtelen betegben kialakuló vashiány stb.

A legtöbb hemolitikus anémia, akut vérveszteség okozta anémia és csontvelőhipoplázia miatti anémia normocitikus. Mint fentebb említettük, a magas retikulocitaszámú betegeknél előfordulhat makrocitózis – ebből a mechanizmusból a perifériás kenetben a “polikrómia” – kékes vagy lilás nagy vörösvértestek – észlelése alapján lehet gyanakodni. Ez a populáció fiatalabb vörösvértesteket és retikulocitákat tartalmaz. Ha a perifériás kenetben sok ilyen vagy nukleált eritroblast jelenik meg, az jó jelzője vagy egy hemolitikus folyamatnak, vagy egy “myelophthisiás” folyamatnak, amelyben tumorsejtek, granulomák vagy fibrózis “kényszeríti” a korai progenitor elemeket a csontvelőből a perifériás vérbe.

Negyedik lépés: a perifériás vérkenet áttekintése.

A vérszegénység kivizsgálásának negyedik lépése a perifériás vérkenet áttekintése. Hemolitikus anémiákban a szferociták gyakran jól jelzik az örökletes szferocitózist vagy az immunmediált hemolízist, míg a schistociták vagy sisaksejtek mikroangiopátiás folyamatra utalnak (pl. TTP vagy HUS). A makrocitózissal párosuló célsejtek májbetegségre utalnak, a normocita célsejtek hemoglobin C vagy SC betegség gyanúját vetik fel, míg a célsejtekkel járó mikrocitózis vashiányra vagy thalassemia traitra utal.

Az elliptociták vagy bizarr alakzavaros sejtek olyan öröklött membránbetegségekre utalnak, mint az elliptocitózis, piropoikilocitózis, ovalocitózis, tomatocitózis, xerocitózis. A burr-sejtek veseelégtelenséget, a sarkantyúsejtek pedig súlyos májbetegséget kísérnek. A keringő eritroblastok, nagy trombocita töredékek és/vagy korai fehérvérsejt-progenitorok (pl. myelociták) által kísért könnycseppek “leukoeritroblastikus képet” alkotnak, amely myeloproliferatív folyamatra (pl. myelofibrózis) vagy infiltráló betegségfolyamatokra, például granulómákra, fibrózisra vagy tumoros áttétekre utal. A sarlósejtek és a tölgyfalevélsejtek sarlósejtes vérszegénységre utalnak.

Értékes támpontokat kaphatunk, ha nem felejtjük el megnézni a fehérvérsejt- vagy vérlemezkeelváltozásokat is. A trombocitózis például vérzésre, vashiányra vagy korai stádiumban myeloid metapláziára/myelofibrózisra utalhat. A trombocitopénia skisztocitákkal lehetséges TTP-re vagy HUS-ra, illetve disszeminált intravaszkuláris koagulációra (DIC) utal.

A polimorfonukleáris leukocitákban (PMN) található toxikus granulációk szepszisre utalhatnak, mint a krónikus gyulladásos anémia, illetve a DIC lehetséges okára. A hiperszegmentált PMN-ek megaloblasztos vérszegénységre, míg a hiposzegmentált PMN-ek myelodysplasiára utalnak. A limfocitózis krónikus limfocita leukémiára (CLL) utalhat, amelyhez csontvelő-szuppresszió és/vagy immunhemolízis társul.

Az alapos és fizikális vizsgálat, a vérkép és a perifériás kenet áttekintése a fent említett elváltozások szempontjából, valamint a vasfolsav- és B12-vitaminraktárak standard vizsgálatokkal történő felmérése a betegek túlnyomó többségénél a vérszegénység helyes diagnózisához vezethet, ha a fent említett négylépcsős megközelítést alkalmazzuk.

Az előadás milyen jellemzői vezetnek el a lehetséges okok és a következő kezelési lépések felé:

Az anémia kivizsgálásának főbb nyomaira és megközelítéseire vonatkozóan lásd fentebb. Ismételten:

Vérszegénység alacsony retikulocitaszámmal, normális LDH, bilirubin és haptoglobin – hipoprodukciós anémia, intrinsic csontvelődefektusok (Pl, myelodysplasia), a csontvelő gyógyszerek, autoimmunitás stb. okozta szuppressziója.

Nagy retikulocitaszámmal, emelkedett LDH-val, bilirubinémiával, splenomegáliával és/vagy alacsony haptoglobinnal járó anémia – hemolitikus anémia, mint például autoimmun hemolitikus anémia, TTP vagy hemolitikus urémiás szindróma, gyógyszer okozta hemolízis, vörösvérsejtdefektusok, mint például sarlósejtes anémia, enteropátiák , thalassemia stb.

Mikrocitikus anémia – változatlanul a hemoglobintermelés hibái, vashiány, szideroblasztos anémiák, talasszémiák.

Normocitikus anémiák – hemolízis vagy intrinzikális vörösvérsejt-hibák, csontvelő-szuppresszió gyógyszerek, sugárzás stb. által.

Makrocitikus anémiák – folsav- vagy B12-vitaminhiányhoz, myelodysplasiához, májbetegséghez társuló nagy vörösvértestek.

Mindig vegye figyelembe a vérzést, mint az anémia hátterében álló forrást vagy súlyosbító tényezőt. Ne feledje, hogy a vashiány, különösen ha enyhe, vagy lassan alakul ki, először normocitás vérszegénységgel jelentkezik, noha a vashiány messze a leggyakoribb oka a hipokróm mikrocitás vérszegénységnek is. Ez utóbbi csak súlyos és előrehaladott stádiumban fordul elő. A vashiány szinte mindig vérzéssel jár, még akkor is, ha a vas táplálkozási elégtelensége járul hozzá, kivéve talán az újszülötteknél (tejjel táplált csecsemőknél).

Keresd a vérlemezkék és a fehérvérsejtszám, valamint a vörösvértestek rendellenességeit. Az alacsony fehérvérsejt- és vérlemezkeszám a vérszegénységgel együtt általában csontvelő-elégtelenségre, csontvelő-szuppresszióra vagy a csontvelő fibrózis, áttétes daganat, hematológiai malignitás, granulóma vagy fibrózis általi kiszorulására utal.

A hepatosplenomegália jelezheti hemolízis jelenlétét, vagy olyan infiltratív folyamatokat, mint a limfóma vagy a myelophthisiás folyamat (myelofibrózis), mint a vérszegénység forrása. A lymphadenopathia krónikus fertőzésre vagy primer hematológiai malignitásra (lymphoma, krónikus lymphocytás leukémia stb.) utalhat, amely a csontvelő-szuppresszió vagy a lymphoproliferatív betegséghez másodlagos immunhemolitikus anaemia oka lehet.

Az alultápláltságra, fertőzésre utaló fizikális vizsgálati leletek (pl., tuberkulózis, vírusos betegség stb.), valamint súlyos krónikus betegségekre, például kollagén érbetegségekre, rákra vagy cukorbetegségre utaló jelek mind utalhatnak a csontvelő-szuppresszió szisztémás okaira, mint a vérszegénység okára.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A teljes vérkép differenciáldiagnózissal, a vörösvértestindexek és a RDW felülvizsgálata, valamint a retikulocitaszámlálás minden anaemia kivizsgálásának részét kell képezze. Amint fentebb jeleztük, a vörösvérsejt-indexek, különösen az MCV, szűkíthetik a diagnosztikai munkát, különösen, ha kifejezett mikrocitózis vagy makrocitózis áll fenn.

A retikulocitaszám nagyon hasznos markere a vörösvérsejtek megfelelő vagy elégtelen termelésének a beteg vörösvérsejt-ellátására adott válaszként. A retikulocita index (retikulocita szám x Hct/45) annak mérésére szolgál, hogy a csontvelő megfelelően reagál-e a vérszegénység mértékére vagy sem. A magas retikulocita-index általában primer hemolitikus vérszegénységi folyamatot jelez. Az alacsony retikulocita-index általában, de nem mindig, hipoproliferatív anémiára utal. Az alacsony retikulocita-index azonban önmagában nem zárja ki a hemolitikus folyamatot mint a vérszegénység elsődleges vagy legalábbis részleges okát. Így egy hemolitikus folyamat egy olyan betegnél, akinek nem megfelelő vasfolsav- vagy B12-raktárai vannak, parvovírus BA19 fertőzés (az úgynevezett aplasztikus vagy hipoplasztikus krízisek oka), vagy citotoxikus gyógyszerek miatt, megakadályozza a csontvelő nem megfelelő válaszát a vörösvérsejt-termelés erythropoetin által vezérelt stimulációjára.

A vérszegénység diagnózisát segítő standard laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a bilirubin, amely emelkedett, különösen az indirekt bilirubin hemolitikus folyamatokban, valamint az LDH. Mint korábban említettük, a haptoglobin hemolitikus anémiában alacsony.

A szérum ferritinszint a vashiány legjobb markere, de akut vagy krónikus gyulladás jelenlétében félrevezető lehet. A ferritin akut fázisreaktáns, és gyulladásos ingerek jelenlétében mesterségesen megemelkedhet. A 30 alatti ferritin azonban szinte mindig alacsony vasraktárakra utal, míg 100 feletti ferritin ritkán fordul elő, ha valóban vashiány áll fenn.

A szérumvas és a teljes vasmegkötő kapacitás (TIBC, a szérumtranszferrin meglehetősen jó helyettesítője) hasznos kiegészítő információt nyújthat a vashiányról vagy a krónikus gyulladás okozta anaemiáról. Jellemzően a vashiányos betegeknél alacsony a szérumvas és magas a TIBC, következésképpen a Fe/TIPC arány alacsony, kevesebb mint 15 %. A krónikus gyulladásos vérszegénységben szenvedő betegeknél gyakran alacsony a szérumvas, de ennek megfelelően alacsony a teljes vasmegkötő kapacitás. Ez különbséget tesz és néha segíthet megkülönböztetni a vashiányos vérszegénységet és a krónikus gyulladást. Az oldható transzferrinreceptor-mérések alkalmazása a mindennapi gyakorlatban még értékelés alatt áll. A szabad eritrocita protoporfirin szintje ólommérgezésben nagymértékben emelkedik, és nagyon hasznos a gyermekkori szűrővizsgálatokban; a legtöbb vérszegénységi vizsgálatban kevésbé hasznos.

Milyen állapotok állhatnak a vérszegénység hátterében:

Amint fentebb említettük, szinte bármilyen rendellenesség megzavarhatja a vörösvértest-termelés és -lebontás normális homeosztázisát, ami vérszegénységhez vezethet. A vörösvértest-termelés és -pusztulás a szervezet számtalan működő vagy rosszul működő rendszerének barométere. Ennek ellenére a fentiekben vázolt kivizsgálásból néhány hasznos irányelv kiderülhet.

A vörösvértestek hipoprodukciója miatt kialakuló vérszegénységet leggyakrabban:

1.) gyulladás, rosszindulatú daganat, fertőzés, krónikus gyulladás okozta vérszegénység

2.) szuppressziója

.) citotoxikus gyógyszerek vagy külső hatóanyagok: kemoterápia, bizonyos antibiotikumok (bactrim), ionizáló sugárzás

3.) a csontvelőfunkció immunszuppressziója (az aplasztikus anémia egyes formái) nagy szemcsés limfocita leukémia

4.).) intrinzikus csontvelő-elégtelenség szindróma (az aplasztikus anémia és a vörösvértest-hipoplázia egyes formái, Diamond-Blackfan-szindróma, átmeneti gyermekkori eritroblastopénia stb)

5.) táplálkozási hiányosságok: vas, folsav, B12-vitamin, fehérje-kalória alultápláltság, alkohol

6.) a csontvelő rosszindulatú daganat, fibrózis vagy granuloma általi inváziója

7.) veseelégtelenség

A hemolitikus anémiákat általában:

1.) hemolitikus anémiák okozzák. Autoimmun betegségek, gyógyszerekre vagy fertőző organizmusokra adott reakció vagy lymphoproliferatív betegség, különösen krónikus limfocita leukémia részeként kialakuló autoantitestek

2.) Közvetlen gyógyszer-toxicitások, pl. maláriaellenes szerek G6PD-hiányban

3.) A vörösvértestek mechanikus pusztulása fibrinlerakódások miatt (TTP, HUS), mechanikus (mesterséges szívbillentyűk, arteriovenosus malformációk ), égési sérülésekből eredő termikus károsodás, édesvízi fulladásból eredő ozmotikus károsodás

4.) A vörösvérsejtek szerkezetének és működésének belső hibái – hemoglobinopátiák, vörösvérsejtmembrán-rendellenességek, mint az örökletes szferocitózis, enzimopátiák, mint a piruvát-kinázhiány stb.

A mikrocitikus anémiák a hemoglobintermelés hibáiból erednek: vashiány (csak előrehaladott és súlyos esetekben), thalassemia és bizonyos szideroblasztos anémiák, amelyek a hemoglobintermelés hibájából erednek.

A makrocitikus anémiák vagy megaloblasztosak, vitaminhiány (folsav, B12) vagy myelodysplasia miatt. A nem megaloblasztos makrocitózis általában májbetegség, hypothyreosis vagy magas retikulocitaszám miatt alakul ki. Enyhe makrocitózis néha myelodysplasticus szindrómákban is előfordul.

Hypoproliferatív normocytás anémia – leggyakoribb oka korai/ enyhe/közepes vashiány, vagy akut vagy élénk szubakut vérzés.

Mikor van szükség agresszívebb vizsgálatokra:

Ha a leírt megközelítésből nem derül ki a vérszegénység valószínű oka, további vizsgálatokra lehet szükség, nevezetesen csontvelő aspirációra és biopsziára. Ezeket általában a hematológussal konzultálva kell elvégezni, mivel a beteg körülményei alapján speciális vizsgálatok és/vagy a csontvelő sejt-/mikrobiális tenyésztése javallott lehet.

Ha a betegnél hemolízisre, thalassemiára (mikrocitózis hemolízisre utaló jelekkel) vagy sarlósejt-szindrómára (fájdalmas krízisek) utaló jelek vannak, hemoglobinanalízisre lehet szükség. Hagyományosan hemoglobinelektroforézis rendelhető, de a korszerűbb, tömegspektrometriát vagy közvetlen globin génszekvenálást alkalmazó vizsgálatok a referencialaboratóriumokban kiszorítják ezeket a módszereket. A helyi laboratórium rutinszerű hemoglobinanalízisén kívül a hematológussal való konzultáció javallott.

A nyilvánvaló mikroangiopátiás elváltozások vagy a belső vörösvértest-hibák jellegzetes morfológiája nélküli hemolízisben szenvedő betegeknél immunhemolitikus anaemiára kell gyanakodni. Ennek gyanúja esetén direkt antiglobulin teszt panelt (“Coombs-teszt”) kell elrendelni. Ez a tesztsorozat a vörösvértesteket bevonó autoantitestek és a beteg vörösvértestjei ellen irányuló keringő antitestek azonosítására tesz kísérletet. Az antitestek jellemzésére vagy a klinikai megjelenéssel nem összeegyeztethető negatív vizsgálati eredmények követésére szolgáló utóvizsgálatokat a legjobb hematológussal konzultálva végezni.

Ha egy örökletes rendellenesség diagnózisának erős klinikai, családtörténeti vagy laboratóriumi alátámasztása van, a feltételezett mutációra vonatkozó közvetlen DNS-elemzés lehet a leghatékonyabb megközelítés az ideiglenes diagnózis megerősítésére vagy cáfolatára.

A vashiány utóvizsgálatára már korábban utaltunk. Folsav- vagy B-12-hiány gyanúja esetén a vörösvérsejtek folsavszintje és a szérum B-12 szintje hasznos megerősítő vizsgálatok. A szérum B-12 szint érzékeny az artefaktumokra; ezért a szérum metilmalonsav szint, amely a funkcionális B-12 hiányban egy metabolit felhalmozódását méri, fontos kiegészítő vizsgálat.

Milyen képalkotó vizsgálatok (ha vannak) hasznosak?

Nincsenek olyan képalkotó vizsgálatok, amelyek specifikus diagnosztikai információt adnának a vérszegénység okáról.

A képalkotó vizsgálatok azonban nagyon hasznosak lehetnek a daganatok és fertőzések (például tuberkulózis, hepatosplenomegália stb.) kimutatására. A csontvelő mágneses rezonanciás képalkotó eljárással (MRI) vagy pozitronemissziós tomográfiával (PET) történő átvilágítása néha jelezheti a csontvelő hiperaktivitását, de ezek a vizsgálatok diagnosztikusan még nem hasznosak. A csont kóros törései és a csontkéreg elváltozásai jelezhetik a csontvelő kitágulását, a talasszémiában, a leukémia egyes formáiban és egyes myeloproliferatív szindrómákban szenvedő betegeknél. A számítógépes tomográfiás felvételek (CAT) kimutathatják a vérképzés extramedulláris tömegeinek jelenlétét. Ezek általában a legtöbb radiológus számára könnyen láthatóak

Milyen terápiákat kell azonnal kezdeményezni, és milyen körülmények között – még akkor is, ha a kiváltó ok nem azonosított?

A vérszegénység sürgősségi terápiája ritkán szükséges, kivéve a következő eseteket:

Először, ha a vérszegénység veszélyezteti a szív- és érrendszeri integritást, pl., a beteg szívelégtelenségben, légzési nehézségben, koszorúér-iszkémiában stb. szenved, a vérátömlesztés körültekintő alkalmazása javallt lehet, nagyon gondos óvintézkedésekkel a térfogattúlterhelés elkerülése érdekében. Az oxigéninhalációs terápia szinte mindig hasznos kiegészítés ilyen körülmények között.

Második, ha a vérszegénység sürgős alapbetegség, például TTP vagy HUS következménye, megfelelő terápia, pl. plazmacsere vagy dialízis javallott.

A B-12-vitamin-hiány miatt mély vérszegénységben szenvedő betegek kardiovaszkuláris szempontból nagyon veszélyeztetettek. A transzfúziót nagyon körültekintően kell alkalmazni a térfogattúlterhelés elkerülése érdekében, és a szérum káliumszintjét gondosan ellenőrizni kell a B-12 hiány korrekciója során, mivel a B-12 pótlása a káliumot visszavezeti az intracelluláris térbe, és ezáltal csökkenti a szérum káliumszintjét, amely drámaian és veszélyesen csökkenhet.

Más körülmények között általában elegendő idő áll rendelkezésre a diagnózis pontosítására a terápia megkezdése előtt. Vörösvérsejt-transzfúzió nem adható egy adott vérkép elérése érdekében, kivéve jól meghatározott, hematológus által irányított körülmények között, mint például a thalassaemia hipertranszfúziós terápiája.

Milyen egyéb terápiák segíthetnek a szövődmények csökkentésében?

A vérszegénység okától függetlenül az alapbetegség kezelése a legjobb módja mind rövid, mind hosszú távon a vérszegénység helyreállításának. Például a krónikus vérzés forrásának azonosítása és kezelése, a nem megfelelő ellátottságú tápanyagok, mint a vas, folsav, B12-vitamin vagy fehérje/kalória pótlása, autoimmun okok esetén immunszuppresszív terápia, például szteroidok beiktatása, gyógyszeres toxicitás esetén a vétkes gyógyszer abbahagyása stb.

A krónikus gyulladásos anémia, amely az időseknél leggyakrabban előforduló anémiák közé tartozik, csak az alapbetegség korrekciójára reagál.

Az eritropoézist serkentő szerek (ESA) alkalmazása a krónikus veseelégtelenség kezelésében, és ritkán, kiválasztott egyéb körülmények között, például rákos vagy HIV-betegeknél javallott. A közelmúltban bebizonyosodott, hogy ez utóbbiak alkalmazása a hosszú távú túlélésre vagy az életminőségre gyakorolt előnyös hatásuk csekély, ha egyáltalán van, és potenciálisan jelentős mellékhatásokkal jár, mint például magas vérnyomás, szív- és érrendszeri események, sőt, rákos betegeknél a daganatos növekedés serkentése. Ezért ezeket a szereket soha nem szabad a hozzáértő onkológusokkal és hematológusokkal való gondos konzultáció nélkül alkalmazni.

Mit kell mondani a betegnek és a családnak a prognózisról?

A vérszegénység súlyos és akut megjelenési formáinak esetét kivéve, a vérszegénység önmagában és önmagában ritkán okoz halálozást. A vérszegénység azonban jelentősen befolyásolhatja az életminőséget, és más betegségeket komplikáló társbetegség lehet. A betegeket fel kell világosítani a transzfúziós terápia és az ESA-k megfelelő alkalmazásáról, mivel a betegek igénye gyakran tartósan fennáll. A prognózis szinte mindig az alapbetegségtől függ, nem pedig magától a vérszegénységtől. Ezeket a helyzeteket a vérszegénység egyes formáiról szóló fejezetek tárgyalják.

“Mi lenne, ha” forgatókönyvek.

A vérszegénység kivizsgálásával kapcsolatos fő buktató, hogy a vérszegénységet előidéző alapbetegségek gondos mérlegelése nélkül a “sörétes” diagnosztikai vizsgálatok széles skáláját rendeljük meg. A fent vázolt megközelítésnek kivétel nélkül a helyes diagnózishoz vezető helyes útra kell vezetnie.

A klinikai helyzet megfelelő figyelembevétele nélkül egy adott hematokritértékre történő transzfúzió egy másik gyakori buktató. A transzfúziós terápia a maga nemkívánatos hatásainak sorát hordozza magában, különösen azoknál az embereknél, akiknek vérszegénysége olyan állapotok miatt alakul ki, amelyek krónikus transzfúziós függőséget okoznak. Ezért a vérátömlesztésnek a vér további oxigénszállító kapacitásának klinikai szükségletéből kell következnie, pl. kardiovaszkuláris állapot, neurológiai állapot stb.

A leggyakoribb buktató, amely a vérszegénység helytelen vagy késedelmes diagnózisához és az azt kiváltó okokhoz vezethet, az, hogy nem vizsgálják a vérzés valószínűségét, mint a vérszegénységet kiváltó egyetlen vagy hozzájáruló tényezőt. Ezért kitartóan és kimerítően kell keresni a vérzés lehetőségét, kivéve, ha az anémia egyéb nyilvánvaló okai, például egyértelmű hemolitikus paraméterek stb. állnak fenn.

Patofiziológia

Vö. fentebb – a patofiziológiát az anémia egyes formáival összefüggésben tárgyaljuk.

Milyen egyéb klinikai megnyilvánulások segíthetnek az anémia diagnózisában?

Vö. fentebb. A vérszegénység tünetei közé tartozik a sápadtság, a könnyű fáradtság, a mozgásintolerancia, a szív- és érrendszeri károsodás. A jeleket és tüneteket az egyes formáknál az azokat leíró fejezetekben ismertetjük.

Milyen további laboratóriumi vizsgálatokat rendelhetünk?

Sz. fentebb.

Mi a bizonyíték?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. “Approach to Anemia in the Adult and Chilld”. 32. kötet, 32. fejezet. 2012. pp. 418-426. (Meghatározó útmutató az anémiák gyakorlati osztályozásához és diagnosztikai értékeléséhez)

.