Free Press

ESETISMERTETÉS

Egy 59 éves, 153 font súlyú nő. (69 kg) és nem volt jelentős kórtörténete, akut bal vállfájdalommal és korlátozott mozgástartománnyal jelentkezett, amely kevesebb mint 24 órával azután kezdődött, hogy megkapta a tetanusz és diftéria (Td) vakcinát rutin profilaxis céljából. A beteg tagadta a lázat, korábbi vállfájdalmat, traumát, túlzott emelést, húzást vagy testmozgást. A fizikális vizsgálat során a beteg korlátozott mozgástartományt, aktív és passzív mozgással járó fájdalmat és érzékenységet tapasztalt a deltoid tuberositas felett. A beteg reflexei, ereje és érzékelése épek voltak. A nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID) elért minimális enyhülést követően a bal felkarcsontról nem megerősített mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatot (MRI) végeztek.

A tünetek kezdetétől számított 6 hét elteltével végzett MRI a teres minor ín nagyfokú, részleges vastagságú szakadását mutatta ki. E leletek alapján ortopédiai konzíliumot javasoltak. Az ortopédiai vizit időpontjában, 7 héttel a sérülés kezdete után, a beteg tünetei drasztikusan javultak. A beteg minimális fájdalomról számolt be bizonyos mozgások, például öltözködés közben. A fizikális vizsgálat minimális érzékenységet mutatott a deltoid behelyezés helyén. A reflexek, az érzékelés és az erő megmaradt. A tünetek javulása miatt konzervatív kezelést javasoltak. A páciensnek NSAID-kúrát kezdtek, és a rotátorköpeny nyújtása és erősítése céljából fizikoterápiára utalták. A 2 hónapos utánkövetéskor a beteg vállfájdalom nélkül visszatért a kiindulási szintre.

KÉPZÉSI EREDMÉNYEK

A tünetek kezdetétől számított 6 hét múlva végzett MRI a teres minor myotendinus csomópont és az ín körül kiterjedt ödémát mutatott (1. ábra). Ehhez társult a teres minor ín nagyfokú, részleges vastagságú szakadása (2. ábra). Kísérő reaktív humeralis subcorticalis ödémát észleltek a teres minor ín beültetésénél is (2. ábra).

DIAGNOSIS

Isolált teres minor szakadás, a vakcina beadásával kapcsolatos vállsérülés

DISZKUSSZUS

A vállban a vakcina beadását követően gyakran tapasztalt tünetek a múló fájdalom, erythema és induratio. Ritkán azonban a vakcinák olyan tünetegyüttest eredményezhetnek, amelyet a Nemzeti Vakcinasérülés-kompenzációs Program (National Vaccine Injury Compensation Program) vakcina beadásával kapcsolatos vállsérülésként (SIRVA) dokumentál. A SIRVA tünetei közé tartozik a tartós váll- és karfájdalom, a mozgáskorlátozottság, a bursitis és a brachialis bénulás. A szakirodalomban kevés esetről számoltak be, amelyek meghatározzák az ehhez az entitáshoz kapcsolódó képalkotó leleteket. Legjobb tudomásunk szerint mi számolunk be a Td-vakcina beadását követő izolált teres minor rotátorköpeny-szakadás első esetéről.

A vakcina beadását követő átmeneti vállfájdalom gyakran előforduló jelenség. Ultrahangon jelentős bőr alatti lágyrészduzzanat látható az injekciózott karban. Ezek a leletek az oltásokat követő helyi gyulladásos válaszreakciónak köszönhetőek. Az oltóanyag beadását követő hosszan tartó vállfájdalom és mozgáskorlátozottság azonban a SIRVA-val állhat összefüggésben, amely egy ritka, a helytelen oltóanyag-beadás szövődményeként leírt, gyakran a vállon túl magasan elhelyezkedő injekciós helyen jelentkező tünet. Az eredmény egy immunmediált gyulladásos reakció a vállban.1 A SIRVA-ban értékelt elhúzódó immunmediált gyulladásos reakció a III. típusú túlérzékenységi (Arthus) reakció példája.2 Ez a jelenség a szervezetnek a korábban ott tartózkodó antitestekre (betegünk esetében egy korábbi Td-injekció) adott reakciója az újonnan beadott antigénekkel szemben. Betegünknél az MRI-n ábrázolt felkarcsontfej-ödéma és teres minor szakadás a közvetlen tűbeütés és az elhúzódó immunválasz következményét tükrözi.

A szakirodalomban kevesebb mint 30 SIRVA-val kapcsolatos esetről számoltak be. A legnagyobb, Atanasoff és munkatársai által végzett tanulmány 13 olyan esetet foglalt magába, amelyben a betegek influenza, Td, Tdap vagy humán papillomavírus elleni védőoltást kaptak, és elhúzódó vállfájdalom alakult ki az MRI-n látható társuló bursitisszel, tendonitisszel és/vagy rotátorköpeny-szakadással.1 A SIRVA eseteit más vakcinák, többek között pneumococcus és hepatitis után is jelentették.3,4

Majdnem minden bejelentett eset hasonló röntgenfelvételeket mutat a SIRVA-val kapcsolatban, beleértve a subacrominalis és subdeltoidalis bursitist, tendonitist, supraspinatus és infraspinatus rotátorköpeny-szakadást és csontvelőödémát. A szakirodalomban csak egy, teres minor patológiával kapcsolatos beszámolót írtak le.5 Ebben a tanulmányban egy 60 éves nőnél a Tdap-vakcina beadását követően elhúzódó bal vállfájdalom jelentkezett. Az ezt követő MRI egy 0,6 x 0,8 cm-es részleges vastagságú szakadást mutatott ki az infraspinaticus ínból, amely inferior irányban kiterjedt és a teres minor ín felső részét is érintette.

A teres minor ín izolált szakadásai ritkák. Gyakrabban fordulnak elő traumás hátsó vállficam vagy supraspinatus és infraspinatus ínszakadással együtt.6,7 Egy korábban le nem írt esetről számolunk be, amikor a Td-vakcina beadását követően izolált teres minor rotátorköpeny-szakadás történt. E tanulmány célja nem az oltási bizonytalanság elősegítése, hanem az elhúzódó vállfájdalom differenciáldiagnózisának kiszélesítése a közelmúltbeli immunizálással összefüggésben, valamint a technika megvitatása.

Páciensünknél olyan jelek és tünetek jelentkeztek, amelyek megegyeznek a korábban bejelentett SIRVA eseteivel. A betegnél tartós vállfájdalom és korlátozott mozgástartomány alakult ki a közelmúltban történt védőoltás körülményei között, és nem volt a kórtörténetében vállműködési zavar. Továbbá a tünetek 6 héttel a tünetek megjelenése után javulni kezdtek. Ezek az eredmények hasonlóak a Dumonde és munkatársai által leírtakhoz, akik bebizonyították, hogy az ízületi szövetekbe injektált antigén 6 hétig tartó, elhúzódó immunválaszt eredményezett, amely után a tünetek javulni kezdtek.8

A tű hosszáról és az injekció beadásának helyéről minden egyes személy esetében a beadandó vakcina mennyisége, az injekciós technika, a deltoid izom mérete, a zsírszövet vastagsága a beadás helyén, valamint az izomfelszín alatti mélység alapján kell dönteni, amelybe az anyagot be kell injektálni. A legtöbb vakcinát intramuszkuláris úton adják be a deltoid izomba vagy a comb anterolaterális oldalába. A deltoid izom ajánlott kis mennyiségű injekciók, például vakcinák beadása esetén. Ez fokozza a vakcina immunogenitását és minimalizálja az injekció beadásának helyén fellépő mellékhatásokat. Intramuszkuláris injekciók esetén a tűnek elég hosszúnak kell lennie ahhoz, hogy elérje az izomtömeget és megakadályozza, hogy a vakcina beszivárogjon a bőr alatti szövetekbe, de nem olyan hosszúnak, hogy bevonja az alatta lévő idegeket, ereket vagy csontos struktúrákat. Az intramuszkuláris injekciókat a deltoid izomhoz képest 90 fokos szögben kell beadni 22-25 mm-es tűvel. A Centers for Disease Prevention and Control (CDC) szerint <130 font (<60 kg) súlyú férfiak és nők esetében egy 5/8-1 hüvelykes tű elegendő a deltoid izomba történő intramuszkuláris injekció beadásához. A 130-152 font (60-70 kg) súlyú férfiak és nők esetében az 1 hüvelykes tű megfelelő.9

A vakcinák alulszúrásának lehetséges kockázatai jól ismertek, beleértve a helyi bőrgyógyászati reakciókat és a csökkent immunogenitást. Kevésbé ismertek azonban a CDC által ajánlott tűhosszúságú tűk használatával a túlságosan mélyen a deltoid izomba történő behatolással és a sérülés kockázatával kapcsolatos káros hatások. Lippert és munkatársai kimutatták, hogy azoknál a betegeknél, akik a CDC által ajánlott 5/8, 7/8 és 1 hüvelykes tűhosszúságú oltásokat kapnak a vállba, 11% (150-ből 16), 55% (150-ből 83), illetve 61% (150-ből 92) a túlságos behatolás kockázata10. A szerzők súlyalapú vakcinázási modellt javasoltak, amely szerint a ≤70 kg-os nőknél és a ≤75 kg-os férfiaknál 1/2 hüvelykes tűt, a 70-115 kg-os nőknél és a 75-140 kg-os férfiaknál 5/8 hüvelykes tűt, a 115 kg vagy annál nehezebb nőknél és a 140 kg vagy annál nehezebb férfiaknál pedig 7/8 hüvelykes vagy hosszabb tűt kell használni. A szerzők továbbá azt állították, hogy ezek a súlyalapú tűhosszúságok potenciálisan 0%-os túl- és 10%-os alulszúrási arányt tesznek lehetővé. Bodor és munkatársai ultrahanggal határozták meg, hogy a sub-deltoid bursa 3-6 cm-rel túlnyúlik az acromion laterális határán és 0,8-1,6 cm mélyen a bőrfelületig3 . A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a subdeltoid bursa könnyen hozzáférhető egy 1 hüvelykes tűvel, ezáltal a vakcina beadása során potenciális sérülés helyévé válik.

Ezeket az ajánlásokat figyelembe véve a mi betegünknek 69 kg (153 font) súlyánál 1/2 hüvelykes tűre lenne szüksége, amelynek hossza jelentősen csökkent a CDC által ajánlotthoz képest, ezáltal potenciálisan megelőzve a SIRVA kialakulását. Ennél a kis izomtömegű betegnél azonban 1 hüvelykes tűhosszúságot alkalmaztunk. Ezért nagyon valószínű, hogy az oltóanyag a deltoidon keresztül túlságosan behatolt a teres minor ínbe, annak a felkarcsont nagy görbületének hátsó részénél lévő bemeneténél, ami a teres minor ín részleges szakadásához vezetett.

Összefoglalás

A vakcina beadását követő hosszan tartó vállfájdalom és mozgáskorlátozottság arra kell, hogy késztesse a klinikusokat, hogy kizárják a SIRVA-t mint okozót. A vakcinák beadásakor feltétlenül szükséges a deltoid izomban maradni, és elkerülni a túlzott behatolást a rotátorköpeny-ínba, mivel ez SIRVA-hoz vezethet. Végül, a SIRVA-t plauzibilis okként kell figyelembe venni, ha izolált teres minor ín patológiával állunk szemben a megfelelő klinikai környezetben.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. A vakcinák mellékhatásainak hátterében álló mechanizmusok. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccine. 2007; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Post-vaccination frozen shoulder syndrome. Beszámoló 3 esetről. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Oltás okozta rotátorköpeny-szakadás: A case report. Esetjelentések a belgyógyászatban. 2015; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. A hátsó vállstabilizátorok szakadása hátsó ficam után: MR képalkotó és MR arthrográfiai leletek artroszkópos korrelációval. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Izolált Teres Minor ínszakadás artroszkópos kezelése: A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow. 2015; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. Artritisz keletkezése nyulakban fibrinre adott immunológiai reakcióval. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Optimális intramuszkuláris tűszúrási mélység. Pediatrics. 2008; 122(3):556-563.

Vissza a tetejére.