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La play therapy è spesso usata con i bambini, dato che non è probabile che si siedano su un divano e ricordino i loro sogni o si impegnino nella tradizionale talk therapy. Questa tecnica usa un processo terapeutico di gioco per “aiutare i clienti a prevenire o risolvere difficoltà psicosociali e raggiungere una crescita ottimale” (O’Connor, 2000, p. 7). L’idea è che i bambini giocano con le loro speranze, fantasie e traumi usando bambole, animali di peluche e figurine di sabbia (Figura 1). La terapia del gioco può anche essere usata per aiutare il terapeuta a fare una diagnosi. Il terapeuta osserva come il bambino interagisce con i giocattoli (per esempio, bambole, animali e ambienti domestici) nel tentativo di capire le radici del comportamento disturbato del bambino. La terapia del gioco può essere non direttiva o direttiva. Nella terapia del gioco non direttiva, i bambini sono incoraggiati a lavorare sui loro problemi giocando liberamente mentre il terapeuta osserva (LeBlanc & Ritchie, 2001). Nella play therapy direttiva, il terapeuta fornisce più struttura e guida nella sessione di gioco suggerendo argomenti, facendo domande, e anche giocando con il bambino (Harter, 1977).

Figura 1. Questo tipo di terapia di gioco è conosciuto come sandplay o terapia sandtray. I bambini possono creare un mondo tridimensionale usando varie figure e oggetti che corrispondono al loro stato interiore (Kalff, 1991). (credit: Kristina Walter)

Psicoterapia: Terapia del comportamento

Nella psicoanalisi, i terapeuti aiutano i loro pazienti a guardare nel loro passato per scoprire i sentimenti repressi. Nella terapia del comportamento, un terapeuta impiega i principi dell’apprendimento per aiutare i clienti a cambiare i comportamenti indesiderati, piuttosto che scavare profondamente nell’inconscio di una persona. I terapeuti con questo orientamento credono che i comportamenti disfunzionali, come le fobie e la pipì a letto, possono essere cambiati insegnando ai clienti nuovi comportamenti più costruttivi. La terapia comportamentale impiega sia tecniche di condizionamento classico che operante per cambiare il comportamento.

Un tipo di terapia comportamentale utilizza tecniche di condizionamento classico. I terapeuti che usano queste tecniche credono che i comportamenti disfunzionali siano risposte condizionate. Applicando i principi di condizionamento sviluppati da Ivan Pavlov, questi terapeuti cercano di ricondizionare i loro clienti e quindi cambiare il loro comportamento. Emmie ha otto anni e fa spesso la pipì a letto di notte. È stata invitata a diversi pigiama party, ma non vuole andarci a causa del suo problema. Usando un tipo di terapia di condizionamento, Emmie inizia a dormire su un cuscino sensibile ai liquidi che è collegato ad un allarme. Quando l’umidità tocca il cuscino, fa scattare l’allarme, svegliando Emmie. Quando questo processo viene ripetuto abbastanza volte, Emmie sviluppa un’associazione tra il rilassamento urinario e il risveglio, e questo ferma la pipì a letto. Emmie ha passato tre settimane senza bagnare il letto e non vede l’ora di fare il suo primo pigiama party questo fine settimana.

Una tecnica terapeutica di condizionamento classico comunemente usata è il controcondizionamento: un cliente impara una nuova risposta a uno stimolo che ha precedentemente suscitato un comportamento indesiderato. Due tecniche di controcondizionamento sono il condizionamento aversivo e la terapia di esposizione. Il condizionamento aversivo usa uno stimolo sgradevole per fermare un comportamento indesiderabile. I terapisti applicano questa tecnica per eliminare i comportamenti di dipendenza, come fumare, mangiarsi le unghie e bere. Nella terapia di avversione, i clienti in genere si impegnano in un comportamento specifico (come mangiarsi le unghie) e allo stesso tempo sono esposti a qualcosa di sgradevole, come una leggera scossa elettrica o un cattivo sapore. Dopo ripetute associazioni tra lo stimolo sgradevole e il comportamento, il cliente può imparare a fermare il comportamento indesiderato.

La terapia dell’avversione è stata usata efficacemente per anni nel trattamento dell’alcolismo (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Un modo comune in cui questo avviene è attraverso una sostanza a base chimica nota come Antabuse. Quando una persona prende l’Antabuse e poi consuma alcol, si verificano spiacevoli effetti collaterali tra cui nausea, vomito, aumento della frequenza cardiaca, palpitazioni, forte mal di testa e mancanza di respiro. L’Antabuse viene ripetutamente abbinato all’alcol fino a quando il cliente associa l’alcol a sensazioni spiacevoli, il che diminuisce il desiderio del cliente di consumare alcol. L’Antabuse crea un’avversione condizionata all’alcol perché sostituisce la risposta originale di piacere con una sgradevole.

Nella terapia di esposizione, un terapeuta cerca di trattare le paure o l’ansia dei clienti presentando loro l’oggetto o la situazione che causa il loro problema, con l’idea che alla fine si abitueranno ad esso. Questo può essere fatto attraverso la realtà, l’immaginazione o la realtà virtuale. La terapia di esposizione è stata riportata per la prima volta nel 1924 da Mary Cover Jones, che è considerata la madre della terapia del comportamento. Jones ha lavorato con un ragazzo di nome Peter che aveva paura dei conigli. Il suo obiettivo era di sostituire la paura di Peter dei conigli con una risposta condizionata di rilassamento, che è una risposta incompatibile con la paura (Figura 2). Come ha fatto? Jones ha iniziato mettendo un coniglio in gabbia dall’altra parte della stanza con Peter mentre mangiava la sua merenda pomeridiana. Nel corso di diversi giorni, Jones ha spostato il coniglio sempre più vicino a dove Peter era seduto con la sua merenda. Dopo due mesi di esposizione al coniglio mentre si rilassava con la sua merenda, Peter fu in grado di tenere il coniglio e accarezzarlo mentre mangiava (Jones, 1924).

Figura 2. La terapia di esposizione cerca di cambiare la risposta a uno stimolo condizionato (CS). Uno stimolo incondizionato è presentato più e più volte subito dopo la presentazione dello stimolo condizionato. Questa figura mostra il condizionamento come condotto nello studio di Mary Cover Jones del 1924.

Trenta anni dopo, Joseph Wolpe (1958) raffinò le tecniche di Jones, dandoci la tecnica di terapia comportamentale della terapia di esposizione che è usata oggi. Una forma popolare di terapia di esposizione è la desensibilizzazione sistematica, in cui uno stato calmo e piacevole viene gradualmente associato a livelli crescenti di stimoli ansiogeni. L’idea è che non si può essere nervosi e rilassati allo stesso tempo. Pertanto, se si può imparare a rilassarsi quando si è di fronte a stimoli ambientali che ci rendono nervosi o paurosi, si può alla fine eliminare la risposta di paura indesiderata (Wolpe, 1958) (Figura 3).

Figura 3. Questa persona soffre di aracnofobia (paura dei ragni). Attraverso la terapia di esposizione sta imparando ad affrontare la sua paura in un ambiente controllato e terapeutico. (credit: “GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Come funziona la terapia di esposizione? Jayden è terrorizzato dagli ascensori. Non gli è mai successo niente di male in ascensore, ma ha talmente paura degli ascensori che prende sempre le scale. Questo non era un problema quando Jayden lavorava al secondo piano di un edificio per uffici, ma ora ha un nuovo lavoro, al 29° piano di un grattacielo nel centro di Los Angeles. Jayden sa che non può salire 29 rampe di scale per andare al lavoro ogni giorno, così ha deciso di vedere un terapista del comportamento per farsi aiutare. Il terapeuta chiede a Jayden di costruire prima una gerarchia di situazioni legate all’ascensore che suscitano paura e ansia. Essi vanno da situazioni di ansia lieve come essere nervoso intorno alle altre persone in ascensore, per la paura di ottenere un braccio catturato nella porta, a situazioni di panico-provocazione come ottenere intrappolati o il cavo schiocco. Poi, il terapeuta usa il rilassamento progressivo. Insegna a Jayden come rilassare ciascuno dei suoi gruppi muscolari in modo da raggiungere uno stato mentale sonnolento, rilassato e confortevole. Una volta che lui è in questo stato, lei chiede a Jayden di immaginare una situazione leggermente ansiosa. Jayden è in piedi davanti all’ascensore pensando di premere il pulsante di chiamata.

Se questo scenario provoca ansia a Jayden, lui alza il dito. Il terapeuta direbbe allora a Jayden di dimenticare la scena e tornare al suo stato di rilassamento. Ripete questo scenario più e più volte fino a quando Jayden può immaginare se stesso premendo il pulsante di chiamata senza ansia. Nel corso del tempo il terapeuta e Jayden utilizzare il rilassamento progressivo e l’immaginazione di procedere attraverso tutte le situazioni sulla gerarchia di Jayden fino a diventare desensibilizzato a ciascuno. Dopo questo, Jayden e il terapeuta iniziano a praticare ciò che ha solo precedentemente immaginato in terapia, passando gradualmente dal premere il pulsante a guidare effettivamente un ascensore. L’obiettivo è che Jayden sarà presto in grado di prendere l’ascensore fino al 29° piano del suo ufficio senza provare alcuna ansia.

A volte, è troppo poco pratico, costoso o imbarazzante ricreare situazioni che producono ansia, quindi un terapeuta potrebbe impiegare la terapia di esposizione alla realtà virtuale utilizzando una simulazione per aiutare a vincere le paure. La terapia di esposizione alla realtà virtuale è stata usata efficacemente per trattare numerosi disturbi d’ansia come la paura di parlare in pubblico, la claustrofobia (paura degli spazi chiusi), l’aviofobia (paura di volare), e il disturbo post-traumatico da stress (PTSD), un disturbo legato a traumi e stress (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Alcune terapie comportamentali utilizzano il condizionamento operante. Ricorda cosa hai imparato sul condizionamento operante: Abbiamo la tendenza a ripetere i comportamenti che vengono rinforzati. Cosa succede ai comportamenti che non sono rinforzati? Si estinguono. Questi principi possono essere applicati per aiutare le persone con una vasta gamma di problemi psicologici. Per esempio, le tecniche di condizionamento operante progettate per rinforzare i comportamenti positivi e punire i comportamenti indesiderati sono state uno strumento efficace per aiutare i bambini con autismo (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Questa tecnica è chiamata Analisi Applicata del Comportamento (ABA). In questo trattamento, rinforzi specifici per il bambino (ad esempio, adesivi, lodi, caramelle, bolle, e tempo extra di gioco) sono utilizzati per premiare e motivare i bambini autistici quando dimostrano comportamenti desiderati come sedersi su una sedia quando richiesto, verbalizzare un saluto, o fare contatto visivo. Punizioni come un timeout o un secco “No!” da parte del terapista o del genitore possono essere usati per scoraggiare comportamenti indesiderati come pizzicare, graffiare e tirare i capelli.

Un popolare intervento di condizionamento operante è chiamato “token economy”. Questo comporta un ambiente controllato dove gli individui sono rinforzati per comportamenti desiderabili con gettoni, come una fiche da poker, che possono essere scambiati con oggetti o privilegi. Le economie di gettoni sono spesso usate negli ospedali psichiatrici per aumentare la cooperazione dei pazienti e i livelli di attività. I pazienti vengono premiati con gettoni quando si impegnano in comportamenti positivi (ad esempio, rifare il letto, lavarsi i denti, arrivare in tempo alla mensa e socializzare con altri pazienti). In seguito possono scambiare i gettoni per tempo extra alla TV, stanze private, visite alla mensa, e così via (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).