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By Greg Gargiulo

ライム病の報告例は過去30年間着実に増加していますが、その診断は困難な場合があります。 ライム病の患者を治療せずに放置すると、末梢神経障害に特徴的な症状を含む神経症状が進行することがあります。

Francis Bean, DPMは、6ヶ月以上前から下肢に神経症状を経験しています。 それが起こると、彼は外反母趾にうずくまり、かかとがしびれ、温度と触覚に過敏になり、痛みを伴う焼け付くような感覚を覚えるのだそうです。 これらは、足病医であるビーンがよく知っている糖尿病性末梢神経障害によく見られる症状のように聞こえます

しかし、ビーンは糖尿病ではありません。 ライム病は、スピロヘータであるボレリア・ブルグドルフェリ（Bb）によって引き起こされる多臓器感染症で、米国では、ほぼマダニに噛まれることによってのみ感染します1,2。 ライム病は、主にマダニが常在する限られた地域に患者が集中していますが、国内で最も多く報告されている媒介感染症であり、その発生報告件数は過去30年間、着実に増加しています3,4。

ライム病の進行を止めるには、早期の診断と治療が極めて重要であり、急性期に適切な治療を受けた患者の多くは後遺症なく回復するが、ライムを放置すると、末梢神経障害に特徴的な症状を含む神経症状に移行することもある5-7。

診断の遅れは、成人の多くがマダニに咬まれた記憶がない、咬まれても発疹（遊走性紅斑、しばしば雄牛模様）が出ない、あるいは発疹が出ても気づかないために起こります。8 未治療患者の約10～15％が、ライムが神経を侵すライム神経ボレリア症を発症します4。

ライム神経ボレリア症は、髄膜炎、神経根症、脳炎、末梢神経障害など多くの合併症として現れ、マダニに刺されてから数週間から数ヵ月後に症状が現れることがあります7、9、10 残念ながら、ライム神経ボレリア症の治療は、急性ライムの治療よりもはるかに難しい臨床課題となっています。 早期治療により、ほとんどの症例で神経学的合併症を防ぐことができますし、発疹があれば、ほとんどの患者は早期に治療することができます」と、ライムの臨床研究経験を持つメドスター・ワシントン病院センターのリウマチ科部長兼医学部副学部長、Arthur Weinstein医学博士は述べています。 「しかし、患者に発疹がなかったり、早期治療を受けなかったりすると、効果的な管理が非常に難しくなります」

ライムの基本

米国では、Bbスピロヘータは主に殻の硬いIxodes scapularis ticksに噛まれて感染します3,11。 感染には、マダニが少なくとも24～48時間付着している必要があり、その間に摂取した血液がマダニ内でスピロヘータを増殖させ、その後、ヒトの宿主に注入されます11

ライム病の進行は、一般に3段階に分けられます。 第1段階は、咬まれてから3～30日後に起こり、発熱、倦怠感、筋肉痛や関節痛、インフルエンザ様症状などが特徴である。 また、紅斑が出現することもあり、ライムを特定するのに有効ですが、発疹の出現に関する統計は大きく異なり、その発症率は成人の40％程度と報告されています13,14

ステージ2（神経ボレリア症ステージ）はステージ1の約1～6ヵ月後に生じ、通常は筋肉痛とリンパ節の腫脹に伴う関節炎が伴います。 また、未治療のライム患者では、末梢神経障害などの神経症状が出始めるのも第2ステージの時期です。 さらに進行すると、ライム病に感染してから何ヶ月も、あるいは何年も経ってから、ステージ3のライム病が発症することがあります。 ステージ3のライム病は、慢性的な神経症状を示し、しばしば大関節、特に膝の慢性関節炎を伴います。 ライム病は年齢分布も二峰性で、0〜10歳、40〜70歳にピークがある。 季節的なピークは、マダニが最も多く生息し、人々やそのペットが屋外での活動に従事する可能性が高い夏期に見られます3,16

毎年、約3万件のライム病患者が疾病管理予防センター（CDC）に報告されていますが、実際の診断例数はもっと多くなっています17。 ライム病の認知度、罹患率、報告数のいずれをとっても、1991年以降、年間報告数は2倍以上になっている。3,4

「ライムを取り巻く社会情勢や、医師や患者がライムをより意識するようになったことで、ライムがより多く探され、より頻繁に診断されるようになったのかもしれません」と、アイカーン医学部臨床神経生理学研究所の神経学教授でディレクターの David Simpson, MDは述べています。 9353>

ライム病に対する適切な治療が行われなかった場合、Bb は免疫系を回避して持続し、さらに感染を拡大させる可能性があります18,19。 これは体のどの部分にも起こりうることですが、Bbは一般に関節と神経系を侵す傾向があります20

「ライム病自体は、私の知る限り神経障害性疾患です。なぜなら細菌は神経系に侵入し、そうやって体中を移動していくからです。 ライム神経ボレリア症が発症すると、中枢神経系と末梢神経系に、解剖学的に可能な範囲内で、さまざまな形で影響を及ぼします11。 しかし、Weinstein によれば、ライムの三大神経学的特徴は、髄膜炎、神経根症、およびベル麻痺に最もよく似た頭蓋神経障害です。

一般に、これらはライム神経ボレリア症の最もよく見られる症状と考えられていますが、他にも脳症、ポリニューロ障害、脊髄症、運動ニューロン疾患などの神経学的合併症を引き起こすことがあります10、11。 確かな数字を得るのは難しいのですが、未治療の患者の約25％に末梢神経障害が起こると推定されています21,22。ニュージャージー州ネプチューンにあるジャージーショア・ニューロロジー・アソシエーツの神経科医で、神経ライム病を専門に扱うRichard Rhee, MDは、神経合併症を起こす患者の約30％が末梢神経障害症状を持つと見ています

末梢神経障害のうちライム病に関連しているのはほんのわずかなケースでしかないでしょう。 2000万人以上のアメリカ人の末梢神経障害のうち、約30％は糖尿病によるもので、さらに30％は特発性、残りの40％はライムを含む他の疾患や状態に偏っています23。

「末梢神経障害の原因に関するヒストグラムでは、糖尿病が最も主要で、アルコール依存症が2番目に小さく、その他の原因としては20～30程度の極めて珍しいものが考えられます」と、アリゾナ大学ツーソンの外科教授であり、ライム患者の治療経験もあるDavid Armstrong, MD, PhD（南アリゾナ四肢救済連盟のディレクター）は述べています。 「ライムは、これらのカテゴリの1つであり、非常に珍しいため、その有病率に関する文献はほとんどありません」

ライムによる末梢神経障害の症状は、主に感覚的で、ストッキング-手袋パターンで起こる傾向がありますが、パッチ状の知覚障害も発生することがあります。 その特徴的な症状は、糖尿病性末梢神経障害と重なるものもありますが、ライム患者に特有のものもあります11。

「末梢神経障害が進行すると、糖尿病であれライムであれ、しびれやピリピリ感、筋力の低下、足のコントロールができなくなるという症状は同じです」と、Rhee氏は述べました。

しかし、Weinsteinの経験では、ライム関連末梢神経障害はやや異なるプレゼンテーションを持つことができます。

「それは慢性ストッキング手袋糖尿病末梢神経障害ではなく、それは主に血管の問題に起因する下腿潰瘍と関連していない」と彼は言った。 「

Bean氏は、自分の症状の多くが糖尿病性末梢神経障害の典型的なものではないことを指摘した。 例えば、感覚を失うのではなく、過敏になることがあり、また、前足の感覚は保たれているのに、かかとがしびれたように感じることがありますが、これらはいずれも糖尿病患者に典型的に見られるものではありません。

診断

ライム病の可能性を示す症状がある場合、CDCは診断を確定するために、IgM（免疫グロブリンM）およびIgG（免疫グロブリンG）抗体の変化を測定し、感染の可能性を証明する2層式の系統的アプローチを推奨しています。 しかし、ライム神経ボレリア症は他の疾患との臨床的重複が多いため、検査による確認で診断を確定するには多くの障害がある。12,24

第一段階のスクリーニングは酵素結合免疫測定法（ELISA）で、最初の曝露から3～4週間後にすべての疑い患者に実施すべきである。しかし、曝露初期には感染と血清抗体変化の間にラグがあり、血清検査結果が偽陰性となることがあり誤解されやすい。4,25 したがって、第一段階の検査の結果がボーダーラインや反応性であれば、第二段階のライムIgMおよびIgGウェスタンブロット検査で確認する必要があります。4

この二段階の検査システムは、適切に解釈すれば信頼できると一般に認められていますが、このプロセスは更新が必要であると考える人もいます。 「ライム病が確認された場合、中枢神経系の病変が疑われるときは、脊髄穿刺や脳磁気共鳴画像法（MRI）を検討すべきです。4 ライム関連末梢神経障害と診断するためには、臨床的または筋電図（EMG）による末梢神経損傷の客観的証拠が必要です26。

「診断を明確にし、神経障害の他の原因を排除するために、まずEMGと神経伝導検査で神経障害を確認する必要があります」とRhee氏は言います。

治療

ライムと神経系に関する多くの論文を書いているニュージャージー州サミット、オーバールック医療センターの神経学者John Halperin, MDは、「標準治療は抗生物質の内服を行い、それが失敗したら、抗生物質を点滴する」と述べています。 ドキシサイクリン、アモキシシリン、セフロキシム・アキセチルの3つが最も一般的です」

末梢神経障害を含む脳や脊髄に病変のないライム神経ボレリア症に対して、ドキシサイクリン（100-200mg/日2回）またはアモキシシリン（500mg/日3回）の3-4週間内服は安全かつ非常に有効であるという証拠と合意がある4,11,25。 必要であれば、セフトリアキソン、セフォタキシム、高用量ペニシリンなどの抗生物質の非経口的な静脈内投与が可能です4,10,11。

ライム病による末梢神経障害に対する非薬物療法は医学文献で研究されていませんが、逸話的に多くの療法が症状管理に有用であることがわかっています。

「物理療法、特に浸漬とマッサージは重要です。また、損傷した神経に栄養を与えるビタミンB6とB12サプリもおすすめです」と、Rhee氏は述べました。

ライムに関連した神経学的合併症の患者を治療してきた、カリフォルニア州サンアンセルモのNeurology Clinic of Marinの神経学者であるIlkcan Cokgor, MDは、さらにもう一歩踏み込んでいます。

「経済的に可能であれば、高気圧酸素療法や、バイオフィードバック、ニューロフィードバック、鍼治療、理学療法や作業療法、オステオパシー頭蓋仙骨マッサージを、患者の合併症に応じてお勧めします」とCokgorは述べています。

「バグが根絶されたとしても、症状が長引くことがあります」とWeinsteinは述べています。 「神経系は、他のいくつかのシステムと同様に、治癒が遅いのです。 また、永久的なダメージがあるかもしれません。 私は、ライム病が治癒しなかったために顔面神経が衰弱した患者や、治癒に何ヶ月もかかるために四肢の痛みが長引き、やがて治まる患者を見たことがあります。 このようなことは、治療が不十分であったり、患者が早期に治療を受けず、すでに大きなダメージを受けている場合に起こりうることです」

ライム病の慢性型-いわゆる慢性ライム-が、確定診断と適切な抗生物質管理後も持続する臨床的存在は、この記事の範囲外であるが、現在もなお論争が続いている話題である27-30。

しかし、Weinsteinによれば、1つの重要な区別をする必要があります。「2つの異なる用語があり、混同してはいけません。1つは慢性ライムで、損傷した神経や神経根の治癒が非常に遅く、症状が数ヶ月から数年間長引くことがあります」と、彼は述べました。 もう一つは、ポスト・ライム症候群で、ライム感染後何年も経ってから、頭痛、痛み、疲労、物忘れ、その他の神経障害症状などの症状が長引き、それが慢性感染によるものだという証拠はなく、なぜこれらの症状が残っているのかもわかっていない状態です」。 原因がわからないからこそ、ポストライム症候群の治療は非常に難しく、それを見極めて適切な治療を行うには、高度な医師が必要なのだと思います。「

ライム合併症の治療におけるさらなる困難は、開業医の経験、地理的位置、臨床哲学に関係します。

「患者は、診察する医師によって異なる診断や異なる治療を受ける可能性があり、良い状況ではない」と、シンプソン氏は述べました。

ライム病は東海岸で流行しているため、他の地域よりもリスクに対する意識が高く、治療も受けやすいとBean氏は指摘します。

今後について

過去30年間にわたり、ライム病の研究は幅広く行われており、診断や治療について多くのことがわかっています。 ライム患者の中には正しく診断されない人や、抗生物質治療後も神経症状が続く人がいることがこれに拍車をかけ、医師と患者の双方に混乱を招いている(2,11,30)

さらなる研究や議論が検査方法の改善や現在進行中の議論の決着に役立つかもしれませんが、専門家によれば、今より重要なのは、ライム病の早期診断と治療に関する認識と教育、特にあまり一般的ではないところで、患者が末梢神経障害などの長期合併症に対処できるようにすることです2、29、30

「問題は、医師や住民があまり知らない新しい地域に広がり始めるときです」とWeinsteinは述べました。 「そのため、未治療のまま放置され、より深刻な問題に発展する患者が出てくる可能性があるのです。 ライムが一般的である風土病地域では、患者はライムがこれらの合併症を引き起こす可能性があることを知るべきです」

糖尿病や他の明らかな基礎疾患を持たない患者における末梢神経障害の症状は、鑑別診断としてライム病を考慮するよう医師を促すべきだと、Rhee氏は述べました。 “あなたは診断を下すために病気について考える必要があります。”

Greg Gargiuloは、サンフランシスコのベイエリアに拠点を置くフリーランスの医療ライターです。