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臨床診断

ARVCの最も一般的な臨床症状は、左脚ブロック形態を伴う心室不整脈、主に右心室リードに局在するECG脱分極／再分極変化、右心室のグローバル／局所機能不全と構造変化からなる1-6。しかし、右前心電図変化、右室不整脈、右室構造・機能異常などの典型的な所見に基づいてARVCと臨床診断された患者は、疾患スペクトラムの一方の極に過ぎません。 心停止を初発するまでは無症状であったり、従来の非侵襲的な方法では診断が困難であるため、認識されていない症例が多数存在します。 イタリアのヴェネト州で行われた若年者の突然死に関する前向き調査によると、若年者やスポーツ選手の死亡事故の20％近くが、ARVCが隠れていたことによるものでした。 もう一方の極端な例では、症状発現時にARVCの診断がつかなかった患者が、後年、心室性不整脈を伴うか伴わないうっ血性心不全を呈し、しばしば拡張型心筋症であると誤診されます4。

標準的な診断基準は、欧州心臓病学会の心筋および心膜疾患に関するワーキンググループのARVCに関する研究グループと、国際心臓病学会および連盟の心筋症に関する科学評議会によって提案されている6。 このタスクフォースは、心電図異常の特異性、LBBB形態による心室性不整脈の異なる潜在的病因、右心室の構造と機能の評価、心内膜生検所見の解釈などの問題から、ARVCの診断が困難であることが認識されたため設立された。 タスクフォースのガイドラインによると、ARVCの診断は、遺伝的要因、心電図、不整脈、形態・機能、病理組織学的要因を含む大項目と小項目の存在に基づいて行われる（表1）。 この分類に基づき、異なるグループから2つの主要基準、または1つの主要基準＋2つの軽微基準、または4つの軽微基準が存在すれば、ARVCの診断が成立することになる。 これらのガイドラインはARVCの診断に有用な臨床的アプローチであるが、診断基準の最適な評価には、大規模な患者集団からの前向きな評価が必要である。

Genetics

ARVC症例のほぼ50％で家族性背景が証明されており、常染色体優性の継承パターンがある。57 本疾患に関与する遺伝子やその分子的欠陥は未だ不明である。 しかし、これまでに7つのARVC遺伝子座が同定されており、そのうち2つは第14染色体の近傍（14q23-q24と14q12-q22）にあり8、その他は第1染色体（1q42-q43）、第2染色体（2q32.1-q32.2）、第3染色体（3p23）、第10染色体（p12-p14）であった。 ARVCの常染色体劣性遺伝で、掌蹠角化症やウール状毛を伴うもの（いわゆる「Naxos病」）は17番染色体にマッピングされている。 アクチニンとケラチンをコードする遺伝子は、それぞれARVCの優性変異体と劣性変異体の候補として考えられている。 パドヴァの経験では、臨床および遺伝子スクリーニングを受けたARVC家族の約50％が、既知の染色体座位のいずれとも連鎖を示さなかったことが注目される。 したがって、さらなる遺伝的異質性が想定される。 ARVCのDNA特性による前臨床診断が正当化されるが、現時点ではスクリーニングのための遺伝子検査は利用できない。

脱分極/再分極異常

ECG異常はARVC患者の最大90%で検出される。5 最も多い異常は右心室（V1-V3）を探る心前線におけるT波逆転である（図2）。 T波の反転は、しばしばわずかなST上昇（< 0.1 mV）を伴う。 これらの再分極の変化は、女性や12歳未満の小児では正常な変化であったり、孤立性または右室過負荷をもたらす先天性心疾患の設定における右脚ブロックに続発する可能性があるので、特異的ではなく、わずかな診断基準に過ぎないと考えられている

右心室活性化の遅れを反映する心電図異常には、完全または不完全な右脚ブロック、右心房QRS持続時間の延長、心房後イプシロン波-すなわちSTセグメントの始まりのQRS複合体の後に生じる小振幅電位が含まれる。 表面心電図と心外膜マッピングの相関により、これらの心電図変化は、特殊な伝導系（「中隔ブロック」）伝導障害よりもむしろ、心室内心筋（「頭頂ブロック」）障害を反映していることが示されている9。 V1-V3 における QRS 群の 110ms を超える局所的な延長は、比較的感度が高く特異的な診断マーカーであり、突然死の リスクに関係すると報告されている 12誘導にわたる QT 分散の大部分を占める。 イプシロン波は標準的な12誘導心電図ではまれですが、高解像度心電図と信号平均化技術により、ARVC患者の30%以上で遅延電位の形で検出されます。 遅発性電位はQRS複合体の末端部分の断片化した低振幅の電位である。 これは再入可能な心室性不整脈の素因となる心室内伝導が遅い領域を反映している。 基礎となる基質は、脂肪組織と線維組織に挟まれた生存心筋の島からなり、心室心筋の電気的活性化の断片化の原因となる。 ARVC では、遅延電位はリエントリー性心室不整脈に特異的ではなく、右室病変の拡大や疾患の経時的な進行とより良い相関がある。 最近、遅発性電位と置換型線維組織の量、右室機能障害の程度との関係が報告されている。 心電図異常としては、振幅2.5mVを超えるP波、末梢リードの低電圧QRS複合、下リードでのT波逆転などが少なくない。

心室性不整脈

ARVCには偶然、あるいは家族スクリーニングで認められる無症状の患者がいるが、この疾患の最も普通の臨床症状は右室由来の症候性心室不整脈で、特徴的には運動中に発生するものである。 関連する症状としては、動悸、前兆、失神があります。 心室性不整脈は、孤立性早発性心室拍動（図2）からLBBB形態の持続性心室頻拍（VT）、あるいは突然の心停止に至る心室細動（VF）まで様々である。 VTのQRS形態と平均QRS軸はその発生部位を反映し、下軸のLBBBは右室流出路を、上軸のLBBBは右室下壁を示唆する。 進行した ARVC 患者では、複数の形態の VT を示すことが珍しくなく、これは複数の右室不整脈発生病巣を示唆している。 LBBB パターンの VT は ARVC に特異的なものではありません。

右室頻拍がある場合、ARVCの診断を検討する前に、右室への浸潤を特徴とする以下の構造的心疾患を除外する必要がある。 ファロー四徴症、エブスタイン異常、心房中隔欠損、部分的静脈還流異常などの先天性心疾患、三尖弁疾患、肺高血圧症、右室梗塞などの後天性疾患、拡張型心筋症に合併した束枝再入口などである。 右室構造疾患が除外されれば、鑑別診断としてMahaim前駆症状を伴う房室リエントリー頻拍や特発性右室流出路頻拍を考慮する必要がある。 ARVCは通常良性で非家族性である後者の疾患との鑑別が困難な場合が多い。 磁気共鳴画像（MRI）でしばしば検出される右心室構造異常が示唆するように、右心室流出路頻拍がARVCの軽症型であるかどうかはまだ議論されている。

ARVC患者における突然の心停止に至るVFの真の発生率は、多くの症例が死後にのみ発見されるため、依然として不明である。 症候性心室頻拍の内科的治療を受けている既知のARVC患者では、VFは比較的まれですが、急速な、血行力学的に不安定な、または長引くVTのいくつかのケースはVFに変性する可能性があります。 一方、ARVCが隠されている無症状の若者やアスリートでは、突然のVFが即座の突然死の最も可能性の高いメカニズムとなっています10。

右室形態機能異常の画像化

心エコー、血管造影およびMRIによる右室形態機能異常の証明は、ARVCの診断の主要な基準である5。 機能的・構造的異常は、左室への浸潤を伴うか伴わない全体的な右室拡張、ジスキネジア（動脈瘤やバルジ）を伴うか伴わない分節的な右室拡張、およびイポアキネジアやジスキネジアなどの壁運動異常からなる。

すべての画像診断技術は右室変化を検出するための診断精度において大きな限界を伴うものであった。 右室造影は、通常、ARVCの診断のためのゴールドスタンダードとみなされている。 内槽、頂部、および三尖下に限局した運動障害性バルギングの血管造影による証拠は、高い診断特異性を有する（90％以上）11。最も頻繁に右室下壁を含む、不規則で「mamillated」な側面を有する大きな拡張アキネジアもARVCの診断と有意に関連している。

右室造影による右室壁運動異常の視覚的評価に関しては、観察者間のばらつきがかなりあることが報告されている。 また、心エコー検査は、患者の経過観察中に疾患の進行を評価することを目的とした連続検査も可能です。 さらに、心エコー検査は、エブスタイン異常、心房中隔欠損症などの他の右心室疾患を容易に除外できるため、ARVCの鑑別診断に信頼できる手法である。 診断精度を高めるためには、壁運動や構造異常の目視評価以外に、拡張末期腔寸法（入口、出口、平均心室体）、壁厚、容積、機能の測定など、右心室の心エコーによる定量的評価が必須である。

MRIは非侵襲的であり、特に脂肪と筋肉を区別することによって組織を特徴づけるユニークな能力を持っているため、魅力的な画像法である12。最近の研究では、最も特徴的な構造変化である自由壁菲薄化と脂肪沈着のMRI評価におけるいくつかの限界と高い観察者間変動が示されている（図3）。 右室自由壁は4～5mmの厚さしかなく、モーションアーチファクトにより右室壁の厚さを正確に定量化するには画質・分光分解能が不十分なことが多い。 また、心外膜および心膜脂肪が通常存在するため、真の心筋内脂肪の同定が困難である。 心尖下部のような一部の領域は、脂肪に富む房室溝と容易に区別することができない。 最近では、シネMRIを用いた右室容積推定などの機能的な方法が重視されている。 この方法では、右室壁運動異常や運動障害の有無にかかわらず局所的な拡張域を正確に評価することも可能である。 結論として、MRIは右室の解剖学的構造と機能を明らかにし、右室壁の組成を特徴付ける有望な手法であるが、検出される画像の質が現時点では個人の解釈に大きく左右されるため、その診断感度と特異性はまだ定義される必要がある＜2906＞＜9055＞図3 ＜596＞めまいとLBBBパターンの持続性心室頻拍の病歴を有する22歳女性のMRI所見。 短軸像では右室が拡張し，薄い前自由壁から明るい信号が出現している。 Menghetti L, Basso C, Nava A, et al. Spin-echo Nuclear Magnetic Resonance for tissue characterisation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.より転載。

放射性核種による血管造影はまた、全体的な右心室機能障害および局所的な壁運動異常の検出のための正確な非侵襲的画像技術であり、右心室血管造影との診断的一致はほぼ90％である。

早期またはその隠れた変種におけるARVCの診断は、すべての画像法による臨床課題のままである。

心内膜生検

ARVCの確定診断は、死後の検査で右心室心筋が脂肪組織または線維性組織によって全面的に置換されていることを組織学的に証明することに依存する。 経静脈的心内膜生検は，いくつかの診断上の限界があるにもかかわらず，右心室筋の典型的な線維性脂肪置換を「in vivo」で証明する可能性があり，ARVCの臨床診断の精度を高める可能性がある。 心内膜生検の感度は，ARVC病変の分節性のため，また，安全上の理由から，通常，病変の少ない中隔から採取されるため，低い。 一方、ARVCと他の右室心筋の脂肪浸潤の原因との鑑別は困難である。 健康な人、特に高齢者では、心外膜下脂肪組織の量は正常であり、これは右心室の進行性退縮の生理的過程を反映している。 脂肪浸潤を伴う病態としては、アルコールの慢性摂取やDuschenne/Backer筋ジストロフィーなどの遺伝性ミオパチーなどが挙げられる。 一方、線維化は多くの心筋症および非心筋症の病態で観察される。 心筋内膜生検におけるARVCの病理組織学的診断の特異性を高めるために、組織形態学的基準が提唱されている。 脂肪率> 3%、線維組織> 40%、筋細胞量< 45%は、ARVCと正常心臓または拡張型心筋症との明確な診断上の境界と考えられている。13 生検を日常的に推奨することはできないが、臨床所見を組織学的に検証することになり、他の心筋症や心筋炎（特発性および特異的）を除外できることから診断の精度が向上するだろう。