便秘は、主に食生活や衛生習慣の乱れが原因で起こる症状です。 小児では、便秘が慢性化して大人になっても続くことを防ぐために、できるだけ早い時期に治療を確立することが重要です。 9131>
定義および予防法
便秘は、糞便の滞留と定義される。 便秘は、排便の回数が通常より少なくなることで現れます。 また、排便回数が正常であるにもかかわらず、排便が困難で、不完全な排便の感覚が永続することを指す。
小児期の便秘は、この段階での排便の正常回数の確立が困難なため、定義することが難しい。 この排便回数は、生後1週間では1日平均4回、2歳では1.7回と減少します。 赤ちゃんの腸の働きは、哺乳に大きく左右されます。 母乳だけで育てている人は、だんだん液体の排便が多くなってきます。 一方、適合する処方を与えられた人は、便が硬くなり、回数も少なくなります。 生後6ヶ月未満の赤ちゃんは、1日1回以上排便があることが望ましいとされています。 2歳からは、1日に1回から2回の排便が可能になります。 要約すると、乳幼児期の便のリズムは年齢によって異なる。
一般に、便秘は下行結腸に硬くて乾いた便が溜まることによって起こる。 大腸をゆっくり進む水分の少ない便ができるのは、大腸に沿って水分が再吸収される過程があるためです。 水分の再吸収は、腸管膜を介したイオン（ナトリウムと塩化物）の移動によって起こります。 便が滞留している時間が長いほど、水分が再吸収され、便が硬くなる。 乾燥した硬い便は、排便時の痛みと直腸膨大部の永久的な膨張を引き起こします。 この膨張により、圧受容器（血管運動刺激に敏感な受容体）の知覚が低下し、排便の欲求が消失するのです。 これが悪循環を引き起こし、状況を長引かせます。
便秘は、小児期に非常によく見られる問題です。 小児プライマリーケア受診者の約5％、小児消化器病専門医への紹介の25％以上を占める。
小児便秘の診断は、子どもの便の様子（硬くて乾燥している）および年齢による排便回数から確定できる：
母乳栄養児では排便は1日2回未満である。
人工栄養児（適合ミルク使用）の場合、排便回数が週3回未満
小児および青年の場合、排便回数が週2～3回未満
病因
95％において、便秘の病因は不明であるとされています。 体質的、遺伝的、心理的な要因が関与している。 また、牛乳のたんぱく質に対する不耐性が便秘につながるケースもあります。
便秘は器質的な問題から起こることもありますが、より一般的には機能性便秘である場合があります。 器質的原因としては、閉塞性疾患（先天性肛門狭窄、小結腸、先天性・後天性大腸狭窄など）
神経疾患（ヒルシュスプルング病、高・低ガングリオン病、脳性麻痺、脊髄損傷など）
内分泌疾患（糖尿病、甲状腺機能低下・亢進など）
があります。
代謝障害（脱水症、高カルシウム血症、低カリウム血症、ポルフィリン症、ループス等）精神障害（食欲不振、うつ病）薬物及び毒物（ハイパービタミンD、コデイン、下剤の乱用、フェノチアジド、鉄、鉛中毒等）
医薬品（高ビタミノーシスD、コデンイン、下剤の乱用、フェノチアジド、鉄、鉛中毒等）
精神障害（食欲不振、うつ病）
機能性便秘の原因は次のとおりです：
食事中の繊維不足
食事、水、水分の不十分な摂取
機能性便秘の原因は、食事中の繊維の不十分さです。
渋味のある食べ物の摂りすぎ：バナナ、米、芋、砂糖の多い食べ物（チョコレートやお菓子）
食事時間の乱れ、主食の間の間食。
トイレの恐怖症を引き起こすおむつ外し
子どもの注意欠陥
学年始めの学校ストレス
家族のトラウマとなる出来事：家族の死、家や町の引っ越し。
忙しく活発な生活で、子どもが排便の衝動に注意を向けられない。
過敏性腸症候群。
年齢
便秘の病因は年齢によって大きく異なる。
新生児や乳児では、便秘の起源は主に摂食と関係している。 嘔吐を繰り返したり、過度の濃縮食や水分摂取不足（特に環境熱や発熱など特定の状況下で）により引き起こされることがあります。 また、脂肪とカルシウムを多く含む適合製剤の摂取が、小腸でのカルシウム石鹸の形成に寄与している可能性もあります。 この段階では、便秘は裂肛の発生（この症状の原因または結果である可能性があります）および乳児の肛門狭窄の程度が小さいことにも起因します。 その他の原因としては、脱腸、嚢胞性線維症、甲状腺機能低下症、高カルシウム血症、腎臓病、腸管神経症などが考えられる。
就学前または学齢期の患者の多くは特発性であるが、その他の原因としてはセリアック病、糖尿病、クローン病、ポルフィリン症などが考えられる。
小児便秘の治療には、食事療法、衛生対策、場合によっては薬物療法など、さまざまなアプローチがあります。 いずれにせよ、治療は症状の強さや子どもの年齢によって異なります。
便秘の治療には、親と子どもの教育が必要です。 この教育には、プライマリーケア医と地域薬剤師が重要な役割を担っています。 保護者は、便秘における食事の重要性、確立された治療計画を正しく遂行する義務、落ち着いて治療への十分な反応を待つ必要性を認識させる必要があります。 小児の場合、治療法は決して過激であってはならない。
食事療法
食事療法は、子どもの年齢に応じて行う。
6ヵ月未満の乳児
調乳では、カルシウムや飽和脂肪の多い調製乳を使わないことが重要である。 飽和脂肪酸の量が少なく、多価不飽和脂肪酸の形の脂質を主に含む処方が推奨されます。 濃縮ボトルの作成は避け、ボトルでの水分摂取量さえも少し増やした方が良い。 母乳育児では、授乳の合間に小さなスプーン一杯の水を与えることができます。 生後4ヵ月からは、オレンジジュースをスプーンですくって与えることもできます。
生後4ヵ月から6ヵ月にかけて、小児科医は子どもの食事に果物を取り入れることにしています。 アレルギー反応を避けるために、果物から徐々に導入する必要があります。 果物のうち、便秘にはオレンジと梨を優先し、バナナとリンゴは避けるべきである。
生後6ヶ月からの子供
生後6ヶ月以上の子供では、便秘の問題を根絶するために食事に大いに依存することができます。 与える繊維と水分の量を増やす必要があります。 果物（リンゴやバナナを避ける）と野菜（インゲン、ホウレンソウ、チャード、アーティチョーク）がおすすめです。 グルテンを食事に取り入れたら、穀物粥にはオーツ麦や全粒粉の穀物を使うようにします。 フルーツやシリアルのおかずは、スプーン1杯のはちみつで甘みをつけるとよいでしょう。 特に暑い時期や汗っかきのお子さんは、便秘には水分が欠かせません。
就学前のお子さん
この年齢の方には、繊維質の多い食事と水分を多く取ることをお勧めします。 食物繊維は糞便量を増加させるので、腸の通過を促進し、便秘を予防することができます。 水への溶解度によって2種類の食物繊維が区別される：
不溶性食物繊維：主に全粒粉穀物に含まれる。 ほぼ完全に糞便中に排泄され、保水力があるため、糞便量を増やし、腸の運動を促進する。
水溶性食物繊維：果物、野菜、豆類に含まれる粘性のある食物繊維。 この食物繊維は、大腸に到達すると腸内細菌の働きで揮発性の短鎖脂肪酸に変化し、これが糞便に特別な匂いを与える。 また、胃から腸への食べ物の通過を遅らせます。
便秘の問題の解決に最も役立つ食物繊維は、不溶性食物繊維です。 食物繊維の少ない精製炭水化物を使った製品を、食物繊維を多く含む全粒粉の製品に置き換えることが望ましいとされています。 例えば、精製されたパンには2.2gの食物繊維が含まれていますが、全粒粉のパンには8.5gの食物繊維が含まれています。 そのため、パンは毎日の食事であるため、全粒粉であることが望ましい。 ポップコーンもまた、子どもの食事に食物繊維を取り入れるための手軽な方法のひとつです。 要約すると、食物繊維が最も豊富で、便秘のための食事に推奨される食品は：穀類、野菜、豆類、果物（表I参照）
治療に対する反応を調べる前に少なくとも1ヶ月、1日30グラムの食物繊維または14.4グラムの粗繊維を投与することが望ましいと言われています。
食物繊維の増加は、鼓腸、膨満感、痛み、けいれんなどの副作用を避けるために、徐々に行う必要があります。 一方、大量の食物繊維（1日30g以上）を摂取すると、上記のような好ましくない影響が出ることに加え、カルシウム、亜鉛、鉄などの特定の微量栄養素の吸収が低下する可能性があります
一般的には食物繊維の作用を促進するために、毎日1リットルから1リットル半を摂取するとよいといわれています。 特に暑い時期には、水分を十分に摂るようにしましょう。
便秘の子どもは、牛乳や乳製品を乱用したり、肉を多量に摂取してはいけません。 また、米、ニンジン、バナナ、リンゴ、チョコレート、カリンなどの収斂性の食品も避けるべきである。
衛生対策
正しい衛生的な排便習慣を身につけることは、食事対策とともに、小児便秘の治療として選ばれる。
2歳未満の子どもでは、懲罰療法は避けたいところである。 この段階では、食事療法に加え、規則正しい授乳スケジュール、この年齢に適した快適な環境、おむつ周辺の適切な衛生管理が最も良いアドバイスとなります。 局所に病変がある場合は、1日に2～3回、鎮痛軟膏を塗る必要があります。
おむつをしなくなった子どもには、胃腸の逆流を利用して、毎日、主食後の同じ時間に5～10分トイレに座らせることをおすすめしています。 小さなお子様には、おまるなどをお使いいただくとよいでしょう。 トイレに座る場合は、足の下にスツールを置いて足を上げ、無理やり排便させることで、罰というより遊びの感覚を持たせることができ、とても実用的です。 排便に成功した場合はご褒美や賞賛を与えることができますが、失敗した場合は叱責を避ける必要があります。 年長児では、カレンダーや色つきのシールを貼った表を作って、成功したこと、失敗したことを記録することで、規則正しい排便習慣の確立を促すことができる。
親や養育者は、子どもがトイレに行きたがるのを我慢しないようにすること。 排泄したくなったら、すぐに対応すること。 この点で、ゲームやテレビは、この最初の排便の衝動をしばしば延期する。
子どもはきちんと食べ、よく噛んで、規則正しい食事の時間を守るべきである。 ウォーキングやサイクリングなど、適度な運動も便秘に効果的です。
排便後は、ぬるま湯で患部を清潔にすることです。 局所病変がある場合は、特別に処方された軟膏を1日2～3回使用する。
慢性便秘の子どもの中には、人格障害を伴うものもあり、心理的治療も必要となる。
薬物治療便秘の薬物治療には下剤の投与が行われる。 下剤は、その作用機序により、バルク形成剤、エモリエント剤、潤滑剤、浸透圧剤、刺激剤に分類される（表II参照）。
塊状便秘薬
繊維を含み、特発性の慢性便秘に適応を有するものです。 その作用機序は、便のかさ上げという自然のプロセスに最もよく似ている。 このため、機能性便秘の最初の薬物療法として用いられています。 投与後12～24時間で効き始め、効果が出るまで2～3日かかることもあります。 保護者の方は、その効果がすぐに現れるものではないことにご注意ください。 また、水分の追加摂取は、それらを適切に機能させるために必要となります。
主な副作用は、それらが含む食物繊維によるものです。 満腹感や鼓腸を引き起こす可能性があるため、低用量から使用を開始し、腸内環境を整えるために理想的な用量が見つかるまで徐々に増量することが推奨されています。 また、水分摂取量を増やし、望ましくない作用が軽減されない場合は、製剤を変更することも望まれます。 カルシウム、鉄、その他の物質（サリチル酸塩、ジゴキシン、テオフィリンなど）の吸収を阻害することがあるので、下剤と他の薬の摂取には時間間隔（少なくとも1時間以上）をあける必要があります。
このタイプの下剤は、体積が増えるため食道閉鎖を引き起こす可能性があることを考慮する必要があり、就寝前には服用してはいけません。
憩室炎、腸閉塞、グルテンアレルギーやセリアックの子供には禁忌とされています。 バルク形成性下剤の中にはブドウ糖を含むものがあり、糖尿病患者には注意が必要である。
これらの下剤にはふすま、メチルセルロース、イスパグラ種子（Plantago ovata）、カラヤガム（Sterculia urens roxb）などが含まれている。
エモリエント下剤
エモリエント下剤は基本的に界面活性剤として作用し、糞便混合物の水性成分（親水性）と脂肪酸（疎水性）間の分離表面の形成を促進します。 投与後1〜3日で緩下作用が現れる。 吸収されないが、粘膜透過性を変化させ、他の併用薬物の毒性を高める可能性がある。 例えば、フェノフタレインや流動パラフィンなどの他の下剤の腸管吸収を促進し、その作用や副作用を増大させる可能性がある。 このグループの下剤の主薬はドキュセートナトリウムである。
潤滑性下剤
潤滑性下剤のモデルはミネラルオイル（パラフィンオイルまたは液体パラフィン）である。 このオイルは糞便に浸透して柔らかくし、糞便の通過を容易にし、大腸の水分の吸収を抑えます。 6〜8時間後に作用する。 経口投与では、消化されず、少量しか吸収されない。 排便がなくても肛門からオイルが漏れる（肛門垂れ）ことがありますが、安定化油剤を投与した場合は最小限に抑えられます。 この副作用により、肛門の痒みが生じることがあります。 この種の下剤は、脂溶性ビタミン（A、D、E、K）の吸収を変化させることがあります。 下剤がこの吸収を妨げないようにするため、食間に投与する必要があります。 潤滑性下剤は、脂質の誤嚥性肺炎を引き起こす可能性があるため、食道運動が低下している患者には禁忌である。
浸透圧性下剤には無機塩類（水酸化マグネシウム、酒石酸ナトリウムカリウム）や有機化合物（ラクチトール、ラクツロース、グリセロール）が含まれる。 これらの製品は、腸内の水分を保持して蠕動運動を促し、軟便を形成するよう作用します。
無機塩類は、約3時間効果が持続します。 マグネシウム塩は、コレシストキニン（腸粘膜から分泌されるホルモン）の分泌を促し、体液の分泌や腸の運動を促進させる。 これらの塩は、慢性腎臓病の子供には禁忌である。 主な副作用は、吐き気、嘔吐です。 脱水の問題を避けるために、十分な水分と一緒に与える必要があります。
ラクチュロースは合成二糖類です。 大腸菌によって加水分解され、局所的な浸透圧効果をもたらす乳酸に変換される必要があるため、無機塩類よりも作用が緩やかです。 作用するのに72時間必要なので、即効性はありません。 甘みがあるので、お子様にもおすすめです。 治療初期には、鼓腸、痙攣、腹部不快感などの副作用が出ることがあります。 乳糖またはガラクトース不耐症の患者には禁忌である。 糖尿病の子供は注意して使用する必要があります。 ラクチトールはラクチュロースと化学的な関係があり、ラクチュロースよりも味が良いのが特徴です。 9131>
グリセロールは3水和物で、吸湿性の高いアルコールであるため、水1～2杯で服用する。 坐薬（グリセロール坐剤と呼ばれる）の形でのみ投与すること。 2つの作用機序を持つ混合型便秘薬です。 一方は浸透圧で、もう一方は刺激です。 便を軟らかくし、肛門や直腸を潤滑にすることで排便を促します。 小児に適応され、投与後1～2時間で作用する。 そのため、急性便秘の治療にも有効です。 使用すると肛門を刺激することがあるので、期間を限定して使用することが望ましい。
刺激性下剤
これらの下剤は、ジフェニルメタン系（ビサコジル、ピコスルファートナトリウム、フェノフタレイン）とアントラキノン系（センナ、アロエ、フランフラ、カスカラサグラダ、ルバーブ、ひまし油）に分類される。 刺激物、接触刺激物とも呼ばれる。 腸内の水分や電解質の移動を促進し、腸粘膜を刺激し、大腸の運動を促進することで作用すると考えられている。 バルク形成性下剤が効かない場合は、刺激性下剤を検討する必要があります。 短期的な治療にのみ使用することをお勧めします。 通常、夕方に投与し、翌朝に効果を発揮するようにします。 このタイプの下剤が効果を発揮するまでの時間は、作用する部位によって4時間から12時間と差があります。 ビサコジル坐薬は、1時間以内という、より早い効果を持つ。
刺激性下剤の主な急性有害作用は、腹部けいれんの生成である。 アントラキノン系下剤は腎臓から排泄され、尿の色を黄褐色から赤色に変える。
Phenophthaleinは頻繁に表皮の発疹を生じ、尿をピンク、糞を赤に染める。 アルブミン尿やヘモグロビン尿を生じます。
ヒマシ油は、その劇的な効果と不快な味のために、ほとんどのEU諸国で使用中止になっています。 承認された適応症は、X線や手術の前の腸の空洞化と食中毒のみです。
浣腸
浣腸には、浸透圧効果で作用する水性浣腸と潤滑・保湿効果で作用する油性浣腸の2種類があり、水性浣腸は浸透圧効果で作用します。 体の反応は非常に早く、投与後2～15分以内に現れます。 急性の便秘にはマイクロ浣腸、腸の空洞化には大容量の浣腸を使用します。
浣腸は電解質バランスの変化や体液の喪失を引き起こすことがあります。 投与方法を誤ると肛門管や直腸粘膜を損傷する。
急性便秘の治療には、グリセリン坐剤（混合緩下剤）、ビサコジル坐剤（刺激緩下剤）、浣腸、無機塩類（浸透圧緩下剤）などの経口投与型下剤が最も適している。
医学的治療
便秘の医学的治療は、個々に対応する必要があります。 完全な排出または圧排、正常な大腸の緊張を回復するための持続的な排出、治療手段の段階的な中止の3段階からなる。
完全な排出
圧排は、便秘の内科治療の最初の段階である。 治療計画は、事前の完全な避難なしには成功しません。 直腸の操作はできるだけ少なくすることが推奨されるが、手動のディスインパクションが必要な場合もある。 高張リン酸塩浣腸（投与量は子どもの年齢によって異なる）またはビサコジル坐剤（硬い便のない排便が達成されるまで1日2回）を使用して直腸空にする必要がある。
硬い便の大きなインパクションには、2～5日間浣腸が必要である。 浣腸の使用を続けると、低カルシウム血症や高リン酸血症などの水電障害を起こすことがあるので、注意して使用する必要があります。
石鹸泡浣腸、薬草浣腸、普通の水浣腸は禁忌とされています。 痙攣、水中毒、血清電解質の希釈、穿孔、腸管壊死など様々な合併症を引き起こす可能性がある。
排便の維持
直腸の完全排便が達成されたら、通常の排便習慣を維持すべきである。 最適な戦略は、適切な衛生・食事療法と、必要であれば薬物療法を組み合わせることです。 小児の便秘の治療では、バルク形成性下剤やラクチュロースやラクタチオールなどの浸透圧性下剤、グリセリン坐剤が推奨される。
徐々に服用を中止する規則的な排便が確立した後、下剤の使用を徐々に減らし、同時に水溶性および不溶性の繊維の摂取を増やす必要がある。 慢性便秘は通常、数ヶ月の治療が必要で、再発もしがちです。 このような再発を早期に認識し、適切な衛生的・食事的措置を講じることが非常に重要です。 これは、薬を処方する必要性を減らすかもしれません。
BIBLIOGRAPHY
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