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ABSTRACT：時折悪夢を見ることはかなり一般的だが、悪夢障害は成人の2％～6％に発生する。 再発性の悪夢は特発性の場合もあるが，心的外傷後ストレス障害（PTSD），基礎的な精神疾患，薬剤の使用などと関連していることが多い。 米国睡眠医学会の2018年版ポジションペーパーでは、非薬物療法および薬物療法に関するガイダンスが示されています。 イメージリハーサルセラピーによる行動介入は、現在、悪夢を再発するすべての患者に推奨される唯一の治療戦略である。 プラゾシンは、PTSDに関連した悪夢障害と特発性悪夢障害の両方の治療に使用することができる。 抗うつ薬、抗不安薬、抗けいれん薬、抗精神病薬、およびその他の薬剤が研究されているが、結果はさまざまである。
悪夢は、鮮明で不穏、または恐ろしい夜間のエピソードで、しばしば強い恐怖、屈辱、または失敗の感情を伴う。 国際睡眠障害分類第3版（ICSD-3）では、悪夢障害は、通常、急速眼球運動睡眠に伴う寄生虫症（すなわち、睡眠中の神経系の異常なまたは異常な行動）と定義されている。 最小限の診断基準には、妨害された夢から目覚めるエピソードの再発、夢の明確な記憶を伴う目覚めの完全な覚醒、睡眠への復帰の遅れまたは睡眠期間の後半におけるエピソードの発生のいずれかが含まれる1-3
疫学と病因
時折見る悪夢は比較的よく見られるが、悪夢障害は成人の2～6%がかかる1、3 高齢者に比べて若年者に多い。 特発性の場合もあるが、再発性の悪夢は心的外傷後ストレス障害（PTSD）や他の精神疾患と関連していることが多く、悪夢を経験する80％までのPTSD患者が悪夢に関して最も多く研究されている3。 中枢神経系の神経伝達物質レベルに影響を与える薬物も悪夢と関連している（表1）4
Therapy Selection
2018年に、米国睡眠医療学会（AASM）は2010年のベストプラクティスガイドに代わる悪夢障害の治療に関するポジションペーパーを発表しました3治療オプションは臨床証拠に基づいて明らかに有用または有害であれば推奨または推奨しないと指定されている。 また、エビデンスが明確でない場合は、may be usedの位置づけとする。 AASMはさらに、PTSDに関連した悪夢と明確な病因のない悪夢（悪夢障害と呼ばれる）に対する治療法を区別しています。3 治療法の選択は臨床医と患者のリソースへのアクセスによりますが、薬剤師はポジションペーパーで議論されているさまざまな治療法を知っておく必要があります。
Nonpharmacologic Treatment
AASMのポジションペーパーで推奨されるに足るエビデンスがある唯一の治療戦略は、イメージ・リハーサル療法（IRT）による行動介入である3。IRTは、悪夢は学習された行動であり、最終的に睡眠または日中の機能に影響を及ぼさない、より破壊的ではない行動に置き換えられるという理論に基づくものである。 患者さんは、悪夢を思い出し、それを書き留め、その内容をポジティブな結果に変え、毎日10〜20分間、再記述された夢をリハーサルするよう求められます。 PTSDに関連した悪夢と悪夢障害の両方に使用できるその他の治療法には、認知行動療法、暴露療法、緩和療法、再記述療法がある。 その他の行動戦略には、催眠、明晰夢療法、眼球運動脱感作および再処理、および段階的深筋弛緩法が含まれる3
薬物療法
ポジションペーパーでは薬物療法は推奨されていないが、議論されている薬物の多くは使用可能であることが示されている3 表2に、これらの薬物と利用できる試験データについての詳細をまとめている。 プラゾシンは依然として選択薬であり，両方のナイトメアタイプに適応のある唯一の薬剤である3。
プラゾシン：2010年のAASMベストプラクティスガイドでは悪夢障害にプラゾシンを推奨したが、現在のポジションペーパーでは、プラゾシンを使用してもよいという分類に格下げしており、これは最近の発表ではプラゾに対して統計的な差を認めなかったことに基づいている3,5。 この試験は、これまでで最も患者数が多く、プラゾシンの有用性がないことを示した最初の試験である。しかし、両群の患者の大半は、抗うつ薬を同時服用していた5-16。先行試験では、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）を同時服用中の患者ではプラゾシンに対する反応が低下していたことが指摘されているので、この点は重要である7。この相互作用の可能性についてはさらに解明が求められる
Atypical Antipychotics 小規模の研究では、アリピプラゾール、オランザピン、リスペリドンがPTSDの補助療法として評価されており、これらの薬剤はすべて、関連する悪夢に対して何らかの効果を示している。 しかし、これらの薬物は、その有害作用プロファイルによって制限されている17-20
ベンゾジアゼピン系。 ニトラゼパムとトリアゾラムは、睡眠障害(悪夢の種類は特定されていない)のある患者が「不快な夢」の減少を報告した3日間の単発試験で評価された21。患者は各薬を1回だけ服用し、その後1日間の休薬期間を設けた。 Clonazepamは、無作為化臨床試験でPTSDに関連した悪夢に効果がないことが判明したため、現在推奨されていない22
Clonidine: PTSD患者を対象に行われたクロニジンの2つの研究では肯定的な結果が得られたが、参加者は13名のみであった。23,24
Cyproheptadine: PTSD患者を対象としたcyproheptadineの3つの小規模試験では，相反するデータが得られている。 25-27
ガバペンチン：PTSD患者を対象とした3つの小規模試験では，矛盾するデータが得られている。 PTSD患者におけるガバペンチンの単一のレトロスペクティブ研究では、顕著または中程度の睡眠の改善、および悪夢の頻度または強度の減少が示された28
Nabilone: ナビロン：1件の非盲検試験において、ナビロンを投与されたPTSD患者の大半は、悪夢の停止または悪夢の強さの有意な減少を経験した。 より小規模の無作為化試験でも，PTSD関連の悪夢の発生率の減少が認められた29,30
Phenelzine: PTSD患者を対象としたフェネルジンの2つの研究では、有益性が示された。 しかし、より大規模な研究では、悪夢の重症度の改善はごくわずかであった、短期間であった、または停滞したため、すべての患者が最終的に退学した31,32。 これらの薬剤のうち、フルボキサミンのみが使用可能であると指定されている。 フルボキサミンの2件の小規模臨床試験では有益性が示されたが、1件の試験では、多くの患者が副作用のために中止している。 PTSDに関連した悪夢に関するいくつかの研究で肯定的な結果が得られているが，topiramateの使用は副作用のために制限されるかもしれない。3,35-38
Trazodone 39
三環系抗うつ薬（TCA）：Trazodoneを評価した唯一の研究では、有効であることがわかったが、患者の19%は有効量を維持できず、多くの患者は少なくとも一つの副作用を経験した。 40
薬剤師の役割
悪夢の障害に対する薬剤師の認識はますます重要になってきている。 戦争や銃乱射事件などのトラウマによってPTSDの患者数は増え続けており，それに伴って悪夢障害の発生率も増加すると考えられる。 患者はプライマリーケア提供者に悪夢を相談することをためらったり、恥ずかしがったりするため、薬剤師は悪夢障害の症状と一般的な原因を認識することを学び、評価と治療のために紹介が必要な患者を特定できるようにする必要があります。 また、薬剤師は、この障害に対処する患者を適切にカウンセリングできるよう、この症状の治療に使用される可能性のある薬理学的薬剤に精通している必要があります
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