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I. 移植心臓の拒絶反応。 すべての医師が知っておくべきこと

すべての移植された固形臓器の場合と同様に、レシピエントの免疫系がドナーの心臓を異物として認識するため、心臓移植は免疫介在性拒絶反応の対象となる。 細胞性拒絶反応（最も一般的なタイプ）と抗体媒介性拒絶反応の2つの一般的なタイプがあります。

細胞性拒絶反応は移植後最初の6カ月間に患者の20～40%に起こり、その後は散発的に起こります。 これは、免疫抑制剤のレベルが意図的に低下した場合、あるいは患者が薬物療法を遵守しない期間の後にしばしば見られる後期拒絶反応のタイプであり、後者は、しばしば思春期の患者のうつ病と関連して見られる状況である。

これは主にT細胞を介したプロセスであり、細胞性拒絶反応の診断のための「ゴールドスタンダード」である心筋内生検で単核細胞浸潤と心筋細胞の壊死を伴うものである。 また、拡張期硬直や収縮期不全による左室機能不全を伴い、左室駆出率の低下とそれに伴う典型的な心不全の徴候や症状が現れることもあります。 これはドナーのHLA抗原を標的とした抗体の発現を介するもので、細胞性拒絶反応と同じような臨床的結果をもたらすことが多い。 また、後に心臓移植片血管障害（CAV）を発症することもある。 診断の確認

この診断を確認するための絶対的な臨床基準はない。 心不全の徴候や症状を呈する心臓移植患者は、そうでないことが証明されるまでは急性拒絶反応であると考えるべきである

A. 歴史パートI：パターン認識：

心臓拒絶反応の初期段階では、症状は曖昧で非特異的であり、疲労や倦怠感、吐き気などが含まれることがある。 その後、急性拒絶反応のある心臓移植患者は、通常、労作による呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、浮腫など、心不全の発症に関連する典型的な症状を示すようになる。

症状には、中心静脈圧の上昇に伴う肝包の伸展による右上腹部の不快感が顕著に含まれることがある。

拒絶反応は時に心房性不整脈と関連しており、患者は動悸やめまいの発生について質問され、入院する場合は監視付きのベッドに入院する必要がある。 不整脈は拒絶反応の診断にはならないが、拒絶反応が起きているという疑いを強めるべきである。

身体的徴候は通常、どの患者においても心不全に適合するものである（すなわち、肺のラ音、頸静脈の膨張、肝腫大/圧痛、末梢浮腫など）。 脱水などの明らかな原因なしに）患者の血圧が正常値より低くなることは、特に不吉な徴候である。 安静時の頻脈は通常90から110の範囲で、移植された心臓では正常であるが、ベースラインからの著しい増加は血圧の低下と同じように不吉な意味を持つ

B. 歴史その2：有病率：

上に述べたように、急性細胞性拒絶反応は移植後最初の6ヶ月の間に心臓移植を受けた患者の20%から40%で起こる。 女性のレシピエントではやや頻度が高く、術後最初の1年間の死亡の約12%を占める。

急性抗体拒絶反応の有病率はあまり明らかではないが、移植前にHLA抗原に「感作」されていた患者ではより一般的である。 このような患者には、輸血にさらされた人、しばしば心臓手術の前歴のある人、また多産婦が含まれる。 また、輸血やワクチン接種など、移植後の感作の後に発症する可能性があることもわかっています。 病歴その3：移植心臓拒絶反応を模倣しうる競合診断

移植後の患者では、心不全の他の原因を考慮する必要がある。 心嚢液の存在は、特に術後早期によく見られ、心タンポナーデや上記の兆候や症状のほとんどを引き起こす。

移植後、移植片血管障害が生じると、収縮期または拡張期の左室（LV）および／または右室（RV）の機能不全につながることがある。 心臓が麻痺しているため、移植患者は狭心症のような自覚症状がないため、胸痛がないからといってこの診断が除外されることはない。 時に、サイトメガロウイルス（CMV）や細菌性敗血症などの感染性合併症が心筋の炎症と機能障害を引き起こすことがあり、これも診断上の考慮点のひとつである

D. 身体検査所見：

心臓移植片拒絶反応の身体検査所見は、心不全のものである。 血圧は正常より低く、脈拍は患者の正常より高いかもしれない。 発熱はまれである。 重症例では、精神鈍麻や四肢の冷え、しめつけなどの心拍出量低下の徴候が見られることがあります。

E.

診断を確定するために、どのような臨床検査（もしあれば）を行うべきですか？ その結果はどのように解釈すべきでしょうか。 「ゴールドスタンダード」

心臓移植片拒絶反応の「ゴールドスタンダード」診断検査は、心内膜生検です。 この侵襲的な方法は通常、経験豊富な心臓カテーテル検査室で行われ、通常は透視法を用い、右内頸部アプローチと専用のバイオプトーム器具を用いて、右心室中隔から心筋のサンプルを3～4個採取するものである。

この方法は経験豊富な医師であれば非常に安全であり、稀な合併症を伴うだけである。 急性心筋梗塞の組織学的重症度については、国際的に標準化された病理学的グレーディングスケールが存在する。

標本は、このグレーディングスケールを使い慣れた経験豊富な心臓病理医によって解釈されるべきである。 抗体を介した拒絶反応が疑われる場合は、ドナー特異的な抗体の存在と力価について、免疫組織化学的検査と血清学的検査を受けるべきである

1b. 近年、拒絶反応のない低リスクの患者をスクリーニングするために、心内膜生検に代わる非侵襲的な方法が開発された。 これは末梢血白血球を測定する血液検査（アロマップと呼ばれる）に基づくもので、妥当な陰性的中率を有している。 しかし、抗体を介した拒絶反応との相関はなく、生検と同様に高価である。

診断を確定するために、どのような画像検査（もしあれば）を行うべきですか？ その結果はどのように解釈すべきか。

心筋拒絶反応の診断に有用なX線検査はない。 経胸壁心エコー図は心嚢液貯留の除外と収縮機能の評価に最も有用であり、通常、最初に行われる診断検査である。

収縮機能の低下量は状況の緊急性と相関しており、駆出率が>10%低下すると、虚血や敗血症などの他の明らかな原因がない場合は心内膜生検を実施すべきである。

12誘導心電図も虚血や梗塞などの別の診断を示唆する変化がないか評価するために重要である。 拒絶反応は、心嚢液貯留がない場合、全身の心電図電圧の低下を伴うことがあるが、それ以外では拒絶反応の予兆となる心電図徴候は実際にはない。 拒絶反応は、特に術後早期には心房性不整脈を伴うことがあるが、信頼できる指標ではない。 急性心筋移植片拒絶反応の治療には、一般的に免疫抑制の増強が含まれる。採用する増強の強さは、拒絶反応の臨床的または組織学的重症度に基づいて選択される。 細胞性拒絶反応も抗体媒介性拒絶反応も高用量のコルチコステロイドで治療され、通常はメチルプレドニゾロン500～1,000mgを1日3日間静脈内投与する。 軽度の拒絶反応に対しては、特に長期入院患者では、経口プレドニゾンを1mg/kg/日で3日間投与し、その後漸減させることで安全に治療することができます。

血行動態の悪化を伴う急性細胞性または抗体媒介性拒絶反応は、通常、副腎皮質ステロイド以外の治療を必要とし、この管理は、移植患者のケアに経験のある医師が、可能な限りセンターで行う必要があります。 次に使用される最も一般的な薬剤は、ウサギ抗胸腺細胞グロブリン（rATG）であり、すべてのT細胞を標的とするポリクローナル抗体製剤である。 7838>

急性抗体介在性拒絶反応は、軽度の場合は副腎皮質ステロイド単独で治療することができます。 ATGは通常、血行動態が不安定な場合に、上記と同様に採用される。

プラズマフェレーシスでは、中心静脈カテーテルを挿入し、毎日または隔日に1回、最低5回の血漿交換を行うことが推奨される。 血行動態が不安定な患者、重度のグラフト機能不全、またはドナー特異的抗体の高力価の患者は、より強力な初期治療（すなわち、毎日のプラズマフェレーシス）およびより長い治療期間を必要とする場合があります。

血漿交換のコースは、抗体レベルのリバウンドを避けるために、直ちに免疫グロブリン（IVIG）の静脈内注入を行う必要があります。 これは2g/kg（140gを超えない）を連続2日に分けて点滴し、最初の投与は最後のプラズマフェレーシス治療から4時間以内に開始します。 リツキシマブ（モノクローナル抗CD20抗体）は、抗体産生の減少を延長するために続けて投与されることがある。

プロトコルは移植施設によって異なるが、通常は以下の要素を含む

A. 即時管理

急性拒絶反応の即時管理は、上記のように高用量のコルチコステロイドを投与することである。 患者の慎重な評価により、利尿療法、あるいは重症例では強心剤の投与が必要であることが明らかになるかもしれない。 ほとんどの場合、強心薬の必要性は、血行動態のモニタリングを伴う集中治療室（ICU）への入院を必要とする

B. 心拍数が患者の通常のベースラインより著しく高く、血圧が著しく低い場合は、心不全の徴候や拒絶反応のある患者における第3心音と同様、不吉な徴候である。 これらの徴候が消失すれば、治療が成功したことになる。 これらの所見が臨床的に改善されない、または悪化することは、管理に対する反応がないことを示唆する

C. C. 管理への反応と調整をモニターするための臨床検査

フォローアップの心内膜生検以外に拒絶反応の治療の成功をモニターするための臨床検査は、あったとしてもほとんどない。 患者の臨床的安定性のレベルおよび血行動態の改善（それらが損なわれている場合）の全体的な評価が最も重要である。

収縮機能の回復を評価するための追跡心エコー図が重要であり、機能は永久に損なわれるかもしれないが、通常は効果的な治療により改善される。

血行動態の不安定さ、特に強心剤の必要性の継続的な証拠は不吉な現象であり、機械的循環補助および/または経験的なさらなる拒絶療法を必要とする可能性がある。 心内膜生検のフォローアップは、一般に拒絶反応の治療経過の約2週間後に推奨される。

D. 長期管理：

心臓移植患者の急性拒絶反応の治療後の長期管理では、免疫抑制剤のレベルが治療範囲にあることを確認するための慎重なフォローアップと、免疫抑制が強化されている期間に重なることがある感染性合併症に対する慎重な監視が必要である。

収縮機能が低下している場合は、収縮機能障害に対する標準治療を行い、β-ブロッカーとアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤の投与を開始し、忍容性に応じて漸増する必要がある

E. よくある落とし穴と管理の副作用

拒絶反応の治療で最もよくある意図しない副作用や後遺症は、日和見感染症の発症と悪性腫瘍の発生である。 慢性的な免疫抑制を受けている患者であれば、感染症にかかりやすいことは日常的に予想されるが、拒絶反応の治療のように免疫抑制が強化されている期間には、その度合いが非常に高くなる。

慢性的な免疫抑制を必要とするすべての患者には、平均よりも高い悪性腫瘍の有病率があり、最も頻繁に皮膚やリンパ系に関わる悪性腫瘍が発生します。 1回の拒絶反応でがんが見つかることは稀ですが、不幸にも免疫抑制の増強が必要な複数の拒絶反応を起こした患者さんは、注意深く観察する必要があります。 併存疾患の管理

耐糖能異常や明らかな糖尿病を持つ患者が拒絶反応の治療のために高用量のコルチコステロイドを使用すると、通常、一時的にグルコースコントロールが悪化し、それに応じて糖尿病薬の投与量を変更する必要がしばしばある。

拒絶反応が免疫抑制レジメンの不遵守に起因する場合、患者へのカウンセリングは非常に重要です。 患者は、重度の拒絶反応の結果、死亡または障害を負う可能性があること、そして定期的な服薬遵守が最も重要であることを知る必要がある。 このほか、心不全の徴候や症状（移植前に進行した心不全の患者さんでは通常問題にはなりません）、起こりうる感染性合併症を患者が認識することは、強調すべき重要なことです。 再入院を防ぐための適切な予防とその他の対策

拒絶反応の後、しばらくは免疫抑制剤のレベルを非常に注意深く観察し、治療範囲以下にまで低下させないことが適切です

VI.免疫抑制剤を使用しないこと

免疫抑制剤を使用しないこと

免疫抑制剤を使用しないこと

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