新人正看護師は、常に変化し、しばしば混沌とした実践環境に直面します。 新人看護師が専門的な役割に完全に慣れるには、数年かかるかもしれません。 1,2
研究によると、1人の患者が1日に受け取る薬の数は20にものぼります3。 3 ほとんどの看護師は、キャリアの中でどこかの時点でエラーを起こします。エラーを犯すことは、個人的に破壊的で恥ずかしいことかもしれませんが、回復することは可能です。 しかし、回復することは可能です。
Types of Medical Errors
The U.S. Department of Health and Human Services4 reports that 44,000 to 98,000 deaths may occur due to errors in hospitals.The U.S. Department of Health and Human Services4は、年間4万4千から9万8千の死亡が病院でのエラーに起因すると報告しています。 NCSBN（National Council of State Boards of Nursing）5では、新人RNは経験豊富なRNよりも多くのエラーを起こし、よりネガティブな安全対策を報告することが分かっています。
投薬ミスは依然として医療ミスの最大の原因となっていますが、2013年の合同委員会は6、アラーム疲労が今や安全上の最大の関心事となり、患者の負傷や死亡につながる可能性があると報告しています。 医療過誤とは、患者さんに危害や死をもたらす可能性のある、予防可能な有害医療事象のことです。 薬剤、アラーム、治療、患者情報、モニタリング、文書化、ポリシーに従わないことなどがエラーとなります。
標準ポリシーに従わないこと（例えば、患者の手の届くところにコールライトのコードがあるなど）は、患者の転倒につながることがあります。 点滴を外すのを忘れると水分不足になる可能性がある。 新しいオーダーが正確かどうかのチェックを怠ると、患者に間違った量を投与してしまうかもしれません。 また、組織の方針や手順が守られていない場合や、看護師の疲労、注意力散漫、急ぎすぎの場合にも、エラーが発生することがあります。 エラーの防止と回復のための最初のステップは、エラーを認めることです。 第二のステップは、エラーから学び、再発を防止することです。 5236>
Discovery of Error
エラーは、看護師、医師、薬剤師、他のヘルスケア専門家（例えば、理学療法士など）、免許を持っていない人、さらには患者や家族が発見することができる。 誰かがエラーを発見することもあれば、新人看護師が自己申告することもあります。
何らかのエラーが発見された場合、優先されなければならないのは患者の安全性です。 患者の状態に変化がないか評価しなければならない。 エラーを打ち消すような薬や治療を指示する機会を与えるために、医師に通知しなければならない。 エラーの影響がすぐに現れない場合もあるため、シフト報告時にエラーが発生したことを明らかにすることが重要です。
The Incident Report
If an error is made, an incident, event or occurrence report must be completed.The error must be documented by the organization’s policy.
The Incident Report
The error is made, an incident, event or occurrence report is completed.The incident is made. 多くの組織が、非懲罰的または公正な文化的方針を策定しています。これは、誤りを特定し、安全対策を改善し、繰り返される誤りを防止するために機能するアプローチです7.8 非懲罰的または公正な文化的方針も、複数の理由が誤りを引き起こす場合があることを認識しています。 個人のミスではなく、プロセスの失敗である可能性さえある。
組織によっては、この文書は紙またはオンラインで完成させることができる。 インシデントレポートは法的文書であり、発生した事柄を書面化し、検証可能な記録として提供します。 9,10 インシデントレポートはユニットマネージャーとリスクマネジメントチームに送られる。
インシデントレポートは、イベントの日付と時間、患者情報、イベント自体の説明から始まり、徹底的に完成されるべきである。 事故に関与したすべての人、実際に起こったこと、そしてミスにつながったと思われることを含める。 実施した是正措置、および通知した人物を記録する。 報告書に署名し、必要な部署に送付してください。
インシデント・レポートは法的文書であるが、一般に患者の医療記録には置かれないし、参照もされない。 事故報告書は、訴訟が提起された場合に使用されることがあります。 最初のインシデントレポートを記入することは、不安、恐れ、失敗の感情を引き起こすかもしれませんが、このプロセスは、あなたや他の人が、その出来事がどのように起こったのか、そして将来起こることを防ぐために何ができるのかを判断し始めるのに役立つことを覚えておいてください。 エラーが一時的または永久的な損傷や死亡など、患者に否定的な結果を引き起こした場合、組織または患者は訴訟を起こすことができる。 訴訟に備えるための一つの方法は、法律顧問を雇うことです。
州の看護委員会 (SBN) は、看護師が最初の免許取得時および更新時に、あらゆる懲戒処分を報告するよう求めています。 医療機関はミスの後に従業員にカウンセリングを行うため、そのようなカウンセリングは、個々のSBNが定義する懲罰の範疇に入るかもしれません。 免許申請または更新の際に率直であることは、SBNを満たすのに十分である。 SBNは、エラー自体について詳細に書くための領域を提供する。
Surviving the Error and Moving On
エラーの発生は、トラウマになりそうなほど予期せぬものですが、それを認め、報告することによって利益を得ることができます。 投薬ミスをしたら、正しい薬剤、用量、経路、時間、患者、文書という投薬の6つの権利という基本に立ち返りましょう。 患者から間違った薬や治療法だと言われたら、立ち止まってオーダーを確認する。 医師のオーダーに変更がないか確認し、投与量に不安がある場合は、他の看護師や薬剤師に計算の再確認を依頼する。 機器のアラームが適切に設定されているか、再確認する。 組織の方針と手続きに従う。 自分の直感に耳を傾ける。
エラーの後に前進することは、難しいことですが、不可能ではありません。 特に、患者に害が及んだ場合は難しいでしょう。 どんな出来事もすぐに報告し、必要な書類に記入し、できるだけ正直で率直であること。 あなたをサポートしてくれる人が必要です。 雇用主の支援制度に助けを求めてください。 聖職者に相談したり、支えてくれる親しい友人に打ち明ける。 解雇されたとしても、その失敗から学ぶ。 注意散漫を認識し、可能な限りそれを避ける、または最小限に抑えることを学ぶ。 組織の方針と手順を知り、理解する。
新人正看護師は、経験豊富な看護師よりもミスをしやすいものです。 回復し、経験から学び、専門的な実践に進むことができます。
- Thomas CM, et al. 安全な服薬管理のための気晴らしシミュレーションを作成する。 Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
- Treiber LA, Jones J. H. Medication errors, routines, and differences between perioperative and nonperioperative nurses.「周術期看護師と非周術期看護師の間の投薬ミス、ルーチン、違い」。 AORN. 2012;96(3):285-294.
- Fontan J, et al.病院における投薬ミス。 病院における投薬ミス：コンピュータによるユニット薬物調剤システム対病棟在庫分配システム。 2003;25(3):112-117.
- U.S. Department of Health. 投薬ミスを減らすための戦略。 薬の安全性を向上させるための取り組み。 http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
- National Council of State Boards of Nursing(全米看護師協会)。 実践への移行。 https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
- ジョイント・コミッション(The Joint Commission)。 センチネルイベントアラート第50号：病院における医療機器アラームの安全性。 http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
- Tocco S, Blum A. Just culture promotes a partnership for patient safety（公正な文化が患者安全のためのパートナーシップを促進する）。 アメリカ看護師の今日。 2013;8(5).
- Institute Of Medicine(医学研究所)。 To Err is Human: Building a safer health system（誤りは人なり：より安全な医療システムを構築する）. ワシントンD.C.: National Academies Press; 1999.
- Inglesby T. Incident reporting systems.の項参照。 有害事象。 報告および予防。 患者の安全性 & 質の高い医療。 http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
- Mahajan RP. クリティカル・インシデントの報告と学習。 Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.