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胸腔内の水を完全に排出し、胸水貯留を解消し、胸腔内を完全に可視化し、開胸による病変を回避できることから、胸膜炎や血胸症の管理において胸腔鏡が魅力的になっています。

患者の選択

胸腔を完全に排出し、胸水の貯留を解消し、胸腔のあらゆる側面を完全に可視化し、胸部切開の病的状態を回避する能力が、胸膜炎と血胸症の管理において胸腔鏡を魅力的にしている

Table 1: EmpyemaのDrainageのための検査基準

その解決に侵襲的処置が必要であることを示す患者の特徴は次のとおりである。

胸水が胸郭の50％以上を占めるか、局在するもの；

胸水のグラム染色または培養が陽性；

pH7以下の膿性胸水；

胸水が膿性でpHが0～1であるもの。胸腔穿刺により感染性胸水であることが証明され、介入のための検査基準を満たす患者は、胸腔鏡下剥皮術の候補となる。

滲出性または線維性膿瘍の段階で、約3週間またはそれ以下の期間存在する場合、胸腔鏡による介入は通常成功する（以下のビデオ1、ビデオ2）。 膿胸が3週間以上経過している場合（組織化期）には、癒着が密になり、肺内臓剥離が付着しているため、適切な剥離を行うことが困難となる場合がある … 滲出性または線維性膿瘍の患者は、ほぼ常に胸腔鏡でアプローチできる。CTスキャンは、胸腔鏡手術が必要となる患者を予測する上で有用ではない。 開胸術への移行は必要な場合に行われ、胸腔鏡手術の失敗と考えるべきでなく、むしろ成熟した外科的判断の行使である。 胸腔鏡検査は胸膜の病変が未診断の場合にも適応となる。胸腔鏡検査では胸膜生検を行うことができ、胸腔鏡手術の危険性を回避しながら診断に至る可能性があるからである。 胸腔鏡下胸膜剥離術の他の適応は、血胸と下行性縦隔炎患者の縦隔剥離である。 片肺換気に耐えられない場合、および線維胸膜の存在は、胸腔鏡下剥離術を行う際の禁忌である。

CTスキャンによる胸部の位置、位置の程度、膿胸の範囲、およびその下の肺実質の情報（図1）。 胸水培養で菌が同定されないことも珍しくないため、膿胸の診断がついたら広域抗生物質投与を開始すべきである。 培養データで菌が同定された場合は、これを変更することができる。 抗生物質は周術期も継続する。

患者の栄養状態の評価を行い、必要であれば補食を開始する必要がある。 肺水腫に捕捉された肺の部分における気管支内閉塞を除外するために、剥皮術の前に気管支鏡検査を実施すべきである。 これにより、剥皮術の間、必要に応じて肺の拡張と虚脱を行うことができる。 術中モニタリングとして、動脈圧ライン、大口径静脈アクセス、フォーリーカテーテル、パルスオキシメトリーなどを行う。 患者の体位は後側方胸部切開術と同様である。 VATS decortication後の術後胸部X線写真、左胸腔ドレナージチューブを留置した状態。

カメラポートは前上腸骨棘のライン上の第7肋間またはそのすぐ前方に設置される。 VATSによる脱嚢および/または血胸除去は2ポートまたは3ポートから行うことができる。 作業ポートは腋窩線中程と前方の間の第5肋間上に設置する。 (図2a) 肋間切開は指3本でできるようにする。 Weitlanerを使用して軟部組織を後退させる（図2b）。

胸部に入ったら、胸水や血液を排出するためにYankauer吸引器を使用し（ビデオ3、ビデオ4）、さらに簡単な結節を解除するために指を使用する（ビデオ5）。 術前のCTスキャンは、この「盲目的な」初期ドレナージのガイドとなり、胸腔鏡機器のための作業胸腔を作るのに役立つ。 ゼラチン状の線維性沈着物や血栓は湾曲したリング鉗子クリップで除去する（以下の動画6、動画7）。 胸膜臓器剥離はopen decorticationと同様にリングフォースプ、キュレット(下のビデオ8)、ピーナッツディセクタを用いて行う。

胸腔を作ったら、線維性物質の除去は肺尖から横隔膜まで、またはその逆に胸腔外側で行われる。 吸盤とリングクランプを併用して胸腔内の繊維質を除去し、キュレット、ピーナッツ、リングクランプを使用して肺の皮膜を剥離する。 胸腔下面で、肺の下葉を横隔膜から確認し分離するのが有効である(下図ビデオ9)。 この面は後方および前方に展開され、剥離が完了すると肺が横隔膜肋骨溝を埋めることができる。 次に胸膜腔後面を剥離し、その下にある肺を剥離する。 患者を前転させることで露出を容易にする。 最後に胸膜腔の前面を剥離し、縦隔に癒着している肺を遊離させる。 この露出は患者を後方に転がすことで改善される。

肺の間欠的換気は、剥離が進むにつれて剥離の完全性を評価するために行われる。 十分な進行が得られない場合、あるいは肺の拡張が不十分で胸部を満たせない場合は、開胸剥離術に変更する必要がある。

剥離が十分に行われたら、潅流を行い、肺の拡張を目視して胸腔が肺で満たされていることを確認する(下の動画12)。 空気や体液の排出のために、胸腔チューブを前方および後方に留置することができる。 横隔膜の上に小さな空間がある場合は、この位置に直角チューブを留置してドレナージを確保し、徐々に肺を拡張する。

胸部チューブは吸引を維持し、肺の完全拡張と胸腔の十分なドレナージを確認する（図3）。 排液量が200cc/24hr以下になったら、チューブを抜去することができる。 胸膜炎の患者さんには、術後も抗生剤の点滴を続け、退院後はさらに14日間の抗生剤の内服を行います。 血胸がある場合は、術後48時間は抗生剤の投与を継続する