門脈圧亢進症や腹水が大好きな大学です。 これらの疾患については何度か出題されています（ここ6年ぐらいは放置されていますが）。 過去の論文からのSAQは以下の通り：
- 2001年第2論文からの質問14（腹水分析から得られる情報）
- 2020年第1論文からの質問5.3（この液体はあなたに感染したように見えますか）
本質的にこの章のテーマである、「これが腹水のサンプルからできるすべての可能性だ」と権威を持って言うような論文は一つも存在していません。 それに近いFOAMリソースはMike CadoganのLITFLのページで、時間のない受験生はまずそこに行くべきでしょう、LITFL級の権威があり、簡潔で包括的です。 専門家による査読のある出版物としては、1982年のWardの古い論文があり、これは質が高いのですが、残念ながらTaylor & Francisによって有料となっています。 Tarn & Lapworth (2010)も素晴らしいですが、無料です。
結果とその意味については、2020年の最初の論文から、研修生が「慢性肝疾患の増悪」の患者の腹水を解釈するよう求められた質問5.3で示されたものと同様の順序で、ここで議論されます。
Appearance of ascitic fluid
医師が腹水の外観を注意深く精査し、その検査に基づいて患者に関する正確な管理決定を行うことができると期待されるようになってから長い年月が経ちました。 今日では、そのような臨床医はほぼ絶滅している。 Bernerらは1981年にBMJ誌に寄稿した論説で、おそらくこのグループの最後を飾った。 「彼らは「液の肉眼的外観から多くのことが学べるかもしれない
」と言い、以下の内容については何の参考にもしていない：
…血液染色は外傷や癌を示唆し、リンパ管閉塞ではチロース液が認められ、カイロミクロンが上澄み液に分離すれば診断は確定する、濁りは感染を示し、胆汁染色は外傷、膵炎、胆石、新生物、最近の胆道手術に関連し、透明でわら色の液は実質性肝臓病で生じる。「
父祖の権威をさらに高めるために付け加えると、チャールズ・バーナーは1964年に腹水の分析に関する論文を発表しており、本当にたくさんの腹水を見てきた人だったのです。 そのような人であれば、サンプルをじっくりと味わい、その細胞数を正確に報告することを期待できるかもしれません。
現実的に、腹水の肉眼的な外観はどの程度正確なのでしょうか。 当然のことながら、この問いに答えるのに最も興味を持たれているのは、資源の乏しい環境からである。 Aminiahidashtiら（2014）によると、透明な麦わら色の液体の外観は、SBPを除外するものではない。 彼らの患者コホートの中で、素敵な正常な外観の液体サンプルを持つ人のうち、29％が感染の細胞学的証拠を持っていました
pH of ascitic fluid
この検査は非常に不明瞭で、著者の地元の研究所は、この検査があまりにもばかげたもので、誰も故意に注文できなかったとして、サンプルを自動的にキャンセルしているようです。 結果に興味を持ち、実際に検査室に電話をかけるような稀な状況では、pHが実際に報告される状況を作り出すことができるかもしれませんが、尿検査用ディップスティックを素早く沈めるよりも洗練された方法ではありません。
このポイントは何なのでしょう。 まあね。 これも自然発症の細菌性腹膜炎のバイオマーカーなのです。 具体的には、酸性pHはSBPと関連があると言われています。 腹水中の細菌（例：大腸菌、E.faecalis）が酸代謝産物（乳酸、酢酸、ギ酸、コハク酸）を分泌してpHを変化させるが、この変化にはそれなりの信頼性があるようだ。 例えば、Gitlinら（1982）は、彼らのシリーズにおいて、pHが7.31未満であることがSBPと関連していることを見出した。 残念ながら、彼らは血液ガス分析器を使用することで、このレベルの第二十進数の精度を達成した。 ラジオメーター社の担当者は、血液以外のものをこの機器に流そうとすると保証が無効になると断言しているため、この機器も通常使用できません。
Cell count of ascitic fluid
Erythrocyte count in ascitic fluidでは、1μlあたり1万個を超えると腹水は「出血性」と定義されます。 これは、腹水が明らかにピンク色に見えるほどです。 これは何を意味するのでしょうか？ 研究者たちは、この所見が感度の高い、あるいは特異的なマーカーとなりうるような特定の悪性腫瘍と関連づけることができないようです。 また、おそらく何も良い意味はない。つまり、人はこれを楽しくてポジティブな特徴として受け取ることはないだろう。 Urrunagaら（2013）は、これらの患者が、非出血性腹水の人々と比較した場合、1ヶ月のフォローアップ後に死亡するリスクがはるかに高く、SBPおよび肝細胞癌が見つかるリスクも高いことを発見しました。 液体中の微小な凝血塊の存在は、赤血球がそこにあったことを示唆していますが、その後、何らかの不可解な影響により、それらはすべて凝血し、本当の赤血球数は報告されないのです。 「謎の “というのは、従来、腹膜液には凝固タンパク質がほとんど含まれていないため、あまり凝固しないとされていたからです（Pattinson et al, 1981）。 血栓があるということは、ある種の不快な凝固促進作用が進行中であり、さらに腹膜毛細血管が本来よりもずっと多孔質で、凝固因子を腹腔内に放出している（通常、毛細血管は大きすぎるため、これは起こらない）ことが示唆されるのである。 これらはすべて、悪性腫瘍のように聞こえる。 しかし、30分ほどググってみたが、この発見について書かれたものはどこにもないようで、著者は何一つ確認することができない。 したがって、このパラグラフ全体は推測に過ぎない。
白血球数は、培養とグラム染色で虫が見つかったかどうか、何種類あったか、という観点で解釈されるべきものです。 この表は、Koulaouzidisとそんな&Runyon（1998）の2009年の論文から再構成したものである。
| Culture | WCC <250mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negative | Normal ascitic fluid | Culture->Culturenegative nutrocytic ascites |
| 単一菌 | Monomicrobial nonutrocytic bacterascites |
Spontaneous bacterial peritonitis |
| 多発性菌 | 多発性菌 | 二次性細菌性腹膜炎 |
他の細胞が腹水中に潜り込む可能性もあります。 その数が多ければ、何か恐ろしいものの存在を警告することができる。
- リンパ球の過剰は、リンパ腫の診断につながる可能性があります。
- マクロファージが予想外に多ければ、HIVの可能性があります。
- 鋭敏な好酸球は好酸球性食道炎と関連する可能性があります。
腹水蛋白
正常肝硬変の腹水の蛋白量は、血漿蛋白が漏れた腹膜毛細血管膜を超濾過水と共に溶質に引きずられ、濃度勾配に沿って押し出された結果である。 このため、経滲出性胸水と同じように、タンパク質と体液の比率が低くなるはずである。 しかし、何か異常が起こっている場合（例えば、腸間膜腫瘍や細菌感染によって毛細血管がさらに漏れやすくなっている）、液中のタンパク質含有量が増加するはずである。
古典的な歴史では、腹水総蛋白が通常の測定値であったが、最近ではアルブミン測定が普及し、さらに最近では血清-腹水アルブミン勾配（SAAG）が標準となった。 SAAGは比率ではなく勾配であり、血清アルブミンから腹水アルブミンを差し引くことで算出される：
SAAG = （血清アルブミン濃度）- （腹水アルブミン濃度）
結果は（少なくとも局所的には）g/L または g/dL として報告される。 11g/Lを超えると、腹水の原因が門脈圧亢進症であることがわかります（Pare et al, 1983）。つまり、血清アルブミンが20（ICU患者の多く）であれば、腹水のアルブミン濃度は9未満でなければなりません。 血清より高いアルブミン濃度は、何か恐ろしいことが起こっていることを示唆するが、それが何であるかは正確にはわからない。 腹水アルブミン濃度が高いということは、SBP、悪性腫瘍、結核などの徴候である可能性も同様に考えられる。 これはかなり感度が高く、実際、門脈の急性閉塞でもSAGが11以下の腹水を生じる（Spaander et al, 2010）
腹水LDH
腹水の乳酸脱水素酵素含有量は、腹水を「肝硬変」と「もっと悪いもの」に分類できる以外に診断の特異性がほとんどない別のバイオマーカである。 カットオフ値を400U/mLのままにした場合、腹膜悪性腫瘍を拾い上げる際の感度は70%程度です（Banerjee et al, 2011, and Ekpe et al, 2018）。 昔は、血清LDH値もやって、その比率を比較する（a’la Lightの基準）こともありました。 Boyerら（1978）は、0.6以上の腹水/血清LDH比は、結核性または細菌性腹水、膵炎や悪性腫瘍の患者でしばしば見られると判断しています
考えられる他の検査の範囲
あなたの診療があまり慎重に精査されず、一緒に働く誰もがあなたの意思決定を疑うには若すぎる、いくつかの突飛なシナリオでは、腹水サンプルにどんな種類の狂った検査を注文できますか？
- アミラーゼ／リパーゼ-腹水の原因として膵炎を考える
- グラム染色-細菌
- インデックス染色-菌糸
- ZN染色-酸性・アルカリ性の菌糸
- 酵母の染色
- 酵母の染色
- 菌糸を染色するための染色。速攻性桿菌（結核）
- 培養・感受性
- 細胞診-悪性細胞の存在
- トリグリセリド-腹水で上昇
- アルファフォトプロテイン-HCCの調査
- クレアチニン（実際は尿か?)