はじめに
膝の痛みには複数の原因がありますが、最も多いのは変形性膝関節症で、特に高齢者の方に多くみられます。 しかし、変形性膝関節症以外にも、膝の半月板軟骨断裂や靭帯損傷、あるいは周囲の骨部分の血液循環に影響を与え、骨壊死につながる問題など、痛みを引き起こす可能性のある疾患があります。 骨壊死では、骨のある部分への血液供給が妨げられ、その結果、骨のある部分が死んでしまうのです。 骨壊死という言葉は、ラテン語で「骨の死」を意味し、この状態は、血管壊死（またはAVN）とも呼ばれます。
骨壊死の結果、骨の領域が血液供給を失うと、体は、時に「クリーピング代替」と呼ばれるプロセスで生きた骨と交換しようと試みます。 しかし、壊死した骨の軟化と吸収は、新しい骨の形成を上回り、このような経過をたどります。
骨壊死が膝などの関節付近の体重を支える表面を含む場合、弱くなった表面は通常の負荷で破損または崩壊する可能性があります。 この表面の骨折は軟骨下骨折と呼ばれ、関節に突然、急性の痛みを引き起こすことがあります。
膝の解剖学
膝関節は3つの骨表面で構成されています。
- 大腿骨（太ももの骨）
- 膝蓋骨（膝頭）
- 脛骨（スネの骨）
図1: 膝の解剖学
膝の骨壊死は、通常、膝の内側（大腿骨顆内側）に最も多く見られます。
原因
骨壊死にはいくつかの原因がありますが、圧倒的多数の患者さんでは、骨壊死の正確な原因はわかっておらず、これは特発性AVNと呼ばれています。
一説には、骨の微小血管内に脂肪球が形成され、血管が閉塞して血行が悪くなるためといわれていますが、正確な機序はわかっていません。 また、患者さんによっては、痛みに関連する特定の活動や外傷があり、それが骨挫傷（骨の打撲）やストレス骨折の原因となることもあります。 骨壊死の領域で骨内の圧力を測定すると、通常、非常に脂肪の多い骨髄とともに圧力の著しい上昇が見られることが指摘されています。
女性に多く、通常、男性の3倍、60歳以上の方に多くみられます。
膝の骨壊死に関連する疾患は以下の通りです。
- 肥満
- 鎌状赤血球貧血
- サラセミア
- ループス
- 腎移植・透析患者
- HIV患者
- ゴーシェ病などの脂肪蓄積疾患患者、
- 各種疾患によるステロイド治療患者などが挙げられます。
サラセミアや鎌状赤血球貧血では、血球の形状が変化することで血球が固まり、骨の中の小さな微小血管を塞いでしまいます。
ステロイドによる骨壊死は通常、ループスや他の病気の治療で時々必要となる長期間の大量ステロイド療法の結果として、あるいはより稀に大量の単回投与を受けた患者の間で起こることが多いようです。 ステロイドによる骨壊死は、股関節、膝関節、肩関節など複数の関節を侵すことがあり、若い患者群に見られることがある。
骨壊死のもう一つの一般的な関連性は、アルコールの大量摂取である。
骨壊死はまた、ステロイド治療を受けている喘息患者にも見られます。
症状
一般的に、膝の骨壊死は突然痛みを発症します。 日常的な活動や軽度の外傷が引き金となることもある。 また、軽度から中等度の変形性膝関節症が突然悪化した場合、骨壊死が局所的に発生し、症状が突然悪化することもあります。
骨壊死はしばしば活動時や夜間の痛みの増加と関連しています。
診断
初期段階の骨壊死は、単純X線写真では明らかにならないことが多く、診断が難しい場合があります。 骨スキャンやMRIスキャンなど、より高度な画像診断が初期段階の診断に必要な場合があります。
一般的に、初期段階の疾患（I期としても知られています）では、症状がかなり強い場合があり、日常的なX線検査が正常であるため、診断を下すには骨スキャンまたはMRIの陽性が必要となります。
治療
非外科的治療
初期治療は通常非外科的で、疼痛緩和、保護体重支持、および疾患の基礎となる代謝原因がある場合はその治療に重点を置きます。
初期の膝骨壊死（ステージI）の患者は、弱い関節面の崩壊をさらに防ぐために保護体重支持して松葉杖で治療を受ける場合があります。 関節面への圧迫を緩和するための膝装具が有効な場合もある。 医学的治療としては、ビスフォスフォネート系薬剤（フォサマックなどの骨吸収抑制剤）、スタチン系薬剤（脂肪代謝改善剤）などを使用し、骨の過剰吸収と弱化を防ぐことが考えられます。
ステージIIでは、骨壊死の領域に骨の変化があり、単純X線検査で確認することができます。 この段階まで進行するには、数週間から数ヶ月かかることがあります。 軟骨下崩壊と呼ばれる、軟骨のすぐ下にある骨の崩壊がレントゲンで確認されます。 レントゲンでよく見えない場合は、MRIや骨スキャンで確認することができます。 1062>
この段階に達した患者は、進行性の変形性膝関節症を発症する可能性が高く、外科的な介入が必要になることもあります。 骨壊死部をドリルで削り、血流を促進させ、新生骨の再生を促すという研究もあります。 骨壊死は、関節面が崩壊し、陥没または平坦化した状態でIII期と分類されます。 定期的なX線検査では、通常、関節表面のこの崩壊と不規則性を示します。 また、関節軟骨の損傷はレントゲンでは見えませんが、MRIで確認することができます。 若い患者さんでは、病巣の掘削、局所的な骨移植、軟骨移植などの手術的治療が検討されることがあります。 ステージIVでは、骨壊死が進行し、関節の変形性関節症が重症化した状態です。 表面の関節軟骨は破壊され、レントゲン上では著しい変形性関節症の変化が認められます。
膝の骨壊死の最終的な外科的治療の必要性は、骨壊死の発生部位や関節の損傷の程度など、いくつかの要因に基づいて判断されます。 小さな病変であれば、広範囲な崩壊や関節の損傷に至らないこともあります。 体重がかかる部位でない骨壊死病変は、病変が治癒したときに限られた症状しか現れないことがあります。
保存的治療で症状が改善しない場合は、活動性の改善、杖や松葉杖を用いた体重負荷の保護、装具の使用、適切な薬物療法などを行い、外科的治療を検討します。 その中には、関節鏡視下手術による損傷した軟骨の除去やドリリング（骨の圧力を下げ、血液供給を再開させる）、膝の損傷面から荷重を移動させるための再調整術や骨切り術などがある。 また、損傷した骨や軟骨を交換したり、再生を助けるための手術もあります。 高齢者では、人工膝関節置換術が一般的です。
治療法は、骨壊死の範囲と部位、患者の年齢、活動レベルにより異なります。 最良の結果をもたらす可能性のあるすべての外科的選択肢を含め、この症状の治療経験が豊富な整形外科医に相談することが重要です。
投稿日時：2010/2/24
Authors
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
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