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要旨

好中球対リンパ球比（NLR）は炎症の新しい簡易バイオマーカーである． NLRは癌や心血管疾患の予後不良を予測する因子として注目されている。 しかし、慢性血液透析（HD）患者における予後予測についてはほとんど知られていなかった。 ここでは、HD患者におけるNLRと脈圧（PP）上昇、左心室質量指数（LVMI）、内膜中膜厚（IMT）などの心血管リスクマーカーおよび死亡率との関連について検討した。 この研究では、268人のHD患者が登録され、36カ月間追跡された。 主要エンドポイントは，全死亡率と心血管系死亡率であった． 多変量Cox回帰を用いて、全死亡と心血管系死亡に対するNLRの調整ハザード比を算出した。 その結果、HD患者における高NLRはPP、LVMI、IMTの増加の予測因子であること、高NLRのHD患者は試験終了時の生存率が低いこと、さらに、高NLRは他の危険因子で調整しても、全死亡および心血管死亡の独立予測因子であることが特定された。 結論として、HD患者におけるNLRの高さは、心血管危険因子および死亡率と関連していた

1. はじめに

慢性腎臓病患者、特に慢性血液透析（HD）中の末期腎不全（ESRD）患者において、心血管疾患は主要な死因である。 HD患者の心血管疾患（CVD）死亡率は一般人口よりもはるかに高く、従来のCVDの危険因子ではまだ完全に説明できない 。 微小炎症はHD患者のCVD発症の重要な要因であり、動脈硬化の進行をさらに加速させます。

好中球対リンパ球比（NLR）は、絶対好中球数と絶対リンパ球数を割って得られる値で、NLRが高いほど好中球が少ないことを示します。 NLRは、炎症を評価するための新しいシンプルで安価なインデックスである 。 NLR の増加は、多発性腫瘍や一般集団の心血管系疾患における予後不良の潜在的なマーカーであることを示唆する新たな証拠が現れました。 Cho らは、重度の石灰沈着性大動脈弁狭窄症患者のリスク層別化における NLR の潜在的有用性を示しました。 Isaac らは、複数の慢性疾患を持つ内科入院患者において、NLR の増加が死亡率と関連することを報告しました。 Erturkらはまた、重症虚血肢または間欠性跛行で入院した末梢動脈閉塞性疾患患者において、NLRの増加がより高い心血管死亡率と関連していることを実証しました。 最近、Ahbapらは、ESRD患者におけるNLRとhsCRPレベルの有意な正の相関を見出しました。 2012年、Anらは、NLRが腹膜透析患者の総死亡率および心血管系死亡率の強力な予測因子であることを報告しました。 最近、Ouelletらは、NLRが血液透析患者における全死亡の予測マーカーであることを報告しました。 しかし、現在までのところ、HD患者におけるその予後的価値についてはほとんど知られていない。 本研究では、HD患者におけるNLRと脈圧（PP）、左心室マスインデックス（LVMI）、内膜中膜厚（IMT）、頚動脈大腿部脈波伝播速度（cfPWV）などの心血管危険因子および死亡率との関連性を検討した。 データソース

2012年1月1日から2012年12月31日までに首都医科大学北京朝陽病院血液浄化科に入院した慢性血液透析中のESRD患者268名（男性146名、女性122名）を対象とした。 対象者は、腎機能が残存せず、3ヶ月以上定期的に透析を受けているESRD患者であり、心不全、最近の急性冠動脈イベント、自己免疫疾患、癌、活動性感染症の臨床的証拠がなく、アスピリン、ステロイド、免疫抑制剤を服用していない患者とした。 高血圧、高脂血症、糖尿病、心血管疾患の家族歴を含む従来の心血管危険因子に関する体系的な情報を得るために、すべての患者から標準的な質問票が採用された。 すべての患者を36カ月間追跡調査した。 主要評価項目は全死亡率と心血管系死亡率であった。 本試験のフローチャートを図1に示す。

ESRD患者は週3回、標準重炭酸透析液（Na+ 138 mmol/L, 35 mmol/L, K+ 2.0 mmol/L, Ca2+ 1.5 mmol/L, Mg2+ 0.5 mmol/L）と1.6 m2ポリサルフォン膜透析器により血液透析を施行されました。 患者は総頸動脈プラークの有無により、プラークのあるHD患者とないHD患者に分けた。 本研究は、ヘルシンキ宣言に準拠して実施し、首都医科大学北京朝陽病院倫理委員会の承認を得た。 また、各参加者から書面によるインフォームドコンセントを得た。 心血管測定

脈圧（PP）、左心室質量指数（LVMI）、内膜中膜厚（IMT）、頸動脈-大腿脈波速度（cfPWV）などの心血管リスクマーカー測定は、ベースラインの週半ばの透析セッション前に行った。

血圧は15分後仰臥位の状態で水銀血圧計で測定した。 PPは収縮期血圧（SBP）から拡張期血圧（DBP）を引いた値として算出した。

LVMIは心エコー検査で評価した。 左心室拡張末期寸法（LVDD）、心室間膜厚（IVST）、左心室後壁厚（LVPWT）を測定した。 LVMIを算出し，身長2.7で正規化した（LVMI = LVM/身長2.7）。

IMTを総頸動脈超音波検査により，前述のように評価した。 平均IMTは両側頸動脈の3つの測定値の平均として計算された。 プラークを有するHD患者は、頸動脈の全壁に一様に及ばないIMT≧1.2mmの局所的な肥厚と定義された。 cfPWV値は、Complior SP System（Alam Medical, Vincennes, France）を用いて、参加者を仰臥位にした状態で測定された。 検査室調査

HD患者の空腹時血液サンプルは、ベースライン時に週半ばのHDセッションの開始直前にバスキュラーアクセスの動脈端から採取された。 アルブミン（Alb）、アラニントランスアミナーゼ（ALT）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、トリグリセリド（TG）、総コレステロール（Tch）、低密度リポ蛋白コレステロール（LDL-C）、高感度C反応蛋白（hsCRP）、クレアチニン（Cr）、血尿窒素（BUN）、カルシウム（Ca）およびリン（P）濃度は自己分析器を用いて標準検査法で測定された。 血清の無傷の副甲状腺ホルモン（iPTH）は免疫放射線測定法で測定した。

血液サンプルはEDTA（血液1 mg/mL）を使用してプラスチック製のバキュテイナーに採取し、白血球の差分計数のために使用した。 NLRは差分白血球数から好中球とリンパ球の比率として算出された

2.4. 統計解析

すべてのデータは、統計ソフトパッケージ（SPSS for Windows, Version 20.0, SPSS, USA）を用いて解析した。 連続変数データは、平均値±標準偏差（±SD）で示した。 グループ間の比較は独立標本検定を使用して行った。 また、一変量解析には spearman correlation を、多変量解析には logistic regression を用いた（信頼区間 95％）。 多変量解析に用いた変数は、年齢、性別、糖尿病、HD期間、LDL-C、hsCRP、PP、LVMI、IMT（≧1.2mm、プラーク）であった。 生存曲線で使用されるNLRカットオフ値は、受信者動作特性（ROC）曲線によって決定された。 生存曲線はKaplan-Meier解析で推定し、対数順位検定で比較した。 死亡率の予測因子を特定するためにCox回帰モデルを用いた。 4526>

3.結果

3.1.統計的に有意であった。 研究対象者の人口統計学的、臨床的、臨床検査、血管パラメータ

平均年齢48.7±10.9歳（範囲21～78歳）、平均透析期間数ヶ月（範囲4～146ヶ月）のHD患者268名が本研究に登録されました。 患者のベースラインの人口統計学的、臨床的、生化学的、血管的特性は、表1.

3.2 に示すように記述された。 総頸動脈プラークを有するHD患者と有さないHD患者の特徴

IMTの局所的な厚みによると、HD患者の約44.4%が総頸動脈にプラークを有していることが判明した。 NLRの平均値は全HD患者において3.36であったが，プラークを有するHD患者ではNLRが高値であった（）。 年齢、性差、透析期間、糖尿病、喫煙、KT/V、Hb、血清クレアチニン、BUN、TG、Tch、LDL-Cについては、プラークのあるHD患者とないHD患者で有意差はみられなかった。 しかし、興味深いことに、プラークのあるHD患者は、血清hsCRP値も高かった（表2）

3.3. HD患者におけるNLRと心血管危険因子の相関

3.4. HD患者の心血管死と全死亡におけるNLRレベル

この研究では、268人中88人（32.8%）が36ヶ月の間に全死亡し、88人中62人（70.5%）が心血管死で死亡している。 心血管死したHD患者はNLRのレベルが高かった（CVD死対生存，対；）。 また、全死亡したHD患者はNLRのレベルが高かった（対 ;）（図3（a）、3（b））。

(a)

(b)

(a)
(b)であった。

図3

HD患者のCVDと全死亡におけるNLRレベル。 (a)全死亡したHD患者はNLR値が高かった。全死亡群と生存群との有意差を示す()、(b)心血管死したHD患者はNLR値が有意に高かった。CVD死亡群と生存群との有意差を示す()、

3.5. NLR 3.5以上または同等はHD患者の高い全死因および心血管死亡と関連していた

4. 考察

本研究では、HD患者の心血管危険因子と死亡率に対するNLRの予後価値を評価しました。 その結果，NLRはPP，LVMI，IMTの高値の独立した予測因子であることが示された。 さらに興味深いことに，HD患者においてNLRが3.5以上であることは，全死亡および心血管死亡の予測因子であった。

これまでの研究で，一般集団の心血管疾患患者における新しい炎症マーカーとして，NLRの予測価値が示されている。 高血圧患者では、NLR値が上昇し、高ホモシステイン血症と正の相関があった。 高血圧患者における上行大動脈瘤の病態において、炎症マーカーとしてのNLRは重要な役割を担っている可能性がある。 症状のある中間頸動脈狭窄症患者では、NLRが上昇し、NLR値の上昇は頸動脈プラークが症状化するための独立変数であった 。 虚血性脳卒中患者では、NLR の動的変化が血栓溶解療法後の出血性変化 を予測することが示されている。 ST上昇型心筋梗塞では、NLRは自然再灌流を示す心電図と関連していた。 非緊急の経皮的冠動脈インターベンションを受けている患者では、NLRが高いほど、周術期の心筋梗塞のリスクが高かった。 また、無症状者では、NLRは微小血管疾患と有意に関連していた。 さらに、最近、NLRの上昇は、非がん患者の全生存期間の悪化と関連することが報告されています . 末梢動脈閉塞性疾患患者では、NLRの上昇は死亡率の上昇と関連していました。 進行した心不全患者では、NLR の上昇は死亡率または心臓移植のリスクの上昇と関連していた . 一方、Durmusらは、心不全患者ではNLRが高く、NLRのカットオフ値5.1が心不全患者の死亡を予測できることを見出した

しかし、CKD患者ではNLRと心血管疾患の関連はほとんど調査されていない。 Tatarらは、ステージ3～5の慢性腎臓病を持つ老人患者において、基礎NLRが死亡の独立した予測因子であることを見出した。 Kocyigitらは、NLRが高い患者は、低い患者と比較して予後が悪く、透析への移行が有意に速いことを示しました。 Solakらは、NLRが内皮機能障害と独立して関連しており、中等度から重度のCKD患者において従来の交絡因子とは無関係に複合心血管系エンドポイントを予測しうることを報告しました。 しかし、これまでのところ、血液透析患者におけるNLRの予後的価値についてはほとんど知られていませんでした。 本研究では、HD患者におけるNLRと心血管危険因子および死亡率との関連を検討し、本研究がこの領域における新たな啓発と方向性を与えてくれると信じている。

慢性炎症は慢性腎臓病患者に多く、透析患者の疾病率と死亡率に寄与していると考えられる。 ESRDにおける炎症の増加は、これらの患者における死亡の主要原因である心血管系の疾病に寄与している。 バイオマーカーは、心筋梗塞、うっ血性心不全、脳卒中などの心血管疾患の予後予測、診断、治療に重要な役割を担っています。 心血管疾患における炎症マーカーの役割は広く研究されており、過去にC反応性タンパク質と心血管疾患との間に一貫した関係が確立されています 。 NLRは、炎症を評価する新しいバイオマーカーで、様々な病気の患者を識別するために広く使われるようになってきています。 NLRは、2つの白血球サブタイプを統合したバイオマーカーであり、2つの逆相関する免疫経路を表しています。 NLRは、白血球数の差から簡単に計算でき、個々の白血球数よりも測定が安定で、個々の細胞数を変化させるような条件にも影響されにくい。 最近の注目すべき点は、NLRが心血管系疾患のマーカーとして総WBC数や好中球数よりも高い予測性を持ち、心血管系疾患の独立した有用な予後予測パラメータとして徐々に浮上してきたことである。

好中球細胞外トラップ (NET) は、2004 年に Brinkmann らによって初めて発見されたもので、活性化した好中球が、DNA、シトルリン化ヒストン、好中球顆粒の酵素などの核物質を細胞外に放出する NETosis の過程で形成・放出されます。 この発見は、生体の非特異的な免疫反応における好中球の役割に新たな光を投げかけるものである。 NETが病原体との戦いに有効であることは多くの臨床所見で確認されているが、NETが炎症反応を促進し、組織に損傷を与える可能性があるという証拠がさらに示されている 。 さらに、NETs形成のメーカーである循環無細胞DNAは、炎症を促進し、HD患者の死亡を予測することが実証されている 。 一方、Qinらは、好中球エラスターゼやプロテイナーゼ3などのNETosisマーカーが、1型糖尿病患者の好中球の絶対数と正の相関があることを報告した 。 これらの知見はすべて、NLRの増加が死亡率の上昇に関連するメカニズムの1つである可能性を示唆している。 残念ながら、高血圧患者におけるNETとNLRの関係に関する研究はほとんどない

本研究のいくつかの限界を認識しておく必要がある。 第一に、本研究では、一般集団からではなく、当院の透析センターから患者を選んだため、一般集団を正確に反映していない可能性がある。 第二に、NLRの測定は一度だけ行ったが、連続測定した方がより有益であっただろう。 第三に、我々はHD患者の心血管危険因子と死亡率に対するNLR値の影響のみを調査した。 しかし、我々はまだNLRの予測的役割を、総白血球数や血小板/リンパ球比などの他の単純な炎症マーカーと比較していないため、HD患者の心血管危険因子と死亡率を予測するのに最も適したバイオマーカーはどれかという結論には至っていない。 一方、NLRの上昇はHD患者の死亡率上昇と関連していることが分かったが、その分子メカニズムはまだ明らかではなかった

5. 結論

本研究では、高いNLR値が心血管疾患のリスク上昇と関連することが示された。 NLRが3.5以上であれば，HD患者の全死亡および心血管系死亡を予測することができた。 このように，入手が容易で安価なNLRは，炎症の評価やHD患者における心血管疾患および死亡の高リスクを特定するための新規バイオマーカーとなりうる可能性がある。 しかし、HD患者の心血管疾患および死亡に対する高NLR値の影響のメカニズムや、特定の種類の心血管疾患に対する高NLR値の影響など、さらに研究を要する問題が多く残っており、最終的には、HD患者の心血管疾患および死亡の安価で信頼性が高く、独立した予後バイオマーカーを見出すことになると思われます。

競合利益

著者らは競合利益がないことを宣言する。

謝辞

この研究は、中国国家自然科学基金（81670673）、中国国家自然科学基金（81200543）、北京自然科学基金（7142057）から支援されたものだ。