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Abstract

はじめに。 Rockwood Type3の肩鎖関節脱臼の治療法には賛否両論がある。 我々はType3脱臼に対して早期に烏口肩峰靭帯を修復し内固定（Tension Band Wiring）した場合とmodified Weaver-Dunn法による遅延再建の長期機能成績を比較検討した。 方法 症例記録のレトロスペクティブな解析とテレフォンレビューにより、患者満足度とOxford shoulder scoreで長期的な機能的転帰を評価した。 結果 10年間で18例のType 3肩鎖骨脱臼を経験しました。 Tension Band Wiringが7例、modified Weaver-Dunn法が11例であった。 術後合併症のリスクは早期整復群（71％）が遅延整復群（9％）に比べ高かった。 早期再建群で術後合併症を発症した5例は、いずれも金属細工除去のための再手術を要した。 両群の長期的な機能結果は、Oxford shoulder scoreと患者満足度の点で同等であった。 結論 Grade3の肩鎖関節脱臼の保存療法に失敗した場合、以下の理由からmodified Weaver-Dunn法を推奨する(1)。短期機能成績が良く、合併症のリスクが低く、そのため回復が早い(2)。 はじめに

肩鎖関節完全脱臼に対する手術の有効性については、議論の余地があります。 複数の術式が存在し、文献上でも結果がまちまちであるため、治療法の選択が困難である。 Rockwoodは6つのタイプの損傷を同定した。 1と2は不完全損傷であり、非手術で治療されます。 3～6が完全損傷である。 整形外科医の多くは、4～6型のACJ脱臼を手術で治療することに同意している。 3型に関しては、早期の外科的治療と、最初は非外科的治療を行い必要であれば後期再建を行う方法が支持されている。 しかし、満足のいく手術手技はまだ開発されていない。 急性期のACJ完全脱臼に対する肩鎖骨固定術は、文献上では優れた結果を得ています。 Calvoらは、III型損傷に対して手術または非手術で治療した場合の臨床結果は同等であるとしている。

初回損傷から6週間以上経過すると、CC靭帯の一部または全体の吸収が見られるため、ACJ脱臼は慢性化していると考えられる（図1）。 このため、靭帯を直接修復してもACJを安定させることはできず、ほとんどの著者は修復を補強することを勧めている。 慢性的な損傷に対する最も一般的で広く使用されているCC靭帯再建術は、1972年にWeaverとDunn(WD)によって最初に報告された。

Tension Band Wiring（TBW）を用いたOpen Reduction and Internal Fixation（ORIF）（急性損傷に対する早期再建）とmodified Weaver-Dunn法（慢性損傷に対する遅延再建）が本研究で分析した二つの術式である。 Telford病院で10年間に安定化手術のために入院したType 3 ACJ脱臼患者18人の症例記録のレトロスペクティブレビューを行った。 11例はmodified WD法、7例はTBWを用いたORIFであった。 18症例すべてについてテレフォンレビューが行われ、Oxford shoulder Scoreで長期的な機能的転帰が評価された。 また、テレフォンレビューの際に、肩の強さ、肩の外観、受傷前の活動レベルに戻ることができたかどうかなど、患者の満足度も記録した。 手術方法

Modified Weaver-Dunn technique (Copeland, 1995)が第1群に用いられた(図2)。 AC関節から1cm内側に5cmの紐状切開を行う。 烏口肩峰靭帯の肩峰端は剥離され、靭帯は烏口突起まで剥離される。 鎖骨の外側1cmを斜めに切除し、斜め骨切り部の下側が烏口突起の上にくるようにします。 鎖骨は烏口骨に対して解剖学的な位置に保持し、烏口肩峰靭帯に牽引をかけます。 縮小を維持するために適切な長さが選択されます。 靭帯には1番の非吸収性ナイロンを留置します。 鎖骨上皮に2つの小さなドリル孔を開け、そこに縫合糸を通し、烏口肩峰靭帯を鎖骨の髄管に引き込み、縮小を確保します。 修復は、鎖骨の周囲と烏口骨の下に通した2番のPDS縫合糸の二重鎖3本で補強し、前方で結びます。

ORIF with TBW (Figure 3) and repair of CC ligamentが第2グループとして使用されました。 全例がType3のACJ脱臼で、職業・レクリエーション活動において比較的身体的負荷の高い症例であった。 全例に手術と非手術の選択肢が与えられ、全例が手術療法を希望した。 主な除外基準は、受傷後6週間以上経過した症例であった。 前方湾曲部よりACJ、鎖骨外側端、烏口突起を露出させるアプローチを行った。 CC靭帯の状態を定義した． 4名がCC靱帯の中折れ、3名がCC靱帯の鎖骨からの剥離を認めました。 CC靭帯の修復のため、AC関節を縮小する前に重篤な吸収性縫合糸が渡されました。 3名のCC靱帯剥離を含む5名の症例では、強固な修復のためにBone anchor sutureが必要であった。 ACジョイントの縮小後、2本の2mmクリスクロスKワイヤーと18ゲージ（1.2mm）スチールワイヤーで8の字を描くようにTBWが行われました。 その後、縫合してCC靭帯の修復が完了しました。

4. 結果

Rockwood Type 3 ACJ Dislocationの18例は10年間に渡って手術で安定化させた。 第1群(modified WD法での非手術的治療が失敗し、靭帯再建が遅れたもの)は11例であった(表1)。 第2群（早期の靭帯修復とTBWによるORIF）では、7例であった（表2）。 TBW法は急性損傷（損傷から手術までの平均間隔10日）に対して行われ、modified WD法は慢性損傷（損傷から手術までの平均間隔26ヶ月）に対して行われた（表3）。 全グループの平均年齢は31歳（16～59歳）であった。 70％が男性であった。 学生3名であった。 残りは事務職から重労働の手作業まで様々な職種に就いていた。 受傷機序は60％が転倒であった。 利き腕の肩が11例、非利き腕の肩が7例であった。 グループ1(modified WD)の手術の理由は、痛みと肩の弱さであった。

4.1. 合併症

WD群11例中、術後合併症を起こしたのは1例（9%）のみであった。 この48歳の庭師はWD術後8ヶ月で肩の痛みがあったが、術後5年半でoxford shoulder score（58）と良好であった。 TBW群では7例中5例（71％）が術後合併症を有していた。 術後合併症が発生した5名全員は、金属製器具を除去した。 オックスフォード・ショルダー・スコア

手術の種類や術後合併症に関係なく、18人全員が50-60の良好なオックスフォード・ショルダー・スコアを有していました。 患者満足度

全ての患者は、術式に関係なく、正常側と比較して関与した肩に完全な力があると感じていた。 1人を除くすべての患者が肩の外観に満足していた。 外見的な結果に満足できなかったWD患者は、術後6週間でベッドから転落し、再受傷したことが記録されている。 再手術を必要とした1人のTBW患者は、術後レジメンを遵守しなかったため、術後4週目にワイヤーが折れてしまいました。 プロアイスホッケー選手のTBWを除くすべての患者は、受傷前の活動レベルに戻ることができた。 統計解析

SPSS software v 17.0を使用した。 𝑃値≦0.05を統計的有意差とした。 unpaired 𝑡-testを用いると、TBW群とmodified WD群は、年齢、臨床フォローアップと電話レビューの期間において同等であることが分かった。 両群の平均年齢差：1.6歳（𝑃値0.77）。 臨床的フォローアップの期間の平均差は1.87ヶ月（𝑃値0.528）。 電話によるフォローアップ期間の平均差は0.4年（𝑃値0.079）。 オックスフォード肩スコアに基づく長期機能予後を両群で比較すると、対応のない検定により𝑃値は0.0504となった。 6.考察

過去30年間、多くの著者がACJ完全脱臼に対する非手術的治療を支持してきた。 重度の脱臼であっても保存的な治療が行われている。 Spencerによるシステマティックレビューでは、Grade IIIのACJ脱臼の治療において、非手術的治療は従来の手術的治療よりも優れていると結論づけている。 この結論は、非手術的治療と比較して、手術的治療を受けた患者の転帰が優れていないことを示す低レベルの証拠に基づいている。 手術療法はまた、より高い合併症率、より長い回復期間、より長い仕事とスポーツからの遠ざかる期間と関連していた。 フィリップスによるメタアナリシスでは、ロックウッドらによるIII型損傷には手術療法は勧められないと結論付けている。

しかしながら、急性AC関節脱臼後に保存的治療を受けた患者の20～40％は、肩の運動時の残留痛、知覚障害、筋力の低下、オーバーヘッド動作による疲労、および/または美容上の懸念などの満足のいかない結果を持っている。 この論争をさらに強調するために、早期のACJ固定術は以下の研究によって支持されている。 RoperとLevackによりレビューされた15例のORIFは100％良好な結果であった。 Larsenらによる39人の患者を対象としたPhemister法のプロスペクティブRCTでは、97％の良好な結果が得られている。 AC関節の内固定法の比較では、KワイヤーとTension Band Wiringが最も良好な結果を示したが、インプラントの除去のためにより大規模な手術が必要であった … また、CCとTBWによるAC靭帯再建術を行った症候性ACJ完全脱臼患者14例中11例において、良好な結果を得た。

GohringらはACJ完全脱臼の治療において、Kワイヤーを用いたTBWは合併症のリスクが高い（43％）ことを示している。 我々の研究でも同様のことが確認された。 また、術後早期の合併症はTBW群で71%であった。 しかし、TBWを用いたORIF（早期整復）の長期機能成績は、慢性ACJ脱臼に対するModified WD Reconstructionと同等であった

WD手術の成功率は様々な研究において78～95％であった。 Warren-SmithとWardが検討した29例のWD術は95%の良好な結果であった。 CopelandとKesselによるmodified WD法9例は89%の良好な結果であった。 BargrenらによるDacron Coraclavicular Loop Fixationは11例で91％の良好な結果でした。 WeaverとDunnの最初のシリーズでは、失敗率は28％と報告されており、他のシリーズでは、移植された烏口肩峰靭帯の伸張や引き抜きにより術後の縮小が失われるなど、悪い結果が報告されている …

American Orthopaedic Society for Sports Medicineのメンバー500人以上に対する最近の調査では、80％以上が初期治療として非術式を好み、保存治療失敗時には遅延再建が薦められていることが示されている … Trainerらによる系統的レビューでは、Grade IIIのAC分離症患者は、症状が持続することで定義される非手術的治療の3ヶ月コースが失敗した場合、外科的再建の資格があると結論づけている。 我々の研究でも、modified WD再建は術後合併症が少なく、短期的な機能予後が良好であることから、この結論を支持している。 WD再建は生分解性材料を用いた軟部組織手術であるため、再手術を必要としなかった。 結論

Type 3 ACJ脱臼に対する手術療法の有効性に関する議論は続いているが、TBWによるORIFは術後のインプラント関連疾患のリスクが高いと結論付けたいと思う。 これらの合併症は、別のタイプの固定・インプラント（例：フックプレート）を使用することで回避できる可能性がある。 5254>

Grade 3 ACJ脱臼の保存療法に失敗した場合、我々は以下の理由からmodified WD法を推奨している。

(2) 再手術の必要がないため、患者だけでなく病院にとっても経済的負担が少ない。

謝辞

Late Peter C. May, Consultant Orthopaedic Surgeon, Department of Orthopaed, Princess Royal Hospital, Telford, UK.

The authors acknowledge that the support of Late Peter C. May.