By Leave a Comment on Anastomotic leak: Are we closer to eliminating its occurrence?

Anastomotic leakは結腸・直腸手術で最も心配される複雑症の一つで、その発生により患部はかなりの病的状態と死亡率になる。 この合併症が患者に与える危害の大きさを考慮し、その発生と関連する罹患率を最小限に抑えるために、吻合部漏れの関連因子を特定する研究がこの分野で行われてきた。 江藤博士らの論文では、彼らの施設における手術手技の標準化の経験と、それが吻合部リーク率の改善に及ぼした効果について述べられている(1)。 腹腔鏡手術、三角吻合、低位吻合部の回腸迂回術を優先し、リーク発生を減少させようとする彼らのアプローチは賞賛に値するものである。 彼らの結果は、吻合部リークが多因子性であり、患者、疾患、治療、外科医の要因に影響される可能性が高いことをさらに証明するものである（2）。

歴史的に吻合部漏れの発生率は回腸嚢再建で約1～3%、左結腸再建で6～12%、大腸吻合で3～19%と推定されています(3,4)。 大腸再建の場合、吻合部のレベルにより吻合部リークが異なることがある。 5cm以下の大腸吻合は漏出率が高く、他の吻合部漏出の危険因子がない場合でも、このレベルでは回腸吻合器の迂回を検討するものが多い(5)。 吻合部漏れの発生を最小限に抑えることは、近代外科の歴史において共通の目標であった。 1826年、Antoine Lembertはこの恐ろしい合併症を最小化することを目的とした縫合技術を発表した（6）。 手縫い吻合における継続的な研究により、単層閉鎖の有効性が確認され、あるRCTでは低位大腸吻合において2層閉鎖と比較して優位性があることが示されている（7）。 外科用ステープラーは2つの腸管を吻合するもう一つの一般的な方法である。 ソ連で見た技術に感銘を受けたMark Ravitch博士が米国に導入して以来、外科用ステープラーは多くの種類の手術に適合するように本当に進化してきた(8)。 今日、手縫いとステープルの両方の手技が使われ続けている。 ステープルによる吻合は、信頼性の高い再現性で行うことができ、手術時間の短縮につながる。 吻合部からの漏出に関しては、ステープルによる吻合はほとんどの症例で手縫いと同等の成績であることが示されているが、一部では漏出率に関して有益であることが示されている(4)。 エンド・ツー・エンド、エンド・ツー・エンド、サイド・ツー・エンド、サイド・ツー・サイドはすべて、切除後の腸の両端をつなぐための構成である。 それぞれの手技には利点と欠点があるとされている。 骨盤内の解剖学的制約から、サイド側の吻合は一般的に禁止されている。 また、経肛門ステープラーは信頼性と再現性の高い吻合法であり、端と端、あるいは端と端のどちらかの構成が好ましい。 1950年、Joel Baker博士は直腸切除後の再建にサイドからエンドへの吻合を希望していることを正式に報告した(9)。 このside-to-endの構成は直腸吻合に比べ、リーク率の低下と関連しているが、この研究における直腸吻合のリーク率はほとんどのシリーズに比べ有意に高かったことは注目に値する(10)。 低位大腸吻合ではColonic J pouchが多くの支持を得ている。 この術式はストレート吻合と比較して、1日あたりの排便回数や患者満足度などの機能的予後を改善することが証明されている(11)。 興味深いことに、大腸Jパウチの作成は吻合部リークの減少という利点ももたらすかもしれない(12,13)。 この骨盤内敗血症合併症の減少の仮説は、血液供給の改善と吻合部周囲のデッドスペースの減少であると考えられている。 血液供給は最近、リーク率に影響を与える可能性のある測定可能な因子として浮上してきた。 6309>

低侵襲手術の時代には、吻合部漏れの発生率に影響があるかどうかという疑問が生じている。 腹腔鏡下S状結腸切除術は開腹S状結腸切除術と比較して吻合部漏れの発生率が低下していることが知られている(14)。 しかし、結腸癌や直腸癌に対するopen approachとminimally invasive approachを比較したほとんどのprospective trialでは、このような結果は得られていない(15-18)。 腹腔鏡とロボットを比較すると、やはり漏出率は2つの術式で同等である(19)。 これらの試験はいずれも吻合部リークを主要評価項目として特別にデザインされたものではないが、各試験のリーク率が類似していることから、手術方法が駆動因子ではない可能性が高いことを指摘しておく。 また、腹腔鏡と開腹による結腸切除を比較したほとんどの試験で、吻合方法は両群でほぼ同じであることも興味深い。 各試験群とも腸管を体外離脱させ、体外で吻合を行う(20)。 体内吻合術と体外吻合術を比較したプロスペクティブ・ランダマイズスタディーはほとんどない。 利用可能なデータは主に腹腔鏡下右側大腸切除術の結果を検討しており、歴史的に左側吻合術よりもリーク率が有意に低いことが分かっている。 両者を比較したメタアナリシスでは、体腔内吻合と体腔外吻合のリーク率に差はなかったが、体腔内吻合には他の利点が存在する(21,22)。 蛍光画像は、吻合前に結腸の灌流を確認するために手術中に使用できる新しい方法である。この技術は結腸および直腸手術中に実行可能であることが示されており、現在進行中の研究では、リーク率減少におけるその役割が明らかにされるであろう(23)。 彼らの研究でよくわかるのは、初期の研究期間に比べ、後期の研究期間では吻合部リーク率が劇的に減少していることである。 しかし、これらの結果が本当に腹腔鏡アプローチ、三角巾吻合、大腸吻合時の回腸迂回術に起因しているかは不明である。 外科医の経験、腸管準備の変更、回復経路の改善など、多くの要因が時間の経過とともに変化し、結果に影響を与える可能性がある。 このことは、現在のコホートと過去の対照群を比較する際に特に関連する。 このシリーズにおいて、腹腔鏡アプローチが吻合部リークの減少に有利であることは驚くべきことで、上記のように複数の前向き試験においてそうでなかったからである。 著者らが述べているように、openもしくはminimally invasiveな切除を行うかどうかは、手術担当医が決めることなので、この研究ではバイアスがかかっている可能性がある。 この決定が、よりリスクの高い患者をopenのコホートで終わらせることになった可能性がある。 イレウス瘻孔の機能不全に関して、著者らは迂回させる決定を下した決定分析について記述していない。 すべての大腸吻合部に迂回が必要なわけではなく、この研究でも後期群の大腸吻合部の35.8％しか迂回されていない。 迂回の判断に影響を与えた要因についての考察があれば、読者にとって有益であったろう。 今回の研究では、著者らは三角吻合の使用を著しく増加させることができたが、興味深いことに、多変量解析では三角吻合が吻合漏れを減らす独立した予測因子であることは確認されなかったと述べている。 おそらく、この吻合構成が保護的な利点をもたらすことを本当に確認するためには、三角吻合と他の術式を比較する前向きな試験が必要であろう。 この論文と同様に、吻合部漏れの研究の歴史は多くの信念をもたらしたが、現在までのところ、そのほとんどは十分な規模の臨床試験を行わず、また他のグループによる研究でも再現性のない結果であった。 手術手技の標準化は魅力的であり，多くの外科医がそのアプローチに固執している。 このアプローチの問題点は，1つのサイズがすべてに適合しないことが多いことである。患者の要求や状況に合わせて，標準化されたアプローチを変化させる能力と選択肢もまた重要である。 外科手術から吻合部リークをなくすための探求は、現在も続いている。 吻合部治癒に影響を与える患者関連因子の多くは依然としてコントロールが困難であるが、これらの因子を知ることは術前の適切なカウンセリングや術中の意思決定の助けとなる。 外科医に関連する要因については、現在も議論が続いている。 外科医は漏出率を減らすことを目的とした技術的側面について議論を続けるだろうが、前向きな無作為化試験がない限り、これらの議論は確固たる答えを提供しない可能性が高い。

謝辞

なし

脚注

利益相反。 MJ Stamos-Novadaq-コンサルタント/スピーカー/ストックオプション, Ethicon-コンサルタント/スピーカー. MT Bradyは申告すべき利益相反はありません

  1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. 大腸癌手術における吻合部漏出、再手術、手術部位感染リスクを低減する手術手順の標準化：患者1189人の後向きコホート研究.Ethicon, Inc. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
  2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. 大腸がんに対する右側対左側大腸切除のアウトカム. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
  3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. 直腸癌前方切除後の吻合部漏出のリスクファクター. JAMA Surg 2013;148:65-71。
  4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. 大腸吻合術の術式に関するシステマティックレビュー。 JAMA Surg 2013;148:190-201。
  5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. 直腸癌切除後の吻合部漏れのリスクファクター。 Br J Surg 1998;85:355-8.
  6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede newveau pour pratiquer cette chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
  7. Everett WG. 大腸吻合における一重術と二重術の比較。 Br J Surg 1975;62:135-40.
  8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al.ステープリングとリークの科学。 Obes Surg 2004;14:1290-8. で正誤表。 Obes Surg 2013;23:2124。
  9. Baker JW. ローエンドからサイドへの直腸S状結腸吻合術；手技の説明。 Arch Surg 1950;61:143-57。
  10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. 直腸癌前方切除後のエンドツーエンド対エンドツーサイドステープル吻合術。 J Surg Oncol 2009;99:75-9.
  11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. 大腸Jパウチの機能は時間とともに改善し続ける。 Br J Surg 2001;88:1623-7.
  12. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al.癌に対する直腸切除後の腹腔内吻合をドレナージするかしないか。 GRECCAR 5 ランダム化試験。 Ann Surg 2017;265:474-80.
  13. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbidity Following Coloanal Anastomosis（結腸肛門吻合後の病的状態）: Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosisの比較。 Dis Colon Rectum 2018;61:156-61。
  14. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoscopy decreases anastomotic leak rate in Sigmoid colectomy for diverticulitis.腹腔鏡下手術は憩室炎に対するS状結腸切除術の吻合部漏出率を低下させる。 アーチサージ2011;146:207-10。
  15. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. 大腸癌に対する腹腔鏡手術と従来の開腹手術を比較したオーストラリア無作為臨床試験の短期成績：ALCCaS試験. Ann Surg 2008;248:728-38.
  16. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer.直腸癌における腹腔鏡補助下切除術と開腹切除術の効果。 ALaCaRT無作為化臨床試験。 JAMA 2015;314:1356-63.
  17. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Stage II or III Rectal Cancerの腹腔鏡補助下切除 vs 開腹切除の病理学的アウトカムに及ぼす影響: ACOSOG Z6051無作為化臨床試験。 JAMA 2015;314:1346-55.
  18. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. 直腸がんに対する腹腔鏡 vs 開腹手術（COLOR II）：無作為化第3相試験の短期転帰。 Lancet Oncol 2013;14:210-8.
  19. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery Effect of Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer.直腸癌の切除術を受けた患者におけるロボット支援手術と従来型の腹腔鏡手術の効果について。 ROLARR無作為化臨床試験。 JAMA 2017;318:1569-80.
  20. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. 大腸がんに対する腹腔鏡手術対開腹手術：無作為化試験の短期アウトカム. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
  21. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. 腹腔鏡下右半球切除術における体内吻合と体外吻合-系統的レビューとメタアナリシス. Surg Oncol 2013;22:1-13.
  22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. 腹腔鏡下右半球切除術における体外式吻合術と体内式吻合術の比較. JSLS 2009;13:312-7.
  23. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.

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