Abstract
Palmoplantar keratodermaは、手のひらや足の裏の異常な肥厚を特徴とする遺伝性および後天性疾患の異種疾患群である。 甲状腺機能低下症は掌蹠角皮症の珍しい原因であり，文献的にもほとんど報告されていない。 われわれは，3カ月前からびまん性掌蹠角化症を呈し，局所麻酔薬と副腎皮質ステロイドに反応しない43歳女性の症例を報告する． 過去の病歴，家族歴に異常はなかった． 最近，無気力，気分の変化，便秘を訴えた． 臨床検査では，甲状腺機能低下症を伴う自己免疫性甲状腺炎が認められた． 後天性掌蹠角皮症の他の原因は否定された． ホルモン補充療法施行後，皮膚状態の緩やかな改善が認められた． 後天性掌蹠角皮症の基礎疾患を診断することは困難であるが，治療結果を得るためには，その認識が不可欠である． 後天性掌蹠角皮症の患者さんでは、非常に稀ではあるが、特に全身症状を伴う場合には甲状腺機能低下症を疑う必要がある。 はじめに
掌蹠角皮症は、手のひらや足の裏の異常な肥厚を特徴とする遺伝性および後天性の異質な疾患群である。 後天性の掌蹠角皮症は、乾癬、扁平苔癬、毛孔性粃糠疹、湿疹、ライター症候群、真菌感染、気候性角皮症、外傷、薬剤、化学物質、悪性腫瘍などの多くの根本原因に関連している。
甲状腺疾患は、医療現場において高い有病率を持っています。 甲状腺機能低下症は、甲状腺ホルモンの欠乏から生じる一般的な内分泌疾患であり、最も頻繁に自己免疫性甲状腺炎によって引き起こされる。 甲状腺機能低下症の最も一般的な症状や徴候の多くは、非特異的なものです。 甲状腺機能低下症はさまざまな皮膚所見を伴うが、掌蹠角皮症との関連はほとんど報告されていない。 症例紹介
43歳の黒人女性が、3ヶ月前から掌蹠の対称性、びまん性の黄色っぽい角化性肥厚を認め、掌と足底の角化性肥厚症になった。 足底は最も侵され，痛みを伴う亀裂がみられた（図1，2）。 外用抗真菌薬，テルビナフィン内服，局所コルチコステロイドによる治療にもかかわらず，この 2 ヵ月で進行性の悪化がみられた． 全身に掻痒感を伴う乾燥肌も認められた。 頸部診察は異常なし。 残りの身体検査（爪、粘膜、毛髪を含む）は正常であった。 4ヶ月前から無気力、情緒不安定を伴う気分の変化、便秘、月経不順がみられた。 過去の病歴は特記すべきものはない。 薬物の使用は否定していた。 家族歴は皮膚科疾患は否定的であった
感染、全身、悪性疾患を調べるために完全検査と画像評価が行われました。 定期的な臨床検査は、総コレステロール（295mg/dL）とLDLコレステロール（205mg/dL）の上昇を除いて正常であった。 甲状腺機能検査では、甲状腺刺激ホルモン（17,5 U/mL、正常範囲0,35-4,94）の上昇、遊離トリヨードサイロニン（1,45 pg/mL、正常範囲1,71-3,71）および遊離サイロキシン（0,46 ng/dL、正常範囲0,7-1,48）の減少が認められた。 甲状腺ペルオキシダーゼに対する循環抗体が上昇し（534 U/mL）、サイログロブリン抗体は陰性であった。 その他の免疫学的検査（リウマトイド因子、抗核抗体、抗二本鎖DNA抗体、抗抽出性核抗原抗体、補体）も正常または陰性であった。 B型およびC型肝炎ウイルス，ヒト免疫不全ウイルス1および2，Treponema pallidum，腸内寄生虫による感染症は除外された． 皮膚と爪からの真菌培養は陰性であった。 腫瘍マーカー（CEA，CA 19-9，CA-125，CA15-3，β2-ミクログロブリン，AFP）は正常であった． 腹部、骨盤内超音波検査、マンモグラフィー、胸部レントゲン写真に異常はなかった。 甲状腺超音波検査では，均一な超音波像が得られ，結節と甲状腺腫は除外された． 患者は皮膚生検の同意を拒否した。
当初、エモリエント剤、局所角質溶解剤（尿素、サリチル酸）、イソトレチノイン20mg/日による経験的治療が開始された。 しかし，掌蹠角皮症の悪化がみられた。 皮膚エモリエント剤の外用により皮膚乾燥症は改善した。 その後、自己免疫性甲状腺炎による原発性甲状腺機能低下症と診断され、内科に紹介され、レボチロキシン（0、1mg/日）投与が開始された。 緩やかな経過で改善がみられ、ホルモン補充療法開始3ヶ月目に皮膚所見の一部が、9ヶ月目に完全に臨床的に寛解した（図3、図4）。 全身症状も治療に対して優れた持続的な反応を示した。 24ヶ月後の経過観察でも甲状腺機能検査は正常で皮膚症の再発はなく，レボチロキシンを継続している。
3.考察
掌蹠角皮症は、過剰なケラチンによる掌や足の裏の皮膚の肥厚を特徴とする多様な疾患群である。 手掌足底角皮症は、遺伝性か後天性かで分類されます。 遺伝性の掌蹠角皮症は、幼児期に発症し、家族歴（常染色体優性遺伝または劣性遺伝）があり、関連する特徴（非極性の皮膚、毛髪、歯、爪、汗腺および／または他の臓器の異常）を伴うことが多いものです。 後天性掌蹠角皮症は、非遺伝性の非摩擦性角化症で、掌蹠の半分以上が角化するものと定義できる。 遺伝性のものと同様に、表皮の病変は、びまん性、局所性、点状の3つの臨床パターンに分類される。 後天性掌蹠角皮症は多因子性疾患であるため、これらの患者の診断には、包括的な病歴と完全な身体検査が不可欠である。
皮膚の機能は身体の一般状態に依存し、それは甲状腺などのホルモンによって制御されている。 甲状腺機能低下症は、乾燥肌、低汗症、全身性粘液水腫、紫斑、斑状出血、黄色腫、カロチン皮症、そう痒症、膿皮炎を伴うことがある。 自己免疫性甲状腺炎は、橋本甲状腺炎とも呼ばれ、甲状腺に対する免疫反応の結果として起こる甲状腺の病気です。 甲状腺機能低下症の原因として最も頻度の高い疾患です。 検査所見としては、甲状腺刺激ホルモン（TSH）の上昇、サイロキシンの低下、高コレステロール血症、甲状腺自己抗体の存在などがある。
甲状腺機能低下症は、まれに掌蹠角皮症に合併することがある。 私たちの知る限り、文献上では8例しか報告されていない。 この稀な関連は、1952年にShawらによって初めて報告された。 1977年、TanとSarkaniは掌蹠角皮症を伴う粘液水腫を報告した。 その後 1986 年に Hodak らは、粘液水腫に伴う手足の難治性高度の角化症を 13 年間患っていた 63 歳の女性の症例を報告し ている。 甲状腺ホルモンによる補充療法を行ったところ、3ヵ月後に顕著な改善が見られた。 その後，同様の症例が5例報告されている． これらの症例の多くは，自己免疫性甲状腺炎に起因する甲状腺機能低下症であった． 角皮症の特徴的な臨床的特徴としては、黄色みを帯びた色調、著しい重症度、足底のびまん性病変と手掌の限局性病変、局所コルチコステロイドおよび角化剤への反応の欠如、甲状腺ホルモン補充への迅速な反応などがあげられる。 病理組織学的所見では，著しい角化亢進と有棘化を伴う特異的な所見は得られていない． 既報の全例では粘液水腫が認められたが，本例では掌蹠角皮症と乾燥肌の存在を除き，臨床検査は正常であった。 本症例の全身的な訴えである無力症、便秘、月経不順は特異的ではなく、老化現象や心理的ストレスに起因するものと思われた。 これまでの報告では，局所用コルチコステロイドと角質溶解剤に反応しないことも観察されている。 この事実は，甲状腺ホルモン補充療法が優れた臨床効果を示し，1ヶ月から9ヶ月の治療で臨床的に完全に寛解するのとは対照的である。 本症例では，レボチロキシンの投与により持続的な臨床効果が得られたことから，甲状腺機能低下症と掌蹠角皮症との因果関係が示唆された． 甲状腺機能低下症による後天性掌蹠角皮症は可逆的な疾患であり，その認識は治療の成功に不可欠である． まれな関連ではあるが、甲状腺機能低下症は後天性掌蹠角皮症の鑑別診断に考慮すべきである。