Diagnostic process
最初に、明らかな誘発要因のない大量の産後の腹水噴出に対してバッドキアリー症候群を考慮しなければならず、治療が満たされず死亡率も高く予後は不良である。 Budd-Chiari症候群は、肝静脈上流の肝静脈または下大静脈の静脈閉塞を特徴とし、超音波検査と下大静脈の血管造影により診断される。
次に、膀胱の自然破裂を検討した。 膀胱の自然破裂は非常に稀であり、その発生率はPeters PCによって126000分の1であると報告されている。 膀胱の自然破裂の原因としては，膀胱新生物，膀胱憩室，膀胱炎などが考えられるが，膀胱の自然破裂の原因としては，膀胱新生物，膀胱憩室，膀胱炎などが考えられる。 また、Heyns CFによって報告された。 また、腹圧の急激な上昇や妊娠した子宮が膀胱破裂を誘発する可能性もある。 その後、CTによる膀胱の撮影を行った。 カテーテルを用いて造影剤250mlを膀胱に送り込みました。 CTの結果、造影剤の滲出は認められませんでした（図3）。 この結果は我々の予想を超えるものであった。 Wirth GJは、報告した。 膀胱破裂の診断におけるCTの感度と特異度は、それぞれ90％と100％であった。 Gomez RG, Tonkin JB, Ramchandani P, Arrabal-Polo MA. et al.は、.膀胱破裂の診断にCTが有効であると報告した。 膀胱の画像診断は、膀胱損傷の診断の第一選択である。 本症例におけるCTアンギオの結果は非常に稀であった。 次に，MR検査を施行した． MR矢状断フィルムでは膀胱上壁が圧迫されていた（図4）。 また，MR冠状面では膀胱内に突出した軟部組織の存在が疑われ，その大きさは5.8～3.9CMであった（図5）． MRの結果から、膀胱が破裂し、その組織が膀胱の破裂を塞いでいることが疑われたが、CT所見は正常であった。 膀胱鏡検査を実施することにした。 膀胱鏡検査の結果、膀胱の上壁が破れていることがわかりました。 裂け目は亀裂のようであり、周囲の組織は青白く壊死していた（図6）。 最終的に、腹腔内の膀胱破裂を発見し、腹腔鏡下開腹術を施行した。 膀胱の上壁右側にしこりがあった。 膀胱破裂は膀胱腫瘤と正常組織との接合部に位置していた（図1）。 腫瘤の病理診断は炎症性肉芽腫（図2）
CT bladder radiography.膀胱X線撮影。 造影剤250mLをカテーテルから注入した。 造影剤の漏出は認められません
矢状姿勢での骨盤MRです。 膀胱は圧迫され、陥没している
Cystoscopy.Of.Pirates. 膀胱の尖端が破裂しているのが観察される。 破裂部は亀裂状で、周辺組織には淡い虚血性壊死を認めた
病因
膀胱右壁に巨大な炎症性肉芽腫性腫瘤があった。 膀胱の壁は硬く、弾力性は乏しかった。 膀胱を満たしたとき、膀胱の各壁の応力は不均一であった。 分娩時の急激な腹圧上昇により膀胱が破裂した。
破裂部位は膀胱腫瘤と正常組織の接合部である。
診断遅延の原因
第一に、明らかな肉眼的血尿がなかったことである。 第二に、膀胱破裂の初期にびまん性腹膜炎を認めなかったことである。 本例は分娩5日目に産後感染に伴いびまん性腹膜炎を発症した。 報告者：Muggia RA, etc . 自然膀胱破裂の55％は腹腔内で破裂しており，急性びまん性腹膜炎を発症した症例は非常に少なかった。 第3に、おそらく、膀胱破裂による痛みが陣痛に紛れて、膀胱痛が無視されたのであろう。 第四に、血清クレアチニンと尿素窒素の高値、高カリウム血症、腹水など、腎不全の血清生化学的特徴を呈した。 医師は急性腎不全と診断した。 これらの要因が診断の遅れを招いた。 Heyns CFによると． 腹腔内自然膀胱破裂の早期診断は非常に難しい。
血清と腹水の生化学的変化は腹腔内自然膀胱破裂の早期診断に有用である。 本症例では、血清中のクレアチニン、尿素窒素、カリウムが有意に上昇し、腹水中のクレアチニン、尿素窒素も急激に上昇した。 腹水中のクレアチニン濃度と血清中のクレアチニン濃度を比較することは、臨床的に重要である。 通常、尿中クレアチニン濃度と血清クレアチニン濃度の比は30：1〜100：1である。 腹腔内の破裂であるため、尿中腹水中のクレアチニンが腹膜に再吸収され、血中クレアチニン濃度が上昇した。 腹水中のクレアチニン濃度と血清中のクレアチニン濃度の比は、: Heyns CF, Rimington PDによると、5:1であった。 診断が24時間以上遅れた場合、患者は上記のような生化学的特徴を示すようになる。 このような場合，腹腔内膀胱破裂を疑う必要がある． 破裂後5日目の血清生化学的所見は，CR：427μmol/L，BUN：26mmol/L，K：6.6mmol/Lであり，急性腎不全と診断することは避けるべきであろう． 腹水クレアチニン値の臨床的意義は不明であり、測定していない。
確定診断は膀胱鏡検査または外科的探傷で可能であった。 X線膀胱鏡検査は信頼性が低い：膀胱造影剤の充填不足、血栓、周辺臓器による閉塞、体位などにより偽陰性が報告されやすい。本例では破裂部周辺の腫瘤と浮腫圧迫によりCT膀胱造影で偽陰性が明らかにされた。 膀胱内に250mLの造影剤を注入したが、漏出は認められなかった（図3）。 膀胱後壁に腫瘤があり、膀胱腔内に突出していることがMRで明ら かになった。 骨盤内浸出液と嚢胞周囲炎も認められた（図4，5）。 膀胱鏡検査により膀胱破裂が確認され，破裂部はスリット状であった（Fig.6）。 膀胱右上部に炎症性肉芽腫を認め，肉芽腫の横で破裂に伴い膀胱壁の一部陥没を認め，大きさは10mm×10mm程度，縁は不規則であった。 膀胱周囲の炎症性浮腫と癒着も認められた。
病理診断は臨床的に重要である。 本症例の病理診断は膀胱炎性肉芽腫であった（図2）。 病理診断に基づき、手術範囲を決定し、病的な膀胱壁の一部を切除し、穿孔の修復を行った。 その適応は、患者が全般的に良好で、症状が軽く、穿孔が小さく、肉眼的出血がなく、尿への浸潤が少なく、重篤な感染がなく、腸管が膀胱に破裂していないことである。 膀胱破裂の原因が腫瘍、憩室、炎症性肉芽腫などの局所病変である場合は、外科的治療が推奨される。 膀胱壁の病変を切除し、骨盤内ドレナージチューブを留置して破裂を修復する必要がある。 術後は組織的な評価と経過観察が必要である。 膀胱壁に病変が残存していると自然破裂の再発の危険性があるため，注意が必要である． Heyns CF, Rimington PDによる報告． 同様の症例で保存的治療により治癒に至った症例がある。 この症例は2年後に妊娠し、自然破裂を再発した。
Achraut WHによる自然破裂の死亡率は25％と報告されている。 この症例は術後8日目に退院した。 17ヶ月の経過観察で異常は認められなかった
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