要旨
上腕骨解剖学的頚部の骨折は、整形外科領域では極めて稀な病理学的存在である。 上腕骨頚部骨折に伴う合併症として最も恐れられているのは血管壊死（avascular necrosis：AVN）である。 文献上では、手術管理のための明確なエビデンスに基づくガイドラインはありません。 この症例報告では、スノーボード事故後に上腕骨解剖学的頸部骨折脱臼を呈した33歳男性患者のケースを取り上げます。 コンピュータ断層撮影では、右肩の前方脱臼に伴う右上腕骨頸部の粉砕変位骨折が確認されました。 また、後方に関節窩に隣接した小さな骨片が認められました。 患者はopen reduction and internal fixation (ORIF)で治療された． 3年間の経過観察後、患者は右肩関節の可動域が正常になり、完全に回復している。 また、3年間の経過観察中、上腕骨頭のAVNの兆候は認められなかった。 上腕骨の解剖学的頚部骨折は、文献上ではまれな損傷です。 上腕骨頚部骨折は血管が少なく、軟部組織との癒着がないため、AVNのリスクが非常に高いとされています。 本症例では、上腕骨頭部を温存できることから、ORIFによる治療が行われました。
© 2020 The Author(s). S. Karger AG, Basel発行
Introduction
文献によると、上腕骨解剖学的頚部のレベルでの骨折は整形外科外傷学の分野で遭遇する珍しい怪我であり、すべての上腕骨近位骨折の約0.5%を占めている 。 一方、外傷による肩関節前方脱臼はよくある怪我で、米国では10万人あたり約40人の発生率があります。 若い活動的な人々の間では、再発のリスクは90%に近い。 したがって、脱臼の早期の手術管理は、肩甲上腕の安定性を回復させ、脱臼の将来の再発リスクを6～23％に減少させることを目的としている。 したがって、外傷による上腕骨の解剖学的頸部骨折を伴う肩関節前方脱臼は、稀であるばかりでなく、複雑な損傷である。 文献にはこのような損傷の管理のための様々な外科的方法が記載されているが、このような損傷の非外科的管理は推奨されない。 開創と内固定（ORIF）、および人工肩関節置換術は、解剖学的頚部骨折を伴う肩の脱臼を管理するための外科的治療の選択肢である。 上腕骨頭は血管が少ないため、（固定方法にかかわらず）最も恐れられている合併症の1つは上腕骨頭の血管壊死（AVN）です。 Schnetzkeらは、遅い手術（持続的外傷後403時間以上48時間未満の手術と定義）、および骨折の標準以下/最適以下の縮小は、上腕骨頭のAVNの大きなリスクと関連していると報告しています。 その結果、再手術の可能性が高くなります。 ORIFはAVNのリスクが高いですが、上腕骨頭を温存することができます。 解剖学的頚部骨折を伴う肩関節脱臼の治療法としてORIFを選択する根拠は、上腕骨頭AVNの症状は、肩甲上腕関節は非加重関節であるため、遅れて現れるということです。 さらに、上腕骨頭のAVNが発症しても、肩の機能全体が損なわれることはありません。 一方、整形外科医の中には、このような傷害の管理にORIFを好まない人もいます。 彼らは、解剖学的な頚部骨折の場合、上腕骨頭は薄い骨層と軟骨の殻でできているため、固定が難しく、固定が確実でないと考えています。 さらに、十分な癒合のための長期の固定は、肩こりの発症リスクを高めると主張している。 彼らは、半関節形成術はより成功したリハビリを提供し、通常より早く可動域を開始することができると主張している。 その結果、文献上では、最適な外科的管理についてまだ論争がある。 さらに、骨折の位置、大きさ、そして部位は、外科的管理の決定時に考慮されることが勧められる。 術前CT（コンピュータ断層撮影）で3D再構成することにより、骨折のパターンをよりよく可視化することができ、意思決定プロセスや術前計画に積極的に反映させることができる。 ここでは、解剖学的頸部骨折を伴う肩の前方骨折脱臼を呈した33歳男性患者の症例を紹介する。
Case Report
33歳男性、右利き、2016年にスノーボード事故により右肩に外傷を受け、救急外来を受診。 来院時、患者は意識があり、頭部への持続的な外傷は否定していた。 左手で右肘を支えており、右肩を動かそうとすると激痛が走った。 身体所見では、右胸部と右肩部に小さな表面的な擦り傷があった。 しかし、開放創はない。 また、右肩の外側には腫脹と斑点が認められた。 神経血管検査では、四肢の運動強度と感覚は保たれており、血管は損なわれていない。 右肩のレントゲン写真では、関節窩が空洞で、上腕骨の前方脱臼と解剖学的頚部骨折が認められ、破片のオーバーライドと側方変位が顕著であった（図1）。 その後、右肩のCT（軸位、矢状面、冠状面、3D再構成）を依頼したところ、右肩前方脱臼に伴う右上腕骨頚部の粉砕転位骨折を認めた。 図1）
上腕骨頚部骨折に伴う肩の前方脱臼を示す右肩の前後方向単純X線写真。
図2.
a-c 右肩の3D再構成によるコンピュータ断層撮影では、解剖学的頸部骨折と脱臼を示します。
a-c 右肩のコンピュータ断層撮影サジタルカット（解剖学的頚部骨折と脱臼を示す）
Fig.4.
a-c 右肩のコンピュータ断層撮影アクシャルカットは解剖学的頚部骨折と脱臼を示す．
手術手技
この患者の受傷から手術室までの時間は<8時間で、全身麻酔のもと、患者はビーチチェア位で拘束され、ドレープをかけられた。 予防的抗生物質として切開後30分以内にセファゾリン2gが投与された。 上腕骨頭を最小限の剥離で、可能であれば一体で、解剖学的に完璧に縮小し、安定した固定をすることが戦略であった。 上腕二頭筋の位置を確認し、上腕骨から腱膜まで近位で切開し、腱膜を閉鎖しました。 回旋筋間隔を確認し、肩甲下筋を損傷することなく完全に開腹しました。 上腕骨頭の前面をデジタルで圧迫し、再配置を試みましたが、成功しませんでした。 上腕骨は血液供給が弱いため、長時間の操作は避けることを選択し、確認された腱板断裂を利用して、骨膜エレベーター（Cobb）を上腕骨関節に導入しました。 骨膜エレベーターで上腕骨を遠位と近位に優しく牽引し、骨保持鉗子を用いて縮小を行い、2本のKワイヤーで仮固定を行いました。 腋窩と側面から見て、十分な縮小とアライメントが確認された。 プレートは上腕骨溝のやや外側と後方に配置し、細長い穴にスクリューを1本入れて固定し、大結節先端から6mm遠位の最終位置を2本の指でシャフト上に適切に整列させた。 適切なドリルスリーブを通して、軟骨を傷つけずに軟骨下骨に到達するように3.5mmスクリューを慎重に挿入し、適切な長さを測定した。 Kワイヤーは取り外した。 スクリューは多方向に挿入し、上腕二頭筋のテノーデスを行いながら、腱板断裂を確認し、上腕骨頭の解剖学的被覆を回復しながら2本のアンカーで修復しました（図5）。 手術時間は約1時間20分で、推定出血量は<250mLであった。 術後の経過は問題なく、術後2日目にドレーンを抜去した。 患者は3日目に退院し、外来で整形外科医に経過を診てもらった。
経過観察
この患者は右上腕骨近位端骨折脱臼に対するORIF後3年間経過観察された。 現在36歳の男性で、右肩甲上腕関節の可動域は左肩関節の可動域と同様に正常であり、完全に回復している（図6）。 また、日常生活や仕事にも不自由なく復帰している。 上腕骨頭AVNの診断には、レントゲン写真に見られる三日月状徴候を用いるのが一般的である。 しかし、この患者は3年間の経過観察中、X線写真で見ることができるように、上腕骨頭のAVNの徴候を示さなかった（図7）＜7601＞＜616＞＜359＞図6.＜9085＞＜1002＞＜4323＞3年経過時の臨床検査。 7.
術後3年経過した右肩のX線写真（多視点）では、良好なアライメントと骨折の治癒が確認できます。
考察
上腕骨の骨頚部骨折は文献上、あまり報告されない損傷です。 そのため、文献にはこのような損傷の外科的アプローチと手術管理に関する明確で証拠に基づくガイドラインが含まれていない。 上腕骨頚部骨折は稀な外傷であるため、診断が遅れたり、見逃されたりすることがあります。 さらに、解剖学的頚部骨折を伴う肩甲上腕関節脱臼は、その血管の貧弱さによりAVNのリスクが著しく高くなります。 従って、できるだけ早期に外科的介入を行うことが極めて重要です。 したがって、早期かつ正確な診断が管理の遅れを防ぐために重要である。 Neerは、すでに損なわれている上腕骨頭の血管へのさらなる損傷を防ぐために、閉鎖的整復よりも直接的な開放整復を優先することを提案しました。 今回紹介する症例は、上腕骨頸部の外側転位骨折に伴い上腕関節が前方に脱臼した33歳の男性患者さんです。 手術までの時間は非常に重要であり、上腕骨解剖学的頚部骨折の早期手術管理は、AVNのリスクを有意に低下させることに関連します。 手術が遅れると骨折の整復が困難になり、AVN のリスクが高まり、二次手術のための不安定性のリスクが高まります 。 さらに、上腕骨の解剖学的頚部骨折の診断の遅れや誤診は、不適切な画像診断が原因である可能性もあります． この症例では、初診時の画像診断として右肩のX線写真を前後、外側、en-Y viewで撮影した。 術前にCTを撮影しておくと、骨折のパターンがよくわかり、より正確な診断につながるので、おすすめである。 さらに、CTは適切な手術方法を選択するための判断材料にもなる。 この患者の場合、CTはX線の結果を確認し、肩の前方脱臼に伴う右上腕骨の解剖学的頸部の粉砕変位骨折を示しました。 外科的処置としては、ORIFが行われました。 ORIFはAVNのリスクを伴いますが、この手術法では上腕骨頭を温存することができます。 AVNの症状が現れるのが遅いことと、肩甲上腕関節は体重を支える関節ではないので、十分な回復が期待できることが、このような方法を選択する根拠となりました。 この患者は3年間経過観察され、その間、完全な回復と右肩の正常な可動域が確認された。 この間、患者は完全に回復し、右肩の可動域は正常であった。彼は、右肩の連続X線検査を受け、AVNが存在しないことを繰り返し報告された。 さらに、上腕骨近位部のAVNの徴候や症状も見られず、再手術も必要ありませんでした。 術後3年経過した現在では、右肩の可動域は完全に確保され、上腕骨近位部骨折の回復も問題なく進んでいます。 本症例の成功は、手術の早期開始、患者の年齢が若く骨質が良好であったこと、術式において剥離や血管切断を最小限にとどめたこと、そして最終的に適切な固定を行ったことによると考えています。 上腕骨近位部骨折脱臼の症例では、解剖学的に頚部骨折が認識されないことが多いため、文献にあるように、整形外科医は手術アプローチを試みる前に個々の症例を適切に評価することが推奨される。 最良の結果を得るためには、最初の外傷後できるだけ早く手術を行うことが重要である。 術中に上腕骨頭を慎重に操作することは、適切なアライメントと血管の破壊を最小限に抑えながら、強固な固定を得るための重要なポイントです。 この症例は、このような困難な骨折に対する我々の対処と、その後の経過観察における優れた結果を示すために発表しました。
Statement of Ethics
本論文の掲載にあたり、倫理委員会の承認と同意を得ました。 この研究への参加と画像の公開について、患者から書面による十分な説明を受けた上での同意が得られた。
Conflict of Interest Statement
The authors have no conflicts of interest to disclose.
Funding Sources
The authors declare that was no financial support or sponsorship for this study.
Author Contributions
J. Maaloulyは本論文の執筆と編集に貢献した。 D.K. Aouadは本論文の執筆と投稿に貢献した。 A. Tawkは本論文の執筆と参照に貢献した。 G. El Rassiはこの論文の執筆と編集に貢献した。
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Author 連絡先
Dany Khalil Aouad
Department of Orthopedic Surgery and Traumatology
Saint Georges University Medical Center.Department of Orthopedic Surgery and Traumatology
Department of Orthopedy Surgery and Traumatology
Saint Georges University Medical Center, バラマンド大学
Beirut 1100 2807 (Lebanon)
論文・掲載内容
Received: 2019年9月14日
受理されました。 2020年6月30日
オンライン公開されました。 2020年11月06日
発行日：9月～12月
印刷ページ数。 10
図の数。 7
Number of Tables: 0
eISSN: 2296-9373 (Online)
詳細についてはこちらをご覧ください。 https://www.karger.com/CIO
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