Frontiers｜Tethered Cord, Filum Terminale Lipoma, and Sacral Dural Arteriovenous Fistulaの同時発生。 2例の報告と文献レビュー｜Neurology

Introduction
症例資料
症例1
考察
Conclusion Remarks
同意
著者貢献
Conflict of Interest Statement

Introduction

＜2404＞繋留索症候群（TCS）は、髄質の異常な低下による発達神経疾患である。典型的には小児期に発症するが，成人期まで発見されないこともあり，硬膜内脂肪腫を合併することもある。既存の異常（例：脊髄髄膜小体）および明確な臨床症状（例：進行性の脚力低下、尿失禁）を併発する患者は、外科的治療が必要となる場合がある。手術の目的は、脊髄の伸張を緩和するために脊髄の綱を外すことである。とはいえ、手術の適応については依然として議論の余地がある（1）。

一方、脊髄硬膜動静脈瘻（SDAVF）は後天性の疾患である。成人の脊椎における最も一般的な血管奇形である。神経孔に形成され、硬膜動脈（硬膜根元袖と隣接する脊髄硬膜に供給）と髄質静脈（冠状静脈叢に排出）の間の異常な直接接続により形成される（2、3）

背部痛と進行性の神経障害を呈することがある。

TCS、脂肪腫（または脂肪髄膜小嚢）、および仙骨レベルのSDAVFの同時発生は非常に稀である。この通信では、そのような2人の患者を報告します。 (4-6).

症例資料

症例1

30歳女性は10年来の腰仙椎の痛みで、両下肢にカジュアルな放射線照射を受けていました。初産後に腰痛を発症した。 MRIでL4レベルの索状突起と末端脂肪腫を指摘された。 MRIでは脊髄表面に蛇行した静脈も確認された（図1C）。 9年後，2人目の妊娠中に脱力感と感覚低下，尿・便失禁を伴う平衡感覚低下を指摘された。入院時，両足底屈弱勢（修正医学会システムによるグレード4），臀部と下肢の感覚低下，足底反応低下がみられた。 Babinski徴候とRossolimo徴候は両側とも認められた．再MRIにより胸椎と円錐に脊髄内T2高濃度変化が認められた（図1A,B,D）。これらの変化は神経学的欠損と一致し、炎症性脱髄疾患の除外後、脳MRIとアクアポリン4抗体検査に基づき、脊髄症と診断された。脊髄表面に蛇行した静脈の記載があったため（図1B）、脊髄デジタルサブトラクション血管造影（DSA）を施行した。 DSAの範囲はTh6レベルから尾骨動脈までであった。その結果、血管の奇形は見つからなかった。したがって、予備診断は症候性TCSと末節脂肪腫であった。脱力感と神経障害を考慮し、脂肪腫切除を行わず、外科的な脊髄固定術が計画された

Figure 1

Figure 1. 症例1の治療前と治療後の脊髄のMR画像。 (A）胸髄の脊髄症性変化（白矢印）（B）髄核の脊髄症性変化（太矢印）と蛇行血管の肥厚（細矢印）。 (C)T1WIシーケンスにて終糸脂肪腫(黒矢印)を認める。 (D)L1/L2レベルの横断面では、脊髄症的な変化を示す。 (E-G)経過観察像では骨髄異状は消失し、肥厚した静脈も消失している。

仙骨管は正中切開で開いた。硬膜は薄く透明であった。正中切開で硬膜とクモ膜を切開したところ、脂肪腫と思われる腫瘍が確認された。腫瘍は末節膜と脊髄神経根を巻き込み、尾側ではS2レベルまで達していた。 S1、S2神経根は腫瘍の外側に位置していた。太く蛇行した赤色の血管が頭蓋方向に走行しているのが確認された。 SDAVFを探すため、仙骨レベルで硬膜の外面を両側から探った。左側のS3レベルに明瞭なnidusが確認された。この所見を支持するために経験的なテストが行われた。クリップを動脈血管に、数分間留置した。すると、末端部の血管が明赤色から青灰色に明らかに変色し、その張力が減少した。その後，SDAVFを管内で切断し，管外でnidusを凝固させた。さらに、終糸を切断し、脂肪腫のサンプルを採取して組織学的検査を行った。硬膜を水密的に縫合し，創を重層的に閉鎖した

術後経過に問題はなかった．数日後、患者は退院した。術後数日後、退院となった。経過観察のMRIでは、脊髄病変の消失が認められた（図1E～G）。症例2

33歳男性は2年前から腰仙椎の痛みと進行性の下肢脱力、頻尿、失禁を訴えて来院した。症状は運動後や長時間の立位で増強した。腰椎MRIでは，L3レベルに脊髄の断裂，終糸脂肪腫，脊髄の浮腫を認めた．また、脊髄後面に蛇行した静脈を認めた（図2A,D）

FIGURE 2

Figure 2. 症例2の脊髄の画像、治療前と治療後。 (A)T2強調MRI。脊髄の断裂と仙骨脂肪腫。 (B）DSA：外側仙骨動脈から供給されるS2-S3レベルのSDAVF。 (C）DSA：頸髄後面の蛇行した静脈。 (D)T2強調MRI。繋留脊髄後面の蛇行した静脈（矢印）。 (E)TOF-MRI。頭蓋後頭骨接合部レベルの排液静脈（矢印）。 (F) 仙骨部のX線では3回の塞栓術後に塞栓剤を確認。 (G)腰部T2強調MRI。最後の塞栓術後、脊髄後面に蛇行した血管が認められる（矢印）。 (H)経過観察MRI：術後6ヶ月で、脊髄後面に蛇行した血管は認められなくなった（矢印）

神経学的には、両側の股関節屈曲弱化（修正医学会システムによるグレード4）、足底屈曲弱化（修正医学会システムによるグレード3）、S2-S3皮膚道の感覚減退がみられた。 Babinski徴候とRossolimo徴候は両側で見られた．臨床症状およびX線画像からSDAVFが疑われた． DSAによりSDAVFはS2-S3レベルにあり，外側仙骨動脈と内腸骨動脈からの枝が供給される硬膜内にあることが確認された．図2B,C,E）

この患者には3回の血管内塞栓術が行われ，それぞれ異なる薬剤が使用された．まず、Onyx™18を2本のマイクロカテーテルで投与して塞栓を行った。この治療により、瘻孔は閉塞した。 4ヶ月後、2回目の塞栓術を施行した。瘻孔への血管アクセスはより複雑であった。 25%フィルムの注入は、左内腸骨動脈の小さな仙骨枝からのみ可能であった。この処置により、瘻孔を通る血流は大幅に減少した。 18ヵ月後、希釈した接着剤で瘻孔の塞栓が試みられた。 DSAでは瘻孔は良好に閉塞していたが、追跡調査のMRIでは蛇行した血管が確認できた（図2F,G）。 6983>

手術の目的は，排尿静脈と動脈血管を閉塞し，脂肪腫を縮小することであった．正中切開で右側の仙骨管を開通させた。硬膜は厚く、塞栓物質で満たされた血管が複数あった。 S2-S3レベルに1本の大きな赤色の血管が局外に、1本の血管が局内にあった。動脈化された静脈にクリップを2、3分留置した。その後、血管は変色し、張力は減少した。硬膜内、硬膜外の血管はともに凝固させた。その後、脂肪腫を可視化し、部分的に切除した。術後経過は問題なく、数日後に退院となった。 6ヶ月後の経過観察MRIでは、脊髄後面の蛇行した血管が消失し、脊髄病変が有意に軽減していた（図2H）。 6983>

考察

TCS、硬膜内脂肪腫、仙骨レベルのSDAVFの併発は、例外的ではあるが、報告例が増加していることを考慮すると、留意すべき点であろう。本研究では、仙骨レベルにTCSとSDAVFを有する5例目と6例目の症例を報告した（表1）。最近、堀内らにより1例、Talentiらにより2例が追加された（6、8）

TABLE 1

Table 1.表1. 仙骨硬膜動静脈瘻（DAVF）、繋留索症候群（TCS）、末端脂肪腫・脂肪髄膜小胞の一致に関する文献レビュー

この3つの一致の原因は、謎に包まれている。一方では，SDAVFは原発性脊髄異常症とは対照的に，後天的に発症すると考えられている。この特徴から，これらの病態の併存は偶発的である可能性が示唆された。一方、脂肪腫と血管腫はともに間葉系起源から発生する。 AVMと脂肪腫の合併例に関する過去の報告は、これらの病因の間に相関があることを示唆している(9, 10)。しかし、我々の知る限り、小児期に発症した仙骨レベルの異形成異常とSDAVFの併存を記載した先行研究はない。また、Medlineデータベース検索でも、先天性SDAVFの報告はなかった。しかし、手術や外傷による二次的なSDAVFの報告はいくつかある(11-15)。

先行研究では，静脈洞血栓症とそれに伴う静脈高血圧，静脈流出障害によりシャント形成が開始される可能性が報告されている(16-18)．したがって，本症例で認められた障害の併存は，脂肪腫が圧迫を与えて静脈流出を閉塞し，その結果SDAVFの形成を促進したという別の説明も可能であったかもしれない。

後天性SDAVFは一般的に胸腰部に存在し、発症時の平均年齢は約60歳である(19)。仙骨SDAVFは稀であり，TCSを併発したSDAVFの平均提示年齢は41歳である（表1）。したがって、硬膜内脂肪腫などの先天性異常が若年でのSDAVFの形成を促進する可能性もある。最近、堀内らは、異なるタイプ、異なる脊髄レベルの脊髄脂肪腫と共存したSDAVFとAVMの2例を記載し、既報の9例を検討した(8)。 DjindjianらとHoriuchiらは、SDAVF形成の遅れをもたらす最も可能性の高いメカニズムは、脂肪細胞からの血管新生因子の放出かもしれないと仮定している；これらの因子は血管新生に影響を与え（20）、局所血管過多につながる（5、8）。さらに、JellemaらはSDAVFの病因に血栓性因子を除外した(21)。

TCS、仙骨脂肪腫、SDAVFの症状の一致は、何が正確に症状を引き起こすのかという疑問を生じさせる。 Talentiらは最近、同様の2症例について診断と治療の難しさについて述べている(6)。これらの患者では、最初に脊髄の繋留を解除し、脂肪腫/脂肪髄膜小胞を除去したが、改善も悪化もしなかった。脊髄造影に続いて、彼らは次に脊髄血管の病態に取り組んだ。終糸脂肪腫の自然史は良性であり、TCS症状を呈する患者は5％に過ぎない(22)。従って、脂肪腫は神経学的障害の原因としては最も考えにくいものであった。しかしながら、ある程度までは、TCSもSDAVFも同様の症状を引き起こす可能性がある。 TCSは、成人よりも小児でより頻繁に症状が出る(23)。一方、SDAVFに関連する障害は、高齢者や中年者に発症する。さらに、仙骨SDAVFは、T2強調MRIで見える脊髄の高輝度化を誘発し、治療が成功すると通常消失する(24)。したがって、TCS、仙骨脂肪腫、SDAVF が同時に発生した患者の平均年齢（表 1 参照）や、術後の良好な経過、すなわち MRI で示された髄内変化の消失から、SDAVF が神経症状の最も有力な原因であると考えられます。さらに、TCSとは異なり、SDAVFの症状は、本研究の両症例のように、身体的努力や腹腔内圧の上昇によって増悪することがある。

この3つの偶然を持つ患者では、SDAVFが常に症状増悪の直接的原因であった。したがって、治療の主目的は閉塞であるべきである。文献上、血管内塞栓術は手術と同等の効果があると思われ、類似の症例では塞栓術が唯一の治療法であった(24)。残念ながら、我々の症例では塞栓術は不可能であるか、あるいは効果がなかった。

我々の最初の症例では、術前のDSAでSDAVFが確認されなかったため、手術の最初の目的は脊髄の繋留解除であった。しかし，なぜDSAでSDAVFが不明瞭だったのか，という疑問が残る。 Oldfieldらは、DSAで検出されなかったが、他の神経画像モダリティから強く疑われたSDAVFの3例を報告している。これらのSDAVFは、手術中に切断することに成功した(25)。脊髄DSAの検出を妨げる要因としては、肥満、大動脈瘤、屈曲を伴う大動脈動脈硬化、腰部動脈の開口部閉塞や屈曲が挙げられる。今回紹介した2症例は，仙骨SDAVFがDSAで検出しにくく，血管内塞栓術で閉塞しにくい可能性があることを示した。表1に示した先行研究でも，SDAVFに対する塞栓術の不成功が報告されている(4, 6, 8)。合計6例中3例で5回の血管内塞栓術の不成功が報告されています（Table 1）。 6983>

Conclusion Remarks

仙骨レベルにTCS、脂肪腫、SDAVFを併発することは例外的に稀であり、外科的アプローチは血管内塞栓術より優れていると結論付けた。これまでの報告や今回の知見から、併存する仙骨SDAVFに対しては、手術がワンステップで治療できるため、血管内塞栓術より優れている可能性があることが明らかになった。この三障害の症状は、神経画像で明確に確認できるTCSや脂肪腫ではなく、SDAVFのみが原因である可能性を示す報告例が増加している。

同意

この症例報告の掲載にあたり、参加者から書面によるインフォームドコンセントを得た。

著者貢献

PK がプロジェクトを企画し批判的査読を担当した。 ŁPは原稿を作成し、データの収集とレビューを行った。 PJ、MZ、MGは症例データを収集した。 BCは解剖学のレビューを行った。

Conflict of Interest Statement

The authors declare that the research was conducted in any commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.

1.著者らは、この研究は、利益相反となりうる商業的または金銭的関係が存在しない状態で行われたことを宣言した。 Drake JM. 脊髄の外科的管理-微妙な境界線を歩くこと。神経外科フォーカス。 (2007) 23:E4. doi: 10.3171/FOC-07/08/E4

PubMed Abstract | CrossRef Full Text

2.脊髄切断の手術管理-微妙なラインの上を歩く。 McCutcheon IE, Doppman JL, Oldfield EH. 脊椎の硬膜動静脈異常の微小血管解剖：microangiographic study. J Neurosurg。 (1996) 84:215-20. doi: 10.3171/jns.1996.84.2.0215