By Alicia Minns, MD
はじめに
ここ数年、クロコジル（別名クロコダイル、クロク、またはクロコ）の使用に関する観察報告件数が急激に増えています。 クロコジルの使用は、2002年にシベリアで初めて報告され、そのほとんどがヨーロッパ諸国で報告されています。 しかし、この致命的な混合物は米国にも入り込み、いくつかの事例が報告されています。 ジャンキーを食べる薬」「ロシアの致命的なデザイナードラッグ」として知られています。 肉を食う」「肉を腐らせる」薬物として特徴づけられている。 クロコジルの主な有効成分は、モルヒネの合成誘導体であるデソモルフィンだ。 これは、コデインと他のいくつかの入手しやすい添加物から家庭で製造することができ、ヘロインよりもかなり安価である。 常用すると、血管、筋肉、骨に深刻な損傷を与え、多臓器不全に陥り、最初の使用から平均生存期間は2年である。 この新型の肉食系ドラッグの使用は、安価で依存性が高いことから、ヨーロッパを中心に急速に広まっている。 この薬物は、短期間でオピオイド中毒になる可能性を指してロシアンマージックとも呼ばれ、また、より一般的には、その通り名であるクロコディルとも呼ばれています。 クロコジルは、コデイン誘導体のクロロコダイドと、注射部位の壊疽性炎症による過剰な肉眼的落屑がワニの鱗屑に似ていることに由来しています。 デソモルフィンの使用は国際的に禁止されています。 5999>
Case presentation
25歳の女性が、右大腿部の痛み、腫脹、潰瘍の1週間にわたる症状で救急外来を受診した。 彼女は毎日ヘロインを使用していたが，最近の失業により，より安価な自家製ヘロイン代替品を入手することを余儀なくされた。 彼女は、過去数ヶ月間、「クロコジル」と呼ばれる自家製の薬物を注射していたと報告しています。 彼女は当初、患部に水泡を生じ、それが痛みを伴う壊死性潰瘍に進行していた。 診察の結果，体温101°F，心拍数125回/分，血圧115/60mmHgであった。 右大腿前部は腫脹し、紅斑と数個の大きな壊死性潰瘍が見られた。 入院し、抗生物質の点滴と創傷治療を行ったが、医師の指示に従わず退院し、追跡調査不能となった
Questions
- クロコジルはどのように作られますか？
- Why is Krokodil more addictive than morphine?
Epidemiology
Desomorphine first appeared in the Russian drug scene around 2002-2003 under the term of Krokodil. その頃、地元のドラッグ市場にアフガニスタンのヘロインの輸入が減少し、自家製ドラッグの生産に戻る傾向がありました。 その後、中毒者の激増が見られましたが、これはクロコジルが家庭で少ない費用でできる簡単な製造工程で簡単に入手できるようになったためと考えられています。 Krokodilの使用者の多くは、元ヘロイン使用者が乗り換えたと主張しています。 2011年初めには、ロシアで6500万回分のデソモルフィンが押収されました。 現在、ロシアにはデソモルフィン中毒者が約10万人いるとされていますが、これは実数の過小評価である可能性が高いです。 ロシアでの蔓延を受け、2012年6月より、デソモルフィン自家製造の化学的ベースとなるコデイン含有錠剤は薬局でしか入手できなくなりました。 2011年末には、ドイツでクロコジルの使用により、クロコジル特有の壊滅的な皮膚病変が報告されました。 クロコジルは依存性が高く、毒性も強いため、初回使用後の平均生存期間は2年と報告されています。 現時点では、ロシアとウクライナがクロコジルの影響を最も受けていると思われますが、グルジア、ドイツ、カザフスタン、チェコ共和国、フランス、ベルギー、スウェーデン、ノルウェー、米国でもクロコジルの使用と関連した傷害が報告されています。 5999>
病態生理学と薬物動態学
デソモルフィンは、1932年に米国で初めて合成されたオピオイド鎮痛薬です。 当初はモルヒネの代替薬として、副作用を改善する目的で合成された。 しかし、デソモルフィンはモルヒネと比較して依存性が高いことがわかりました。 1940年、スイスのホフマン・ラ・ロシュ社が術後鎮痛剤としてPermonid®という商品名で発売しました。 モルヒネと比較して、作用発現が早く、作用時間が短く、吐き気や呼吸抑制が少ないことが確認されました。 また、強力なオピオイドアゴニストであり、オピオイド受容体およびオピオイド受容体に対する活性は低い。 モルヒネが持つ催吐作用はほとんどない。 デソモルフィンの化学構造は、モルヒネよりも親油性が高く、脳内への浸透性に優れ、高い鎮痛効果を発揮します。 デソモルフィンは、モルヒネと比較して、鎮痛作用が8～10倍高く、作用発現が早く、半減期が短いため、中毒性が高くなります。 この半減期が短いため、デソモルフィン依存症の患者はヘロイン依存症の患者よりも頻繁に注射をしています。 国内での製造方法は、コデイン80〜400mgを希釈剤（主にシンナーで、鉛、亜鉛、鉄剤を含むことがある）、ガソリン、塩酸、ヨウ素、赤燐（マッチ箱の打面から削り取ったもの）などで煮出すという単純かつ安価なものである。 この工程では、コデイン（3-メチルモルフィン）から2つの中間工程（?-クロロコダイドとデソコデイン）を経て、デソモルフィンが生成される。 この工程は10～45分かかる。 最終製品は、デソモルフィンを精神活性の中核とし、製造工程に関与する他のすべての薬剤を含む懸濁液である。 Krokodilの製造に使用できる主成分は様々であるため、化学組成はユーザーによって異なる可能性があります。 Krokodilサンプルのデソモルフィン含有量は、微量から75％の範囲にあります。 この懸濁液は、発生する甚大な組織損傷を考慮し、いかなる種類のフィルターも使用せずに静脈内で使用されます。 反応終了後にタバコの灰や炭酸水素塩などの弱塩基を加えることもあるが、pHを3以上に上げるには不十分である
Clinical presentation
デソモルフィンを繰り返し投与すると、ヘロインと同様に、肉体的にも心理的にも依存、耐性、使用しなくなった場合の禁断症状が生じることがある。 その他、ミオシス、潮紅、便秘、尿閉、悪心、嘔吐、鎮静、呼吸抑制など、アヘン剤と同様の作用がある。 特にクロコジルの場合、様々な毒性副産物の混入が多いため、クロコジルを注射すると、直ちに血管、筋肉、骨などの組織障害を引き起こします。 甲状腺（ヨウ素による）、軟骨（リンによる）など、多臓器不全が起こる可能性があります。 また、慢性的な使用により、重金属中毒が起こる可能性があります。 膿瘍形成、血栓性静脈炎、壊疽、壊死および自己切断がよく起こります。 注射部位の皮膚は剥がれ落ち、しばしば下の骨が露出する。 クロコジルの悪影響は局所的な損傷にとどまらず、肺炎、敗血症、髄膜炎、骨髄炎および骨壊死、神経学的損傷（運動障害や記憶障害など）、注射部位から離れた部位での潰瘍形成や組織損傷、肝障害、腎障害および死亡が含まれます。 このような情報は医学文献にはほとんどなく、現在の情報はマスメディアや「個人の薬物体験」サイトからの自己申告によるものがほとんどです。 これらの合併症は、Krokodilを注射した直後に発生します。 現在のところ、若い人が重度の合併症を起こして救急外来を受診しているケースが多く見られます。 さらに、自家製薬物製造に共通する習慣として、HIVやC型肝炎などの血液媒介ウイルス感染を助長することが知られています。Krokodilの作用時間が短く（約1.5時間）、家庭での調理に要する時間が1時間未満であることから、中毒者は、禁断症を避けるために毎日24時間、調理と注射のサイクルに陥ってしまうのです。 注射液に含まれる高濃度のヨウ素は内分泌系を破壊して甲状腺障害を引き起こし、高濃度の重金属は言語障害や運動障害、記憶力や集中力の低下などの中枢神経系の影響を引き起こす。 赤リン汚染により、使用者の顎顔面部に医学的治療に抵抗性のある顎骨壊死が発生することがあります。
診断
使用者によって異なる毒性のある化学物質の混入が多いため、化学組成の科学的解析ができません。 デソモルフィンはクロコジルの投与後、2～3時間以内に血液サンプルで、2～3日以内に尿サンプルで検出されることがあります。 急性期臨床における定期的な検査は、一般的に行われていません。 したがって、診断は、臨床症状だけでなく、患者から提供された病歴に基づいて行われます。 使用後すぐに、患者は他のオピオイドの摂取／注射と一致する身体所見を呈する。 一般に、広範な組織損傷が認められるが、これは、ヘロイン使用により皮膚や軟部組織の感染症を発症した患者にも認められることがある。 クロコジルの慢性的な使用者では、製造過程での汚染を考えると、重金属中毒のスクリーニングを行う価値があるかもしれません。
治療
クロコジルの使用が問題になっている地域では、適切な医療へのアクセスが悪く、前述の合併症を悪化させることがあります。 医学的な助けは、組織損傷の後期段階においてのみ求められると報告されており、重度の切断、切断、死で終わるかもしれません。 もし誰かが治療を求めた場合、一般的に大規模な創傷治療と抗生物質の点滴が適応される。 多くの場合、切断が唯一の解決策となる。 既存の報告では、デソモルフィンの高い効力と頻繁な再投与の必要性が強調されており、その結果、何日も続く大酒飲みのパターンになる可能性があることが指摘されています。 このような暴飲暴食の間、睡眠不足、不衛生、栄養不良により、使用者はさらなる合併症を引き起こす危険性があります。 デソモルフィンの効能にばらつきがあるため、使用者は過剰摂取の危険性が高くなります。 治療は、局所的な組織破壊だけでなく、遠隔組織傷害や多系統の臓器損傷が起こることも考慮しなければならない。 呼吸抑制の状況下では、ナロキソン（0.4～2mgを静脈内投与、所望の効果が得られるまで2～3分ごとに繰り返す）を投与することができます。
症例検討
- 単純で安価な国内製造工程では、コデイン80〜400mgを希釈剤（主に鉛、亜鉛、鉄剤を含むことがあるシンナー）、ガソリン、塩酸、ヨード、赤燐（マッチ箱の打面から削り取る）などで煮沸しています。 この工程では、コデイン（3-メチルモルフィン）から2つの中間工程（?-クロロコダイドとデソコデイン）を経て、デソモルフィンが生成される。 この工程は10～45分かかる。 471>
- デソモルフィンの化学構造は、モルヒネよりも親油性が高く、脳への浸透性が高いため、高い鎮痛作用があります。 モルヒネと比較して、8～10倍高い鎮痛力、速い作用発現、短い半減期を有し、中毒性が高い理由となっています。