PT/OTの文書化要件として最も重要な2点は、ケアが（1）医療上必要であり（2）熟練していることを示すことである。
治療は治療者や治療者が監督する助手がサービスを必要とするレベルの複雑かつ高度な場合のみ「熟練」と見なすことができる。 セラピストのパフォーマンスや監督を必要としないサービスは、たとえセラピストによって行われたとしても「熟練した」とみなされることはない。 監査人はしばしば、反復的あるいはその他の不十分な文書に依拠して、治療運動が療法士の技術を必要としなかったという結論に基づいてクレームを否定する。
療法士の技術は、熟練した治療、特定の治療日の患者のニーズの評価による治療の変更、あるいは次のより複雑あるいは困難な課題に向けて治療を修正するのに十分であると療法士が判断した進歩による変更についての記述によって文書化することが可能である。
セラピストとアシスタントがドキュメンテーションを改善するために、以下は治療的エクササイズの熟練した性質を明確に示すドキュメントの例である。 (熟練した専門用語は赤で強調されています)
1. 患者は3/10のL型股関節痛でセラピーに来た。 患者は、バランス改善と全体的な痛みの軽減のために、L臀部のROM/強度を増加させるL臀部エクササイズを指示されました。 横臥位で股関節外転、股関節伸展を3×10回行い、言語による合図で標的筋群の分離を行い、適切なエクササイズを開始するよう指示した。 LEが弱く、代用動作ができないため、Min Aを実施。 前回の報告期間以降、エクササイズによりL股関節外転の5度増加が達成された。 歩行トレーニングの準備として、患者は痛みの増加の報告なしに実行することができた。 膝の曲げ伸ばしに2#のアンクルウェイトを使用し、各運動を開始するために、口頭での合図と視覚的なデモを必要としました。 足首の背屈、足底屈、倒立・回旋を赤色のTBで3秒保持。 代償性戦略を減らすために、言葉による合図、触覚による合図、視覚的なデモを最大限必要とした。 BUEサポートによるヒールレイズなど、立位でのTher Exを、鏡を使って適切なフォームで2×15回行うよう患者に促した。 実行に必要な時間を増やし、治療的休息をとることができるようにした。 3675>
3. 患者にNuStepトレーニングを指示し、BLEへのバイオフィードバックを増加させ、相互パターンを模倣し、BLE全体の強度を増加させて異常な歩行パターンを減少させるようにしました。 患者は、1-2分の抵抗を変化させたインターバルトレーニングをPTが促進しながら、15分ごとに完了しました。 患者は、心肺機能を最大化するために、直立姿勢をとるように言葉で合図する必要がありました。 運動前、運動中、運動後のO2濃度を> 95%でモニターし、ポジティブな反応を確認し、脱飽和のリスクを減少させた。 3675>
4. 患者にBLEリカンベントバイクトレーニングを指示し、全体的な機能的活動許容度とLE強度を高め、バランスを最大化し、移動中の転倒を減少させた。 疲労と呼吸の増加の訴えにより、治療的休息を2回必要とする18分間のトレーニングを指示しました。 理学療法士はModified Borg Scaleを使用し、患者は運動中2/10と報告した。 O2 > 96%, RR 22, ベースライン時18。 また、息切れの訴えを軽減し、省エネ法の使用を促すため、口すぼめ呼吸を指導した。 3675>
5.視覚的なデモの後、模倣することができ、うまく実行できた。 患者は5/10の右肩痛を訴え、上半身の着替え作業に制限があるとして熟練したOTに来院した。 R肩のROM測定は以下のように行われた。 OT は R 肩の屈曲を評価し、測定した。 肩関節屈曲：60度、ABD：58度、EXT：20度、IR：20度、ER：25度。 RUE ROM を増加させ、硬直を減少させ、疼痛レベルを減少させるために、患者に以下のエクササイズを指示した：プーリー1-2分×3回で肩の屈曲を増加させ、トライアル間に短い休息をとる。 患者は痛みの増加はないと報告した。 OT は患者に AROM エクササイズを個別指導し、痛みのない領域で患者の範囲を最大にするよう、以下のように指導した。 IR/ER, abd/add 1×10、3秒キープで伸展。 患者は「緩んだ感じがする」と報告した。 患者は、セッション後、指示されたエクササイズの肯定的な結果を示す3/10の痛みを口にした
6. PTは、推定後に、全体的なグリップ/ピンサーグリップを改善するためのB手の強化エクササイズを患者に教育した。 このような状況下で、患者さんは、適度な抵抗力のあるパテを使用して、総把持力と様々なピンチを増加させるために以下のエクササイズをトレーニングしました：総把持、反対掌、腹部/付加、先端ピンチ。 総把持、反対咬合、先端ピンチ。正しく行うにはビデオとビジュアルデモが必要である。 運動後、OTは総把持力を測定したところ、左手40#、右手42#、先端ピンチは両側7#であった（前回から総把持力は両手2#ずつ、先端ピンチは両側1#ずつ改善）。 患者は痛みを否定し、ただ全体的な “弱さ “を訴えた。 患者は、食事とグルーミングのタスクの準備のために瓶を開けることの機能的な進歩を報告した。 患者は現在、医学博士の文書によりROMエクササイズの開始を許可されている。 患者は左手優位である。 手首の屈曲/伸展、橈骨/尺骨偏位、反対趾位、指の伸展/付加、MCP屈曲/伸展、PIP屈曲/伸展 2×10、必要に応じて休息を指示された。 触覚,言語,視覚的な合図でターゲットとなる筋群を分離することが必要です. 橈骨/尺骨の偏位が困難な患者には、手首の関節を安定させ、正確に行うように指導したところ、全体的に痛みが軽減し、完了することができました。 OTは、運動に対する患者の反応に基づいてタスクを評価した。 患者は、レベル1の抵抗を5分間行った後、レベル2の抵抗を5分間、最後にレベル3の抵抗を残りのタスクに行うよう指示された。 患者はSOBや痛みを否定したが、「良い運動だった」と報告した。 運動前、運動中、運動後の酸素濃度を測定したところ、> 94%であった。 機能的耐性を最大にするために、姿勢のアライメントを改善し、口をすぼめた呼吸をするように口頭で合図をした。 3675>
9.タスクの最適な実行を確実にするために、運動前の適切なポジショニングに必要な時間を増加させた。 CHF増悪後、患者が地域歩行で息苦しさを感じるという報告で熟練したPTに来院する。 患者は、肺機能全体を向上させるために、機能的活動耐性の訓練技術を使用するように教育された。 O2およびRRレベルは運動中も注意深くモニターされ、患者の評価時にはベースラインから異常な反応はなかった。 UEとLEを組み込んだ活動耐性課題を5分×2回試行し、試行間に休憩をはさみ、理学療法士が患者の介助をした。 患者は「わあ、私は本当に体型が崩れている」と言ったが、エネルギー節約技術に関する教育により、課題を完了することができた
10. 患者は、患者の浴室で転倒し、右側の股関節の痛みと全身の衰弱が生じたため、熟練した理学療法士を受診した。 患者は一人暮らしで、すべての作業をこなすことができたので、理学療法を受けなければ、患者はさらに衰弱する危険性がある。 右側股関節痛のため、患者はベッドから起き上がることが困難であることを指摘された。 仰臥位で、R hip abd/add, flex/ext, bridging 3×10 を触診を交えて指導。 R臀部の痛みのため、また怪我を防ぐために適切なフォームを確認するため、より多くの時間が必要である。 弱くなったRLEを向上させるために、さらなる熟練したサービスが必要である。 OTはHEPを開発し、患者はBUEエクササイズのHEPでIを増加させるために自己ROM/ストレッチを指示した。 個別 HEP プログラムを教育し、最小限の VC でエクササイズを開始できるように検討し、促進した。 OT は、患者に肩甲骨の挙上／下降、肩甲骨の収縮／伸展を 10 秒間保持で 1×10 で行うよう指導した。 患者にはチェストフライ、ショルダーアブド、ショルダーフレックス、エルボーフレックス、エクステンションのグリーンTBエクササイズを2×15で指導した。 OTは、強度と機能的耐性を最大化するために必要な治療的休息をとるために、必要に応じてタスクを修正した。 患者は、退院前にHEPのI、リコール、全体的な能力を確保するためにさらなるトレーニングが必要であろう。 患者は4/10のR hip painでPTに到着した。 患者は、バランス改善と疼痛軽減のために股関節のROM/強度を増加させるための股関節エクササイズと、姿勢改善のための代償戦略を減らすための体幹強化を教育・指導された。 横臥位で、2.5#の重りを使って3×10のR hip abduction、臥位のL hip extension、仰臥位のsingle leg raiseを患者の最大許容範囲まで指導した。 疲労のため課題を変更する前に、各運動を15回ずつ行う。 骨盤後傾を3×10、3秒キープで指導。 股関節の屈曲と腹筋のための立位片足立ちを3×10回に変更。 アキレス腱伸ばしを30秒×3回、手技と痛みのない範囲で行うよう口頭で指示。 アキレス腱が弱く、代用動作ができないため、Min Aを実施。 PTは以下のように進捗を評価した。 股関節屈曲4度、股関節外転3度、伸展2度、前回より増加。 歩行トレーニングの準備として、患者は痛みの増加なしに実行することができた
13. PTは機能的活動許容プログラムを開発し、異常な歩行パターンを減らすために、BLEへのバイオフィードバックを増やし、往復パターンを模倣し、LE全体の強度を高めるNuStepトレーニングを患者に指導しました。 全体として、患者は15分×2回のトレーニングを行い、理学療法士は患者に1-2分の抵抗値を変化させるインターバルトレーニングを指示した。 運動前、運動中、運動後のO2濃度は> 95%でモニターした。 PTは課題中、腰をニュートラルに保つよう合図し、SPM >55を維持するよう合図し、口すぼめ呼吸の合図をした。 タスク終了後、RPE 2でRR <20。 PTの指示により、患者は90%の確率で対称的な動きで課題を完了した。 膝関節置換術後のLEの強度を高めるために、患者にRLEエクササイズを指示した。 膝関節置換術を受けた患者に、歩行パターンの改善と立位での転倒リスク軽減のため、機能的ROMを向上させるための以下のエクササイズを指導した。 シングルレッグレイズ AROM（最大筋力と触覚の合図で四肢の収縮に集中）、四肢セット（最大筋力と触覚の合図で3秒間筋収縮、屈曲位で3秒間保持するヒールスライド、股関節をニュートラルに保つ合図で膝伸展2＃で股関節を伸展、全体のテクニックを矯正）を指導しました。 このセッションで、患者はフィジオボールとmin Aを使ったスタンディングウォールスクワット、BUEサポートと姿勢の合図を使ったヒールレイズに進みました。 立位での体幹の揺れを軽減するため、姿勢の指導を最大に行いました。 3675>
15. “痛み “を訴えるが、”痛み “の報告はない。 患者は、尿意切迫を軽減するためのPMEを含む失禁管理に関与するためにOTに到着した。 患者は転倒のリスクを高める夜間頻尿を3回報告している。 OTはプログラムを作成し、患者に骨盤の筋力増強、尿意切迫の軽減、膀胱のコントロールのための様々なエクササイズを指導し、全体的に転倒を減少させました。 患者には、グルートスクイーズ、ケーゲル、ヒップアブド、ヒップアドを骨盤底筋の活性化とともに5秒ずつ3×10回行うよう指導。 患者には、最初に視覚的なデモを行い、ターゲットとする筋肉を分離し、持ち運びができるようにすることが必要であった。 介入後、ペース配分とタスクの継続のための断続的な合図で実行することができた。 セッションの終わりには、患者は「より長く保持できるようになったことに気づいた」と述べている
16. 患者は歩行評価時にRLEの脱力と踵の打ち込みが減少している状態でセラピーに到着しました。 また、歩行パターンの改善とROMの最大化のために、痛みのない範囲で行うよう指示した。 上腕骨右側骨折後、6週目に来院した患者。 上腕骨右側骨折後6週目に来院した患者さん。 患者には目的を説明し、Codmanのエクササイズを1分間×5回、時計回り、反時計回りと指示した。 OTは適切なフォームを確保し、怪我を防ぐため、肩の安定化を図った。 正しく実施するために最大往復運動を行う。 患者は各セットの間に立位での休憩を必要とし、全体で2回の座位での休憩が必要であった。 患者は痛みと疲労によって制限されていたが、励ましと安定化によって、改善と耐性が認められた。 患者はCVAによる右上肢の脱力感で外来に到着した。 筋収縮を促進するための推定後、患者は随意筋運動の改善を促進するために以下のエクササイズを指示された。 GEタオルスライド屈曲・伸展、テーブルトップ水平足踏み3×10、必要に応じてLUEの補助を指示したが、RUEの動きを増やすためにOTが拘束療法を進めた。 しかし、OTは、RUEの動きを増加させるために拘束療法を促進した。患者は、時折イライラしていたが、OTは、必要に応じて手と手を取り合って、患者のパフォーマンスを向上させた。 坐骨神経痛を訴えて来院した患者さん。 梨状筋、ハムストリングスのストレッチを30秒ずつ5回BLEで行うよう指示。 患者は、怪我をしないように正しく実行するために、ビジュアルデモによる修正VCを要求した。 患者の訴えに応じ、課題を適応・修正したが、ストレッチにより痛みが8/10に増加した。 しかし、ストレッチで痛みが8/10に増加した。痛みを軽減し、プログラムを疼痛管理に向けるため、理学療法士は課題を中止した。 患者は、体幹の筋肉を安定させるためのトレーニングなしでは、背中の痛みを増加させる危険性がある。 このような場合、鍼灸師は患者に、腰痛の訴えを減らすための様々な体幹強化エクササイズを指導した。 仰臥位で骨盤後傾運動と腹筋運動2回×15回をトレーニングするように適切な体勢をとりました。 言語と触覚による合図で標的筋群を分離し、代用法を減らす。 PTは、立位でのサイドクランチを5#の重りを使って左右各10回、CGAでバランスを取りながら行うよう課題を設定した。 患者はその後、耐性を最大化するために、30秒プランク×3回、プランクとプランクの間に休憩を入れるよう指示された。 次のセッションでは、最小限の40秒プランクに進行するが、患者が疲労するところまで完了するように促す。
熟練したケアを記録するのに役立つ単語/フレーズを以下に示す。 しかし、これらの単語/フレーズを1つまたは2つ含むこと自体が熟練したケアの証明にはならないことを念頭に置き、セラピストまたはアシスタントは、上記の例のようなメモでこれらのキーワード/フレーズを使用する必要があります。
– Graded
– Facilitated
– Instructed
– Modified
– Adapted
– Monitored
– Assessed
– Engaged
– Stabilized
– Directed
– Reduced
– Established
– Individualized
– Compensatory Strategies
– Elicited
– Patient is at risk for…- 患者には以下のようなリスクがある。
– Inhibit
– Utilized
– Verbal/visual/tactile cues for increasing recall, problem solving, sequencing or overall technique
セラピストとアシスタントが熟練したケアの欠如をしばしば示すので避けるべき単語やフレーズは次のとおりである。
– Tolerated well
– Repetitive language (not individualizing sessions/copy feature)
– Observing
– Supervising
– Continue with POC
