By Leave a Comment on U.S. Influenza Surveillance System（米国インフルエンザ・サーベイランス・システム）: Purpose and Methods

CDCのインフルエンザ部門は、米国におけるインフルエンザの活動に関する情報を年間を通じて収集、編集、解析しています。 毎週更新されるインフルエンザ監視レポート「FluView」と、インフルエンザ監視データをより詳しく調べることができるオンラインアプリケーション「FluView Interactive」があります。 3538>

米国のインフルエンザ監視システムは、CDCと、州・地方・準州の保健局、公衆衛生研究所、臨床研究所、人口動態統計局、医療従事者、診療所、救急部門などの多くのパートナーとの共同作業によって成り立っています。 3538>

  • インフルエンザの活動がいつ、どこで起こっているかを知る；
  • どんなインフルエンザ・ウイルスが流通しているかを判断する；
  • インフルエンザ・ウイルスの変化を検出する；
  • インフルエンザが外来の病気、入院、死亡に与える影響を計測する、のために5項目の情報が8つのデータソースから収集されています。

以下の理由により、インフルエンザ・サーベイランスの包括的なシステムを維持することが重要である。

  • インフルエンザウイルスは常に変化しているため（抗原変異と呼ばれる）、継続的なデータ収集とウイルスの特性評価が必要です。
  • インフルエンザウイルスは、現在流通しているインフルエンザウイルスとは異なるウイルスになる急激で大きな変化（抗原変異と呼ばれる）も起こし得ます。 ウイルスのサーベイランスはこれらの変化を検出し、公衆衛生上の対応に情報を提供します。
  • ワクチンは毎年投与されなければならず、サーベイランスの結果に基づいて定期的に更新されます。

サーベイランスシステムの構成要素

1. ウイルス学的サーベイランス

U.S. World Health Organization (WHO) Collaborating Laboratories System and the National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System (NREVSS) – 全50州、プエルトリコ、グアム、コロンビア特別区の約100の公衆衛生研究所および300以上の臨床検査機関が、米国WHO Collaborating Laboratories SystemまたはNREVSSを通してインフルエンザのウイルス学的サーベイランスに参加しています。 インフルエンザの検査方法は、公衆衛生検査所と臨床検査所で異なるが、それぞれのネットワークは、インフルエンザの活動を監視するために貴重な情報を提供している。 臨床検査室は、主に診断目的で呼吸器検体を検査しており、これらの検査室からのデータは、インフルエンザの活動のタイミングと強度に関する有益な情報を提供している。

すべての公衆衛生および臨床検査室は、毎週CDCに、インフルエンザのために検査された呼吸器検体の総数とインフルエンザウイルス陽性数、および可能であればその人の年齢または年齢層を報告している。 臨床検査室から報告されるデータには、毎週の総検体数、インフルエンザ陽性数、インフルエンザウイルスタイプ別の陽性率などがあります。 公衆衛生研究所から提示されるデータには、毎週の総検体数、インフルエンザウイルスタイプおよび亜型/系統別の陽性数が含まれる。 効率的に検体を入手するために、公衆衛生検査室は、臨床検査室ですでにインフルエンザが陽性となった検体を受け取ることが多い。 そのため、公衆衛生検査室でインフルエンザ陽性となった検体の割合をモニタリングしても、あまり意味がない（つまり、より高い陽性率を期待できる）。 各データソースを最も適切に使用し、重複を避けるため、公衆衛生検査室と臨床検査室からの報告は、FluView と FluView Interactive の両方で別々に表示されます。

FluView Interactive では、公衆衛生検査室から報告されたインフルエンザ陽性検体の年齢分布が可視化されています。 インフルエンザA亜型とインフルエンザB系統のインフルエンザウイルス陽性検体の数と割合は、毎週年齢グループ（0〜4歳、5〜24歳、25〜64歳、≧65歳）ごとに示され、シーズン中の累計が提供されています。

現在および過去のシーズン、地理的レベル（国、保健福祉省（HHS）地域、州）ごとの追加の検査室データは、FluView Interactiveで入手できます。

Virus Characterization – これには遺伝的特性および抗原的特性が含まれます。 ウイルスの特性解析のために提出された米国のウイルスのほとんどは、州や地域の公衆衛生研究所から提供されたものです。 Right Sizeexternalアイコンを考慮し、2020-2021年シーズンの公衆衛生研究所への検体提出ガイダンスは、可能であれば、インフルエンザA（H1N1）pdm09 2個、インフルエンザA（H3N2）3個、インフルエンザB 2個のウイルスを隔週で提出することとしています。 したがって、各ウイルスタイプ/サブタイプの特性は、サブタイプ/系統間でよりバランスが取れているはずですが、実際の循環ウイルスの比率を反映するものではありません。 抗原および遺伝子の特性解析の目的は、現在流通しているインフルエンザウイルスが、現行のインフルエンザワクチンに含まれるウイルスを示す基準ウイルスにどれだけ類似しているかを比較し、ヒトに流通するインフルエンザウイルスに絶えず生じる進化的変化を監視することである。 遺伝的特徴を明らかにするために、CDCで受け取ったすべてのインフルエンザ陽性サーベイランスサンプルは、次世代シーケンサーを使用して、循環するインフルエンザウイルスの遺伝的同一性を決定し、私たちの集団に循環するウイルスの進化の軌跡を監視しています。 ウイルスの遺伝子セグメントは、系統解析に基づいて遺伝的クレード/サブクレードに分類されます。 3538>

抗原性の解析は、赤血球凝集阻害法および／または中和に基づくフォーカスリダクションアッセイを用いて行われ、現在推奨されているワクチン成分を表す細胞増殖参照ウイルスと細胞増殖循環ウイルスの抗原特性を比較する。 3538>

CDC はまた、公衆衛生研究所によって収集されたインフルエンザウイルスのサブセットについて、ノイラミニダーゼ阻害剤抗ウイルス剤（オセルタミビル、ザナミビル、ペラミビル）および PA cap-dependent endonuclease inhibitor（バロキサビル）の感受性をテストしています。 ノイラミニダーゼ阻害剤に対する感受性は、次世代シークエンス解析および/または機能アッセイを用いて評価される。 ウイルスのノイラミニダーゼ配列を検査し、3種のノイラミニダーゼ阻害剤のいずれかによる阻害の減少または高度な減少に過去に関連したアミノ酸置換の存在を検出する。 さらに、ウイルスのサブセットを、3種類のノイラミニダーゼ阻害剤を用いたノイラミニダーゼ阻害アッセイで試験する。 ノイラミニダーゼ活性阻害のレベルは、世界インフルエンザ監視・対応システム（GISRS）の世界保健機関専門家ワーキンググループが推奨する閾値を使用して報告されますpdf iconexternal icon. これらのサンプルは、抗ウイルス剤耐性ウイルスに感染していると疑われる患者の診断検査ではなく、サーベイランス目的で日常的に採取されています。 バロキサビルに対する感受性は、次世代シーケンス解析を用いて評価し、この薬に対する感受性の低下と以前から関連するPAタンパク質の変化を特定します。代表的なウイルスのサブセットは、ハイコンテンツ画像中和試験を用いて表現型試験も実施します。

遺伝子および抗原の特性評価と抗ウイルス剤感受性試験の結果は、FluViewレポートのウイルス特性評価および抗ウイルス剤耐性のセクションに記載されています。

新型インフルエンザAウイルスの監視-2007年に、新型インフルエンザAウイルスによるヒト感染は、全国的に届け出が必要な状態になりました。 新型インフルエンザ・ウイルス感染症には、現在流通しているヒトの季節性インフルエンザ H1 および H3 ウイルスとは異なる A 型インフルエンザ・ウイルスによるすべてのヒトの感染症が含まれます。 これらのウイルスには、非ヒト由来と亜型判定されたものや、標準的な実験方法や試薬では亜型判定できないものが含まれます。 新型インフルエンザウイルス（既存の免疫がほとんどない場合が多い）のヒトへの感染を迅速に検出し報告することは、パンデミックの可能性を持つA型インフルエンザウイルスの認識と特徴を迅速に把握し、これらのウイルスの伝播と影響を抑えるための公衆衛生対策の実施を加速するために重要である。

新型インフルエンザAウイルスによるヒト感染の新規報告例はFluViewで報告され、地理的な場所、ウイルスサブタイプ、暦年別の症例数などの追加情報は、FluView Interactiveで入手できます。 外来患者病気調査

インフルエンザ様疾患による医療提供者への外来患者訪問情報は、米国の外来インフルエンザ様疾患調査ネットワーク（ILINet）で収集されています。 ILINetは、全50州、プエルトリコ、コロンビア特別区、米領ヴァージン諸島の外来医療機関からなり、2019-20年シーズン中に約6,000万人の患者受診を報告しています。 毎週、全米の約3,000の外来医療機関が、何らかの理由で受診した患者の総数と、その中でインフルエンザ様疾患（ILI）を発症した患者の年齢層別（0～4歳、5～24歳、25～49歳、50～64歳、65歳以上）データをCDCに報告する。 このシステムでは、ILIは、インフルエンザ以外の原因がわからない発熱（体温100°F以上）および咳や喉の痛みと定義されています。

現在および過去のシーズン、地理的レベル（国、HHS地域、州）ごとのILIによる医療機関への受診に関する追加データは、FluView Interactiveで入手できます。

毎週報告されるILIによる医療機関への受診患者の全国比率は、州の人口で重み付けした州固有のデータを組み合わせることによって計算します。 この割合は毎週、2020-21年インフルエンザシーズンの国の基準値2.6％と比較される。 ベースラインは、過去3シーズンの非インフルエンザ週におけるILIによる患者訪問の割合の平均値を算出し、標準偏差を2加算することで作成される。 非インフルエンザ週とは、2週以上連続して、各週が公衆衛生検査所でのインフルエンザ陽性検体総数の2％未満を占める期間と定義される。 地域別のベースラインも同じ方法で算出されている。 地域レベルのデータには大きなばらつきがあるため、国のベースラインを地域のデータに適用することは適切ではない。

2020-21年インフルエンザシーズンの地域別ベースラインは次のとおりである：

Region 1 – 2.0%
Connecticut, Maine, Massachusetts, New Hampshire, Rhode Island, and Vermont

Region 2 – 3.3%
New Jersey, New York, Puerto Rico, and the U.S. Virgin Islands

Region 3 – 2.0%
Delaware, District of Columbia, Maryland, Pennsylvania, Virginia, and West Virginia

Region 4 – 3.3%
Reason 3 – 3.0%
Delaware, Victoria, West Virginia

Region 4 – 3.0%
Region 3 – 3.0%
Region 4 – 3.1％
アラバマ州、フロリダ州、ジョージア州、ケンタッキー州、ミシシッピ州、ノースカロライナ州、サウスカロライナ州、テネシー州

地域5 – 1.9％
イリノイ州、インディアナ州、ミシガン州、ミネソタ州、オハイオ州、ウィスコンシン州

地域6 – 3.9%
アカンザー、ルイジアナ、ニューメキシコ、オクラホマ、テキサス

地域7 – 1.9％

地域6 – 1.9％
アカンザー、ルイジアナ、ニューメキシコ、テキサス

Region 5 – 1.9％
イリノイ州、インディアナ、ミシガン、ミシガン、オハイオ、テキサス アイオワ州、カンザス州、ミズーリ州、ネブラスカ州

地域8 – 2.8%
コロラド州、モンタナ州、ノースダコタ州、サウスダコタ州、ユタ州、ワイオミング州

地域9 – 2.9%
アーカンソー州、ルイジアナ州、ニューメキシコ州、オクラホマ州、テキサス州

地域9 – 2.4%
アリゾナ州、カリフォルニア州、ハワイ州、ネバダ州

リージョン10 – 1.6%
アラスカ州、アイダホ州、オレゴン州、ワシントン州

ILI活動指標マップです。 – 活動レベルは、ある管轄区域におけるILIによる外来受診の割合と、その管轄区域でインフルエンザウイルスがほとんどあるいは全く流通していない週（非インフルエンザ週）に発生するILI受診の平均割合との比較に基づいています。 毎週報告する施設の数は変動するため、ベースラインは、各管轄区域内のどの施設がデータを提供するかに基づいて毎週調整される。 この調整を行うために、十分な報告履歴のある医療機関について、医療機関レベルのベースラインILI比率が算出される。 必要な報告履歴を持たない医療機関は、その診療科目のベースライン比率を割り当てられる。

活動レベルは、現在の週のILIによる訪問の平均報告パーセントを、非インフルエンザ週のILIによる訪問の平均報告パーセントと比較するものである。 13の活動レベルは、非インフルエンザ週の平均と比較した、現在の週の平均より低い、または高い、または高い標準偏差の数に対応しています。 活動レベルは、最小（レベル1-3）、低（レベル4-5）、中（レベル6-7）、高（レベル8-10）、非常に高（レベル11-13）に分類される。 活動レベル1は平均値以下、レベル2は平均値から1標準偏差未満のILI割合、レベル3は平均値から1標準偏差以上2標準偏差未満のILIに対応し、活動レベル10は平均値から8〜11標準偏差のILIに対応する。 非常に高いレベルは、レベル11では平均より12～15標準偏差、レベル12では平均より16～19標準偏差、レベル13では平均より20以上の標準偏差のILIに対応する。

ILI Activity Indicatorマップは、管轄内のインフルエンザの地理的広がりの程度ではなく、ILI活動の強さを反映する。 したがって、1つの地域で発生したアウトブレイクにより、管轄区域全体が高い活動レベルまたは非常に高い活動レベルを表示する可能性があります。 さらに、ILINetで収集されたデータは、管轄区域内の特定の人口を偏って表している可能性があり、管轄区域全体のインフルエンザ活動の全体像を正確に表していない可能性があります。 3538>

ILI Activity Indicator Mapは、複数のシーズンの州別の活動レベルを表示し、州ごとの相対的な活動を視覚的に表現することができます。 詳細はFluView Interactiveで確認できる。

3 インフルエンザの地理的広がりの概要

州・準州保健局は毎週、州・準州疫学者報告を通じて、管轄区域におけるインフルエンザの活動の地理的広がりの推定レベルを報告している。 このレベルは、インフルエンザ活動の深刻さを測定するものではありません。管轄区域全体で発生した低いレベルのインフルエンザ活動は、「広範」という分類になります。 管轄区域では、地理的な広がりを以下のように分類しています：

  • 活動なし。
  • 散発性：少数の実験室で確認されたインフルエンザ症例や、1件の実験室で確認されたインフルエンザ発生が報告されているが、ILI症例の増加は見られない。
  • 局所性：インフルエンザが実験室で確認され、ILI症例の増加が見られない。 州内の1つの地域でインフルエンザの発生、またはILI症例の増加、最近の実験室で確認されたインフルエンザが増加している。
  • 地域的なもの。 州内の少なくとも2地域から半数以下の地域で、インフルエンザの発生またはILIの増加、および最近実験室で確認されたインフルエンザの証拠がそれらの地域で確認された場合。
  • Widespread: 3634>

現在進行中のCOVID-19パンデミックのため、本システムは2020-21インフルエンザシーズンのデータ収集を停止する予定です。 3538>

4. 入院サーベイランス

Laboratory confirmed influenza-associated hospitalizations are monitored through the Influenza Hospitalization Surveillance Network (FluSurv-NET)。 FluSurv-NETは、18歳未満の小児（2003-2004年インフルエンザシーズン以降）および成人（2005-2006年インフルエンザシーズン以降）の検査で確認されたインフルエンザ関連入院の集団ベースのサーベイランスを実施している。 このネットワークには、Emerging Infections Program（EIP）10州（CA、CO、CT、GA、MD、MN、NM、NY、OR、TN）とInfluenza Hospitalization Surveillance Project（IHSP）4州（IA、MI、OH、UT）の99以上の郡が参加しています。 IHSPは、2009年のH1N1パンデミック時にサーベイランスを強化するために、2009-2010年シーズンに開始されました。 IHSPサイトは、2009-2010年シーズンはIA、ID、MI、OK、SD、2010-2011年シーズンはID、MI、OH、OK、RI、UT、2011-2012年シーズンはMI、OH、RI、UT、2012年シーズンはIA、MI、OH、RI、UT、2013-2014〜2019-20シーズンはMI、OH、UT、2020-2021年はIA、MI、OH、UTが含まれている。

症例は、インフルエンザシーズン中に入院し、インフルエンザ検査陽性が記録された患者（すなわち…）の病院の検査室および入院データベースと感染管理ログを確認することで特定されます。 ウイルス培養、直接/間接蛍光抗体法（DFA/IFA）、インフルエンザ迅速診断試験（RIDT）、または逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）を含む分子アッセイ）により陽性と記録されたインフルエンザシーズン中に入院した患者について、病院の検査室データベースおよび感染管理記録を調査することで症例を特定する。 収集されたデータは，週単位で年齢別の入院率を推定し，インフルエンザで入院した人の特徴を記述するために使用される． 検査が行われない場合、インフルエンザに関連する入院が見逃される可能性があるため、提供される率は過小評価される可能性があります。

患者カルテを確認し、入院時に以下のカテゴリの高リスクの病状がカルテに記録されているかどうかを判断する。

  • 喘息/反応性気道疾患;
  • 血液疾患/ヘモグロビン症;
  • 循環器疾患;
  • 慢性肺疾患;
  • 慢性代謝疾患;
  • 胃腸/肝臓疾患;
  • 免疫不全の状態。
  • 神経疾患;
  • 神経筋疾患;
  • 肥満;
  • 妊娠状態;
  • 未熟児（小児例のみ）;
  • 腎疾患；および
  • リウマチ／自己免疫／炎症性疾患。

2017-18シーズン中、7つのFluSurv-NETサイト（CA、GA、MN、NM、NYA、OH、OR）は、全症例<50年のフルチャート抽出を実施しながら、カルテ抽出用に50歳以上の症例を抽出するランダムサンプリングを実施した。 2018-19年シーズンは、6施設（CA、GA、NM、NYA、OH、OR）が、ランダムサンプリングにより、カルテ抽出のために≧65歳の症例を抽出した。 その他のサイトは、全症例に対してカルテの完全抽出を実施した。 全症例について，年齢，性別，入院日，院内死亡，インフルエンザ検査結果に関するデータを収集した． 2020～21年を含む今後の各シーズンでは，50歳以上の症例について，カルテ抽出のためのサンプリングが検討される可能性がある． 各シーズンの1月上旬に、すべてのFluSurv-NETサイトにおける観察症例数を所定の閾値と比較し、そのシーズンにサンプリングを実施するかどうかを決定する。

複数のシーズンや異なる年齢層の入院率、患者の特性に関するデータ（ウイルス、型、人口統計、臨床情報など）などの追加のFluSurv-NETデータはFluView Interactiveで利用可能である。 詳細は、Influenza Hospitalization Surveillance Network (FluSurv-NET)

5 に掲載されています。 死亡率サーベイランス

National Center for Health Statistics (NCHS) mortality surveillance data – NCHSは、米国で発生したすべての死亡について州の生命統計局から死亡診断書データを収集し、死亡発生週ごとに集計しています。 死亡は、ICD-10の複数の死因コードに基づいて、インフルエンザ、COVID-19、または肺炎に関連するものとして分類されます。 安定した割合を算出するのに十分なデータを収集するため、NCHSサーベイランスのデータは死亡した週の1週間後に発表され、それ以前の週の割合は継続的に修正され、NCHSが受け取る新しい死亡診断書データおよび更新データに応じて増加または減少することがあります

前のシーズンでは、死因として挙げられる肺炎および/またはインフルエンザ（P&I）がある各週発生のすべての死亡数の割合を算出するために、NCHSサーベイランスデータが使用されました。 COVID-19の流行が続いているため、P&IにCOVID-19をコード化した死亡を加え、PIC（肺炎、インフルエンザ、COVID-19）分類を作成した。 PICには、死亡診断書に肺炎、インフルエンザ、および／またはCOVID-19が記載されているすべての死亡が含まれる。 インフルエンザによる死亡の多くとCOVID-19による死亡の多くが、死亡診断書に肺炎が記載されているため、P&Iは、これまでと同じ方法ではインフルエンザの影響を測定することができなくなりました。 これは、インフルエンザに関連した肺炎死の割合が、COVID-19に関連した肺炎に影響されるようになったからである。 これらのウイルスが死亡率に与える影響と、PIC死亡率に対する各ウイルスの相対的な寄与をより理解するために、PIC割合とインフルエンザおよびCOVID-19死亡数を示す。

PIC割合は、過去5年間のデータに適用したロバスト回帰手順を組み込んだ周期的回帰モデルを使って計算したP&I死亡数の季節ベースラインと比較されたものである。 P&I死亡の季節的ベースラインより1.645標準偏差の増加が「流行閾値」とみなされる。 3538>

P&I と PIC の追加死亡率データは、現在と過去のシーズン、および地理的レベル（国、HHS 地域、州）ごとに FluView Interactive で見ることができます。 地域および州レベルで表示されるデータは、死亡者の居住州によって集計されています。

Influenza-Associated Pediatric Mortality Surveillance System – 小児（18歳未満）のインフルエンザ関連死亡は、2004年に全国的に通知可能な状態として追加されました。 インフルエンザ関連小児死亡例とは、適切な臨床検査によってインフルエンザであることが確認された、臨床的に適合する疾患による死亡と定義されています。 病気から死亡までの間に完全に回復した期間はないはずです。 3538>

現在および過去のシーズンにおける基本的な人口統計、基礎疾患、細菌性合併症、死亡場所などのインフルエンザ関連小児死亡に関する情報は、FluView Interactiveで入手可能である。

インフルエンザ・サーベイランスに関する考察

米国におけるインフルエンザ・サーベイランスについて、以下のことを覚えておくことが重要です。

  • 公衆衛生パートナーおよび医療従事者によるインフルエンザ活動の報告はすべて任意です。
  • 報告された情報は、いつ、どこで、どんなインフルエンザ・ウイルスが循環しているかの疑問に答えるものです。 報告された情報は、インフルエンザウイルスがいつ、どこで、どのように循環しているかという疑問に答えるもので、インフルエンザの活動が増加しているか減少しているかを判断するために利用できますが、インフルエンザ罹患者数を直接報告するものではありません。 CDCがインフルエンザの重症度をどのように分類しているか、またインフルエンザの疾病負担に関する詳細は、インフルエンザの疾病負担をご覧ください。
  • このシステムは、5つのカテゴリーにおける8つの補完的な監視コンポーネントで構成されています。 これらの構成要素には、350以上の研究所、約3000の外来医療従事者、国立保健統計センター、FluSurv-NETサイトの研究者および医療従事者、すべての州、地方、および地域の保健省のインフルエンザ監視コーディネーターと州の疫学者からの報告が含まれます。
  • インフルエンザ監視データの収集は、日曜日から次の土曜日までの報告週に基づいて行われます。 各サーベイランス参加者は、毎週のデータをまとめ、翌週の火曜日の午後までにCDCに提出するよう要請されています。 その後、データはCDCでダウンロードされ、コンパイルされ、分析されます。 FluViewとFluView Interactiveは毎週金曜日に更新されます。

    各インフルエンザシーズンの報告期間は、Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 40週目に始まり、翌年の39週目までです。 MMWR weekspdfアイコンは、暦年の週（日曜日から土曜日まで）の連番を意味します。 つまり、インフルエンザの報告期間の正確な開始日は、シーズンによって若干異なります。 2020-2021年のインフルエンザシーズンは、2020年9月27日に始まり、2021年10月2日に終わります。

  • インフルエンザ活動の上昇によって決まる「インフルエンザシーズン」も、シーズンによって異なります。 ほとんどのシーズンにおいて、活動は10月に増加し始め、12月から2月の間に最もよくピークに達し、5月まで上昇したままになることがあります。 CDCの様々なインフルエンザ監視システムで、インフルエンザの活動性が高い週が連続して記録された後、インフルエンザ・シーズンが始まったと言われています

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