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Una coorte di donne incinte in Canada che sono state sovratrattate per ipotiroidismo con levotiroxina erano più probabilità di avere un parto pretermine rispetto alle donne con normale ormone stimolante la tiroide, secondo uno studio pubblicato in Thyroid.
“Il sovratrattamento con levotiroxina in gravidanza è stato associato con il parto pretermine tra le donne incinte che utilizzano la terapia sostitutiva della tiroide prima del concepimento,” Patricia Lemieux, MD, dipartimento di medicina presso l’Università di Calgary Cumming School of Medicine in Alberta, Canada, ha detto Healio. “Tutte le donne incinte in terapia sostitutiva della tiroide prima della gravidanza dovrebbero avere il loro TSH controllato in gravidanza. Questo non sta accadendo, ma dovrebbe essere.”
Lemieux e colleghi hanno condotto uno studio retrospettivo di coorte su donne di età compresa tra 15 e 49 anni che hanno partorito un bambino in Alberta, Canada, da ottobre 2014 a settembre 2017. Le donne che avevano una prescrizione compilata per qualsiasi farmaco sostitutivo della tiroide nei 2 anni prima del concepimento sono stati inclusi.
I ricercatori hanno raccolto i dati di consegna dal database dell’Alberta Perinatal Health Program. I dati sono stati collegati al Discharge Abstract Database per i dati di ospedalizzazione e ai database a livello provinciale e al database Pharmaceutical Information Network per le informazioni sui farmaci prescritti e le visite mediche ambulatoriali. La frequenza del test TSH è stata suddivisa per trimestre.
Un livello normale di TSH è stato definito da 0,1 mIU/L a 4 mIU/L in base alle linee guida dell’American Thyroid Association. Le donne sono state definite come sovratrattate con levotiroxina se avevano una misurazione del TSH inferiore a 0,1 mIU/L durante la gravidanza, e il gruppo sottotrattato comprendeva donne con almeno una misurazione del TSH di 10 mIU/L o superiore.
C’erano 10.680 parti con donne che assumevano l’ormone tiroideo prima del concepimento durante il periodo dello studio. Della coorte, l’82,2% aveva almeno una misurazione del TSH durante la gravidanza e il 62,8% aveva due o più test eseguiti.
Di 9.869 donne incluse nell’analisi del dosaggio di levotiroxina, il 43,7% ha avuto almeno un aggiustamento durante la gravidanza, con il momento più comune per il primo aggiustamento durante le settimane 5 e 6 di gestazione. Il dosaggio della levotiroxina è aumentato con il progredire della gravidanza. Rispetto al dosaggio di levotiroxina prima del concepimento, gli aumenti mediani sono stati del 17,9% al primo trimestre, del 35,7% al secondo trimestre e del 43,6% al terzo trimestre.
Delle 8.774 donne che avevano il test del TSH durante la gravidanza, il 4% era nel gruppo di levotiroxina sovratrattamento e il 9,1% era nel gruppo di sottotrattamento. Dopo l’aggiustamento per i confondenti, il gruppo di sovratrattamento aveva più probabilità di avere un parto pretermine rispetto a quelli con un livello di TSH normale (OR aggiustato = 2,14; 95% CI, 1,51-2,78). Non ci sono state associazioni tra il ricovero in terapia intensiva neonatale e il trattamento eccessivo o insufficiente con levotiroxina nell’analisi aggiustata. Tuttavia, quando i ricercatori hanno ristretto l’analisi alle donne con due o più prescrizioni compilate prima della gravidanza, c’era un’associazione tra ricovero in terapia intensiva neonatale e sovratrattamento (aOR = 1,49; 95% CI, 1,03-2,16).
Le donne avevano maggiori probabilità di rientrare nel gruppo di sovratrattamento se il loro TSH prima della gravidanza era inferiore a 1,5 mIU/L o il dosaggio di levotiroxina era di almeno 100 µg al giorno nell’anno precedente la gravidanza (P < .001). Le donne con diagnosi di cancro alla tiroide o trattate per la malattia di Graves avevano maggiori probabilità di avere una soppressione del TSH, mentre quelle con diagnosi di ipotiroidismo primario avevano meno probabilità di rientrare nella coorte di overtreatment.
“I medici dovrebbero considerare di esercitare cautela per evitare il sovratrattamento con levotiroxina in gravidanza nelle donne che hanno sostituito la tiroide prima del concepimento”, ha detto Lemieux. “La gestione abituale dell’ipotiroidismo preesistente è di aumentare il dosaggio di levotiroxina dal 25% al 30% in tutte le donne incinte, come raccomandato dall’American Thyroid Association. Tuttavia, un sottogruppo di donne incinte con TSH preconcezionale inferiore a 1,5 mIU/L o dose di levotiroxina superiore a 100 µg al giorno può beneficiare di un approccio più conservativo agli incrementi di levotiroxina durante la gravidanza.”
Per ulteriori informazioni:
Patricia Lemieux, MD, può essere raggiunto all’indirizzo [email protected].
Perspective
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Terry F. Davies, MBBS, MD, FRCP, FACE
La sostituzione della tiroide in gravidanza è un processo semplice che dipende dalla volontà della paziente di avere frequenti valutazioni del TSH durante i tre trimestri. Tuttavia, l’abitudine comune di aggiustare le dosi prima di un cambiamento del TSH (come raccomandato da alcune associazioni professionali) può effettivamente portare a un sovradosaggio significativo. In questo studio canadese retrospettivo ed esaustivo su più di 10.000 gravidanze, il Dr. Lemieux e colleghi hanno scoperto che quasi il 18% delle donne che prendevano un sostituto della tiroide prima della gravidanza non erano nemmeno testate! C’è qualcosa di seriamente sbagliato nell’assistenza sanitaria che queste pazienti hanno ricevuto. È possibile che uno studio basato sulla prescrizione abbia incluso donne che non avevano bisogno di una terapia sostitutiva, ma è improbabile che questo spieghi un così grande deficit di test.
Si pone allora la questione se questo fallimento abbia messo a rischio queste madri e questi bambini. I rischi di ipotiroidismo clinico in gravidanza sono ben documentati, che vanno dall’aumento delle complicazioni della gravidanza, tra cui la perdita di gravidanza, per i bambini che sviluppano più ADHD o un QI inferiore del previsto. Tuttavia, i dati sulle conseguenze di lievi aumenti di TSH rimangono controversi a causa della difficoltà di studiare e trattare abbastanza presto in gravidanza, quando lo sviluppo del cervello è al suo picco e prima che la maggior parte delle donne presenti per la valutazione.
Le informazioni sulle conseguenze dell’iperattività tiroidea sono meno impressionanti e infatti l’ipertiroidismo di Graves lieve viene spesso lasciato non trattato, permettendo al sistema immunitario di occuparsene con il progredire della gravidanza. Così un altro importante risultato dello studio di Lemieux e colleghi è la loro dimostrazione di un aumento del parto prematuro tra quelle donne sovratrattrattate con tiroxina in gravidanza, sollevando la questione di un peccato di commissione (OR = 2,14). Questo è il problema del trattamento dell’ipotiroidismo molto lieve. Gli studi hanno dimostrato che una proporzione significativa di pazienti non incinte finisce con un TSH soppresso ed è un argomento importante contro il trattamento dell’insufficienza tiroidea lieve – un po’ dipende dalla conformità della vostra popolazione di pazienti. Tuttavia, il 10% o più delle donne sane mostrano un TSH basso all’inizio della gravidanza, secondario all’influenza molto variabile della gonadotropina corionica umana sulla tiroide – il cosiddetto ipertiroidismo gestazionale – e non ci sono ancora dati che suggeriscano che questo fenomeno abbia effetti avversi. Questo ha certamente bisogno di essere rivalutato alla luce di questo studio.
Anche se gli anticorpi tiroidei sono stati costantemente associati a un aumento del tasso di aborto spontaneo, la mancanza di dati sulla perdita di gravidanza in questo studio di popolazione e l’assenza dello stato degli anticorpi tiroidei nelle donne richiederà un approccio diverso alla loro valutazione, poiché questi parametri non erano disponibili nelle banche dati a cui si è avuto accesso.
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