W październiku 2010 roku Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła terapię iniekcyjną onabotulinumtoxinA (Botox-A) w leczeniu przewlekłej migreny, a Botox-A pozostaje jedynym lekiem zatwierdzonym do tego konkretnego wskazania. Pacjenci, którzy po raz pierwszy dowiadują się o tej intrygującej możliwości leczenia bólu głowy, mają oczywiście wiele pytań dotyczących stosowania preparatu Botox-A.
1. Ile wstrzyknięć wykonuje się podczas każdego zabiegu i jakie obszary są ostrzykiwane? Protokół stosowania terapii iniekcyjnej z użyciem preparatu Botox-A w leczeniu przewlekłej migreny jest oparty na badaniach klinicznych, dzięki którym leczenie zostało zatwierdzone przez FDA, oraz na późniejszych wytycznych FDA. Każdy zabieg obejmuje 31 iniekcji (5 jednostek Botoxu-A na iniekcję, w sumie 155 jednostek). Wstrzykiwane obszary obejmują mostek nosa, czoło, skronie, tył głowy, szyję i górną część pleców (tuż nad łopatkami).
2. Czy to boli? Do wykonywania zastrzyków używana jest bardzo mała, bardzo ostra igła, a sam proces wstrzykiwania nie jest szczególnie bolesny. Botox-A zmieszany z solą fizjologiczną może powodować krótkotrwałe uczucie pieczenia w miejscu wstrzyknięcia. Jeśli zabieg jest wykonywany przez doświadczonego lekarza, cały proces trwa nie więcej niż 10-15 minut i jest zazwyczaj dobrze tolerowany. Bezpośrednio po zabiegu zdecydowana większość pacjentów jest w stanie powrócić do swoich rutynowych codziennych czynności.
3. Kiedy mogę spodziewać się poprawy? Szczególnie w przypadku pierwszej serii zastrzyków, poprawa w zakresie bólu głowy może być opóźniona nawet o 10-14 dni. U wielu pacjentów, u których nie nastąpiła poprawa po pierwszym zabiegu z użyciem Botoxu-A, może wystąpić dość dobra odpowiedź po powtórzeniu leczenia. Mimo to, pacjenci, którzy nie odnotowują poprawy w zakresie bólu głowy po 2 (lub być może 3) zabiegach, prawdopodobnie nie uzyskają odpowiedzi, jeśli leczenie będzie kontynuowane.
4. Jakie są potencjalne działania niepożądane terapii wstrzyknięciami preparatu Botox-A w przewlekłej migrenie? Chociaż Botox-A jest niezwykle „czystym” leczeniem w zapobieganiu i tłumieniu bólu głowy, mogą wystąpić działania niepożądane. Najczęstszym z nich jest ból i sztywność karku, często towarzyszy temu, co stało się znane jako „chwiejny kark” lub „bobble head”. Wstrzyknięcie Botoxu-A do mięśni szyi i górnej części barków może spowodować tymczasowe częściowe osłabienie tych mięśni, a ból i sztywność, których doświadczają pacjenci, uważa się za wynik pracy tych mięśni (i innych sąsiednich mięśni, które nie zostały wstrzyknięte) w „nadgodzinach”, aby pomóc utrzymać głowę w pozycji pionowej. Niezależnie od tego, osłabienie związane z Botoksem oraz ból/sztywność ustępują w ciągu kilku dni do kilku tygodni, a w międzyczasie leczenie objawowe lekami przeciwzapalnymi może być całkiem skuteczne w przypadku bólu. Należy unikać środków zwiotczających mięśnie, ponieważ mogą one pogorszyć problem (osłabienie mięśni), który poprzedził ból w pierwszej kolejności.
Mniej powszechne działania niepożądane obejmują tymczasowe opadanie powieki, a rzadko, objawy grypopodobne (rozproszone bóle mięśni, gorączka, ogólne uczucie choroby); ryzyko pierwszego może być zmniejszone przez lekarza stosującego optymalną technikę wstrzykiwania, a drugi jest samoograniczający się, zwykle trwający tylko kilka dni w najwyższym stopniu i mało prawdopodobne, aby powrócić z przyszłych zabiegów wstrzykiwania. W przypadku wystąpienia opadania powiek, efekt uboczny odwraca się w ciągu kilku tygodni.
5. Jak często muszę mieć zastrzyki i jak długo będą trwały zabiegi? Badania, na podstawie których FDA wydała zgodę na stosowanie preparatu Botox-A, obejmowały schemat, w którym uczestniczące w nich osoby otrzymywały zestawy wstrzyknięć co 3 miesiące, w sumie 5 zabiegów w ciągu 15 miesięcy. Ryzyko związane z częstszym podawaniem preparatu Botox-A w przypadku przewlekłej migreny nie jest znane, a 3-miesięczny odstęp pomiędzy wstrzyknięciami pozostaje standardem postępowania. W praktyce klinicznej wydaje się, że u niektórych pacjentów otrzymujących Botox-A nastąpi poprawa do punktu, w którym można przerwać terapię wstrzyknięciami bez nawrotu przewlekłej migreny, ale jak dotąd brakuje nam środków do identyfikacji tych pacjentów z wyprzedzeniem.
6. Czy mogę przyjmować inne leki na ból głowy podczas terapii wstrzyknięciami Botoxu? Tak. Agresywne leczenie ostrego migrenowego bólu głowy odpowiednimi lekami, stosowanymi w odpowiedni sposób i z częstotliwością, która nie spowoduje nadużywania leków („odbicia”) bólu głowy, będzie wspomagać działanie preparatu Botox-A w dążeniu do osiągnięcia remisji przewlekłej migreny z powrotem do epizodycznej postaci tego zaburzenia bólu głowy. Jeśli chodzi o leki doustne przeznaczone do zapobiegania migrenie, wielu klinicystów uznało je za uzupełnienie preparatu Botox-A w tłumieniu przewlekłej migreny i nie ma przekonujących dowodów na to, że stosowanie leków przeznaczonych do zapobiegania migrenie zablokuje pozytywne działanie preparatu Botox-A.
7. Ile to kosztuje? Koszt terapii iniekcyjnej z użyciem Botoxu-A różni się nieco w zależności od regionu i praktyki lekarskiej. W każdym razie, lek jest stosunkowo drogi, a nie skorygowany koszt leku i procedury może przekroczyć 3000 dolarów. Na szczęście większość ubezpieczycieli (w tym Medicare i Medicaid) obecnie „pokrywa” leczenie i będziesz odpowiedzialny tylko za współpłacenie, które wyniesie niewielki ułamek nieskorygowanej opłaty. Należy pamiętać, że praktycznie wszyscy prywatni ubezpieczyciele wymagają wstępnej certyfikacji; otrzymanie terapii wstrzyknięciami botoksu-A bez wstępnej certyfikacji może spowodować, że będzie Pani odpowiedzialna za całą opłatę.
8. Jak długo potrwa procedura wstrzyknięcia i jak będę się czuć po niej? Ponownie, gdy leczenie jest wykonywane przez wykwalifikowanego i doświadczonego iniektora, procedura powinna wymagać nie więcej niż 10-15 minut i może być wykonywana w standardowym pokoju egzaminacyjnym. Po zabiegu powinnaś być w stanie natychmiast powrócić do swoich rutynowych czynności. Po wstrzyknięciu Botoxu-A na czole powstają niewielkie „zgrubienia”, które jednak znikają samoistnie w ciągu kilku godzin, a jeszcze szybciej po obłożeniu okolicy lodem. Stosunkowo rzadko po zabiegu wstrzyknięcia może wystąpić ból głowy o różnym nasileniu, od łagodnego do silnego. I odwrotnie, nie należy oczekiwać, że terapia wstrzyknięciami Botoxu-A będzie skuteczna w ostrym leczeniu bólu głowy, który może wystąpić w czasie leczenia; jak wskazano w pytaniu numer 3, a zwłaszcza w przypadku początkowego zestawu wstrzyknięć, odpowiedź terapeutyczna na Botox może być opóźniona do 2 tygodni.
John F. Rothrock, MD
University of Alabama,
Birmingham, AL, USA
.