Im Oktober 2010 hat die Food and Drug Administration (FDA) die Injektionstherapie mit OnabotulinumtoxinA (Botox-A) zur Behandlung chronischer Migräne zugelassen, und Botox-A ist nach wie vor die einzige Behandlung, die für diese spezielle Indikation zugelassen ist. Wenn Patienten zum ersten Mal von dieser faszinierenden Möglichkeit der Kopfschmerzbehandlung erfahren, haben sie natürlich viele Fragen zur Anwendung von Botox-A.
1. Wie viele Injektionen sind pro Behandlung erforderlich, und welche Bereiche werden injiziert? Das Protokoll für die Injektionstherapie mit Botox-A zur Behandlung chronischer Migräne basiert auf den klinischen Forschungsstudien, die der Behandlung die FDA-Zulassung verschafft haben, sowie auf den von der FDA aufgestellten Richtlinien. Jede Behandlung umfasst 31 Injektionen (5 Botox-A-Einheiten pro Injektion, also insgesamt 155 Einheiten). Zu den Injektionsbereichen gehören der Nasenrücken, die Stirn, die Schläfen, der Hinterkopf, der Nacken und der obere Rücken (direkt über den Schulterblättern).
2. Tut es weh? Für die Injektionen wird eine sehr kleine, sehr scharfe Nadel verwendet, und der Injektionsvorgang selbst ist nicht besonders schmerzhaft. Botox-A, das mit Kochsalzlösung (Salzwasser) gemischt wird, kann ein kurzes Brennen an der Injektionsstelle verursachen. Wenn die Behandlung von einem erfahrenen Injektionsarzt durchgeführt wird, dauert der gesamte Vorgang nicht länger als 10-15 Minuten und wird in der Regel gut vertragen. Unmittelbar nach der Behandlung kann die überwiegende Mehrheit der Patienten ihren täglichen Aktivitäten wieder nachgehen.
3. Wann kann ich mit einer Verbesserung rechnen? Vor allem bei der ersten Injektionsserie kann sich eine Besserung der Kopfschmerzerkrankung um bis zu 10-14 Tage verzögern. Einige Patienten, bei denen nach der ersten Botox-A-Behandlung keine Besserung eintritt, können bei einer Wiederholung der Behandlung recht gut ansprechen. Dennoch ist es unwahrscheinlich, dass Patienten, die nach 2 (oder vielleicht 3) Behandlungen keine Besserung ihrer Kopfschmerzerkrankung feststellen, auf eine weitere Behandlung ansprechen.
4. Welche Nebenwirkungen kann die Botox-A-Injektionstherapie bei chronischer Migräne haben? Obwohl Botox-A eine bemerkenswert „saubere“ Behandlung zur Vorbeugung und Unterdrückung von Kopfschmerzen ist, können Nebenwirkungen auftreten. Am häufigsten treten Nackenschmerzen und Nackensteifigkeit auf, oft begleitet von dem, was als „Wackelnacken“ oder „Wackelkopf“ bekannt geworden ist. Die Injektion von Botox-A in die Muskeln des Nackens und der oberen Schultern kann zu einer vorübergehenden teilweisen Schwächung dieser Muskeln führen, und man nimmt an, dass die Schmerzen und die Steifheit, die die Patienten verspüren, darauf zurückzuführen sind, dass diese Muskeln (und andere benachbarte Muskeln, die nicht injiziert wurden) „Überstunden“ machen, um den Kopf aufrecht zu halten. Unabhängig davon klingen die Botox-bedingte Schwäche und die Schmerzen/Steifheit innerhalb von Tagen bis Wochen ab, und in der Zwischenzeit kann eine symptomatische Behandlung mit einem entzündungshemmenden Medikament recht wirksam gegen die Schmerzen sein. Muskelrelaxantien sind zu vermeiden, da sie das Problem (Muskelschwäche), das die Schmerzen überhaupt erst ausgelöst hat, verschlimmern können.
Zu den weniger häufigen Nebenwirkungen gehören ein vorübergehendes Herabhängen des Augenlids und selten grippeähnliche Symptome (diffuse Muskelschmerzen, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl); das Risiko des Ersteren kann von Ihrem Arzt durch eine optimale Injektionstechnik verringert werden, und das Letztere ist selbstbegrenzend, dauert in der Regel höchstens ein paar Tage und wird bei künftigen Injektionsbehandlungen wahrscheinlich nicht wieder auftreten. Wenn es doch zu einem Herabhängen der Augenlider kommt, bildet sich diese Nebenwirkung innerhalb weniger Wochen zurück.
5. Wie oft muss ich die Injektionen erhalten, und wie lange werden die Behandlungen fortgesetzt? Die Studien, auf die sich die FDA bei der Zulassung von Botox-A stützte, sahen vor, dass die teilnehmenden Probanden alle drei Monate eine Reihe von Injektionen erhielten, insgesamt also fünf Behandlungen über 15 Monate. Die Risiken, die mit einer häufigeren Verabreichung von Botox-A bei chronischer Migräne verbunden sind, sind nicht bekannt, und das 3-monatige Intervall zwischen den Injektionen ist nach wie vor der Standard der Behandlung. In der klinischen Praxis scheint sich die Situation bei einigen Patienten, die Botox-A erhalten, so weit zu verbessern, dass die Injektionstherapie abgesetzt werden kann, ohne dass es zu einem Rückfall in die chronische Migräne kommt, aber bisher fehlen uns die Mittel, um diese Patienten im Voraus zu identifizieren.
6. Darf ich während der Botox-Injektionstherapie andere Kopfschmerzmittel einnehmen? Ja. Eine aggressive Behandlung des akuten Migränekopfschmerzes mit geeigneten Medikamenten, die in angemessener Weise und in einer Häufigkeit eingenommen werden, die nicht zu einem Medikamentenübergebrauch („Rebound“-Kopfschmerz) führt, wird Botox-A in dem Bemühen unterstützen, eine Remission Ihrer chronischen Migräne zurück zur episodischen Form dieser Kopfschmerzerkrankung zu erreichen. Viele Ärzte haben festgestellt, dass orale Medikamente zur Migränevorbeugung die Wirkung von Botox-A bei der Unterdrückung chronischer Migräne ergänzen, und es gibt keine überzeugenden Beweise dafür, dass die Einnahme von Medikamenten zur Migränevorbeugung die positive Wirkung von Botox-A aufhebt.
7. Wie viel kostet es? Die Kosten für die Injektionstherapie mit Botox-A sind von Region zu Region und von Arztpraxis zu Arztpraxis etwas unterschiedlich. Auf jeden Fall ist das Medikament relativ teuer, und die nicht bereinigten Kosten für das Medikament und das Verfahren können 3000 Dollar übersteigen. Glücklicherweise übernehmen die meisten Versicherungsträger (einschließlich Medicare und Medicaid) inzwischen die Kosten für die Behandlung, so dass Sie nur eine Zuzahlung leisten müssen, die nur einen Bruchteil der nicht angepassten Kosten ausmacht. Seien Sie sich bewusst, dass praktisch alle privaten Versicherer eine Vorabgenehmigung verlangen; eine Botox-A-Injektionstherapie ohne Vorabgenehmigung könnte dazu führen, dass Sie für die gesamte Gebühr verantwortlich gemacht werden.
8. Wie lange wird die Injektionsbehandlung dauern, und wie werde ich mich danach fühlen? Auch hier gilt: Wenn die Behandlung von einem geschulten und erfahrenen Injektionsarzt durchgeführt wird, sollte der Eingriff nicht länger als 10-15 Minuten dauern und kann in einem normalen Untersuchungsraum durchgeführt werden. Danach sollten Sie sofort wieder Ihren gewohnten Tätigkeiten nachgehen können. Die Botox-A-Injektionen in die Stirn führen zu kleinen „Beulen“, die jedoch innerhalb weniger Stunden von selbst verschwinden und noch schneller verschwinden, wenn Sie Eis auf die Region legen. Relativ selten kann es nach der Injektion zu Kopfschmerzen kommen, die in ihrer Intensität von leicht bis schwer variieren können. Umgekehrt sollten Sie nicht erwarten, dass eine Botox-A-Injektionstherapie zur akuten Behandlung von Kopfschmerzen, die Sie zum Zeitpunkt der Behandlung haben, wirksam ist; wie unter Frage 3 angegeben, kann sich die therapeutische Reaktion auf Botox, insbesondere bei der ersten Injektionsserie, um bis zu 2 Wochen verzögern.
John F. Rothrock, MD
University of Alabama,
Birmingham, AL, USA