Abstract
Osmotic Demyelination Syndrome (ODS) występuje po szybkiej overcorrection of severe chronic hyponatremia usually in those with a predisposition such as chronic alcoholism, malnutrition, or liver disease. Rzadko zdarza się, że pacjenci w pełni wracają do zdrowia. Opisujemy przypadek ODS wtórnego do nadmiernej korekcji ciężkiej hiponatremii z patognomonicznymi objawami klinicznymi i radiologicznymi, u którego nastąpiło całkowite wyleczenie neurologiczne. Omówiono szczegółowy przebieg zdarzenia, przegląd piśmiennictwa oraz optymalne i agresywne strategie postępowania. W literaturze istnieją pewne kontrowersje dotyczące rokowania u tych pacjentów. Naszym celem jest wykazanie, że przy agresywnej terapii i długotrwałej opiece powrót do zdrowia jest możliwy u tych pacjentów.
1. Wprowadzenie
Zespół demielinizacji osmotycznej (ODS) znany również jako centralna mielinoliza przypondy (CPM) został po raz pierwszy opisany przez Adamsa i wsp. w 1958 roku u alkoholików i osób niedożywionych, u których rozwinęła się spastyczna niedowładność czterokończynowa, porażenie rzekomoopuszkowe i różnego stopnia encefalopatia lub śpiączka z powodu ostrej, niezapalnej demielinizacji przypondy. ODS występuje głównie z nadmiernie szybką korektą ciężkiej hiponatremii (sód w surowicy <120 mEq/L), która była obecna przez więcej niż dwa do trzech dni. Większość przypadków ODS występuje, gdy początkowe stężenie sodu wynosi ≤105 mEq/L . Sterns i wsp. wykazali, że korekta o >12 mEq/L w ciągu 24 godzin lub >18 mEq/L w ciągu 48 godzin była związana z poterapeutycznymi powikłaniami neurologicznymi, gdy początkowe stężenie sodu wynosiło ≤105 mEq/L.
Kilka czynników wydaje się zwiększać podatność na ODS, w tym alkoholizm, niedożywienie, choroby wątroby i hipokaliemia oraz czas trwania hiponatremii. Badania na zwierzętach wykazały, że uszkodzenie mózgu nie występuje, gdy hiponatremia o <1-dniowym czasie trwania jest szybko korygowana. Jednak to samo leczenie prowadzi do śmiertelnej demielinizacji, jeżeli hiponatremia utrzymuje się przez >2 dni.
Kliniczne objawy ODS są zwykle opóźnione o 2-6 dni po szybkiej nadmiernej korekcie ciężkiej hiponatremii. Objawy, często nieodwracalne lub częściowo odwracalne, obejmują dyzartrię, dysfagię, niedowład lub niedowład czterokończynowy, zaburzenia ruchowe, dezorientację, obtundację i śpiączkę. Poważnie dotkniętych pacjentów może stać się „zamknięty w”; są przytomni, ale nie są w stanie poruszać się lub komunikować.
Leczenie często obejmuje ponowne obniżenie stężenia sodu i agresywne zarządzanie wspomagające zwykle w intensywnej terapii . Śmierć jest powszechna, zwykle wtórna do powiązanych powikłań (zależność od respiratora, zapalenie płuc, zakrzepica żylna, zatorowość płucna i utrata mięśni) z odzyskiem, często częściowym, następującym po kilku miesiącach.
2. Prezentacja przypadku
54-letni mężczyzna z przewlekłym alkoholizmem przedstawił się ze zmienionym stanem psychicznym. W przeszłości nie miał żadnej innej historii medycznej poza wielokrotnym zgłaszaniem się na pogotowie z powodu upojenia alkoholowego/objawów odstawienia alkoholu. Nie przyjmował żadnych leków. W chwili prezentacji jego parametry życiowe były w granicach normy. Jego skala śpiączki Glasgow (GCS) wynosiła 15. Był czujny, przytomny, ale zdezorientowany w czasie. Badanie fizykalne nie ujawniło niczego nowego. Tomografia komputerowa mózgu była negatywna dla jakiejkolwiek ostrej patologii. Ocena laboratoryjna ujawniła poziom alkoholu w surowicy <10 mg/dl, a toksykologia narkotykowa moczu była negatywna.
Jego pełny panel metaboliczny ujawnił stężenie sodu w surowicy 102 mEq/L, potasu 2.4 mEq/L, chlorki 54 mEq/L, wodorowęglany 38 mEq/L, azot mocznikowy we krwi 8 mg/dL, kreatynina 0,62 mg/dL, magnez 2,2 mg/dL, fosfor 2,3 mg/dL, albumina 3,6 g/dL, fosfataza alkaliczna 116 U/L, aminotransferaza asparaginianowa 117 U/L, aminotransferaza alaninowa 122 U/L i bilirubina 0,9 mg/dL. Jego osmolalność osocza wynosiła 212 mOsm/kg.
Na oddziale ratunkowym otrzymał dwa 1-litrowe bolusy 0,9% soli fizjologicznej dożylnie. Jego potas w surowicy został uzupełniony chlorkiem potasu w dawce 40 mEq dożylnie i 80 mEq doustnie. Następnie rozpoczęto dożylny wlew 0,9% soli fizjologicznej z szybkością 100 mL/godz. Okresowo monitorowano stężenie sodu i innych elektrolitów w surowicy (tab. 1). Stężenie sodu w surowicy wynosiło 106 mEq/L w ciągu 8 godzin, ale wzrosło do 112 mEq/L w ciągu 16 godzin, kiedy to zmniejszono szybkość infuzji 0,9% soli fizjologicznej do 60 mL/godz. Pacjent pozostał na poziomie wyjściowym i rozpoczęto regularne odżywianie. Do 24 godzin stężenie sodu w surowicy osiągnęło 118 mEq/L. Podjęto próbę obniżenia stężenia sodu poprzez rozpoczęcie podawania 5% dekstrozy w wodzie dożylnie z prędkością 200 mL/godz. Przez kolejne 48 godzin stężenie sodu wahało się w zakresie 114-119 mEq/L. Stężenie sodu w surowicy stopniowo zwiększało się o 3-4 mEq/L na dobę do 123-128 mEq/L od 4 do 7 dnia, po czym w 12 dniu odnotowano wartości prawidłowe.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W ciągu początkowych 6 dni od wystąpienia choroby pacjent pozostawał przytomny, czujny, zorientowany co do osoby i miejsca. Następnie jednak stał się senny i niechętny do współpracy przy badaniu fizykalnym, doświadczał nietrzymania moczu, a w 13. dobie choroby rozwinęły się u niego zmiany w mowie, wzmożone napięcie kończyn górnych i paraplegia. W tym czasie nie udało mu się również ocenić połykania, co wymagało założenia rurki nosowo-żołądkowej (NGT). Powtórzono tomografię komputerową mózgu bez kontrastu, która nie wykazała ostrej patologii. MRI mózgu nie mogło być początkowo wykonane z powodów technicznych. W ciągu następnych dni pacjent utracił zdolność wypowiadania jakichkolwiek słów, mógł odpowiadać jedynie kiwaniem głową i początkowo nie był w stanie podnosić kończyn górnych, a następnie utracił tę zdolność w kończynach dolnych. Rezonans magnetyczny mózgu wykonany w trzecim tygodniu od zgłoszenia ujawnił zmiany patognomoniczne dla centralnej mielinolizy przypontynowej z oszczędzeniem obwodowych części ponsa, co potwierdziło podejrzenie kliniczne.
W ciągu następnych tygodni i miesięcy na oddziale neurologicznym kontynuowano agresywną fizykoterapię, logopedię i wsparcie żywieniowe. Po miesiącu od wystąpienia objawów stopniowo zaczął wykazywać oznaki poprawy i początkowo był w stanie tworzyć tylko pojedyncze słowa, potem frazy, a następnie zdania. W ciągu półtora miesiąca, z wyjątkiem dysfagii, z powodu której chory był żywiony przez zgłębnik, nastąpiła wyraźna poprawa w zakresie tetraparezy. Zmodyfikowany połyk baryczny ujawnił niemą aspirację płynów bez odruchowej reakcji na zdarzenia związane z aspiracją, co wymagało założenia przezskórnej endoskopowej rurki żołądkowej (PEG) 2 miesiące od prezentacji. Nie udało mu się powtórzyć oceny połykania i rurka PEG pozostała na miejscu przez okres 80 dni, aż w końcu był w stanie tolerować doustną dietę oczyszczoną.
3. Dyskusja
ODS jest rzadkim schorzeniem neurologicznym opisanym przez Adamsa i wsp. w latach 1950. Najczęściej ODS obserwuje się po szybkiej nadmiernej korekcji stężenia sodu w surowicy u pacjentów z ciężką przewlekłą hiponatremią (stężenie sodu w surowicy <120 mEq/L). Większość przypadków ODS występuje przy początkowym stężeniu sodu w surowicy <105 mEq/L. Alkoholizm, niedożywienie, choroby wątroby, hipoksja i hipokaliemia predysponują tych pacjentów do rozwoju ODS. U naszego pacjenta przewlekły alkoholizm i niedożywienie były prawdopodobnymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju ODS.
Hyponatremia jest definiowana przez względny nadmiar wody w stosunku do stężenia sodu w surowicy. Hiponatremia hipotoniczna wpływa na mózg, powodując przedostawanie się wody do mózgu, co prowadzi do obrzęku mózgu. Jednakże adaptacja komórkowa mózgu przywraca objętość mózgu, powodując początkowo utratę elektrolitów w ciągu kilku godzin („szybka adaptacja”), a następnie ostatecznie normalizując objętość mózgu poprzez utratę osmolitów organicznych w ciągu kilku dni („powolna adaptacja”). W przypadku przewlekłej hiponatremii szybka korekta stężenia sodu w surowicy prowadzi do zwiększenia toniczności zewnątrzkomórkowej, przesunięcia płynu do przedziału pozakomórkowego i odwodnienia komórek mózgowych z powodu niewielkiego czasu adaptacji. Ponieważ oligodendrocyty są bardziej podatne na tego typu uszkodzenia, prowadzi to do degeneracji i zniszczenia mieliny .
Kliniczne manifestacje ODS są zwykle opóźnione o 2-6 dni po urazie. Podobnie jak u naszego pacjenta, początkowe objawy mogą objawiać się obniżonym poziomem świadomości, dyzartrią lub mutyzmem, a dodatkowe objawy pojawiają się w ciągu następnych 1-2 tygodni, w tym niedowład czterokończynowy, zaburzenia czucia i trudności z koordynacją. W najcięższym stanie mielinoliza może prowadzić do śpiączki, zespołu „zamknięcia w sobie” i śmierci.
MRI jest często badaniem obrazowym z wyboru. U naszego pacjenta, T2-ważony MRI ujawnił klasyczne hiperintensywne lub obszary demielinizacji pons spójne z ODS. Niestety, z przyczyn technicznych nie mogliśmy początkowo wykonać MRI do trzeciego tygodnia od wystąpienia objawów. Jednak nasze podejrzenia pozostały wysokie i kontynuowaliśmy agresywne leczenie wspomagające w związku z występującymi objawami. Opóźnione badania obrazowe są preferowane w celu potwierdzenia rozpoznania, ponieważ konwencjonalne badania obrazowe (MRI i CT) opóźniają wystąpienie objawów klinicznych w ciągu pierwszych dwóch tygodni .
Unikalna prezentacja naszego pacjenta sprawia, że ten przypadek jest godny uwagi w odniesieniu do szczegółowego czasu zdarzeń. Po początkowych opisanych patognomonicznych objawach, on stopniowo wykazywał poprawę i ostatecznie, robiąc niezwykły, pełny powrót do zdrowia tetraparezy przez półtora miesiąca. Pomimo znacznej poprawy w zakresie motoryki i mowy, dysfagia utrzymywała się przez prawie cztery i pół miesiąca, a pacjent pozostawał zależny od karmienia przez NGT, a następnie przez rurkę PEG. Mimo wielokrotnych nieudanych prób okresowo przeprowadzano powtarzane oceny połykania. Jak wykazali Louis G i wsp. w kohorcie 36 pacjentów z ODS leczonych w warunkach opieki krytycznej, 32 z nich wymagało wentylacji mechanicznej, 69% przeżyło, a u 56% z nich pozostały jedynie minimalne następstwa neurologiczne. Co więcej, początkowa ciężkość choroby nie była predyktorem długoterminowego rokowania. Singh i wsp. przeprowadzili dokładną kwerendę literatury z wykorzystaniem wielu baz danych w celu zidentyfikowania wszystkich serii przypadków pacjentów z ODS opublikowanych od 1959 roku do stycznia 2013 roku. Zidentyfikowano 2602 artykuły obejmujące 541 pacjentów z ODS, z których 51,9% miało korzystny powrót do zdrowia, a śmierć w 24,8% .
W związku z tym, niezależnie od początkowego nasilenia objawów, wzywamy do agresywnego wczesnego zarządzania, w tym codziennej fizykoterapii, terapii mowy i optymalnego wsparcia żywieniowego, w tym wczesnego umieszczenia rurki PEG, w przeciwieństwie do poszukiwania wczesnych środków komfortu. Stopniowa poprawa w zakresie psychiki i zdolności funkcjonalnych jest zauważalna dopiero po kilku miesiącach. Zdecydowanie sugerujemy, że podobne potrzeby pacjentów wymagają agresywnej opieki, ponieważ całkowite wyzdrowienie jest możliwe.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych konfliktów interesów.
.