Przez Jonathan Abramowitz, PhD
Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w jesiennej edycji 2010 Biuletynu OCD.
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD) to nie tylko jedno z najczęstszych zaburzeń psychicznych, ale również jedno z najbardziej dokuczliwych i upośledzających. OCD może mieć niszczący wpływ na relacje interpersonalne, aktywność w czasie wolnym, funkcjonowanie w szkole lub pracy, a także na ogólną satysfakcję z życia. Nic dziwnego, że OCD jest powszechnie kojarzone z depresją. W końcu OCD jest problemem przygnębiającym i łatwo zrozumieć, jak można popaść w kliniczną depresję, kiedy codzienne życie składa się z niechcianych myśli i chęci angażowania się w bezsensowne i nadmierne zachowania (rytuały). Potwierdzają to również liczne badania naukowe. Badania sugerują, że od jednej czwartej do połowy osób cierpiących na OCD spełnia kryteria diagnostyczne epizodu dużej depresji, który obejmuje ciągłe uczucie przygnębienia przez kilka tygodni lub dłużej, trudności w korzystaniu z zajęć, izolację, problemy z apetytem, snem, popędem płciowym, wzmożony płacz, poczucie beznadziejności i bezwartościowości. Większość osób cierpiących zarówno na OCD jak i depresję twierdzi, że ich problemy z OCD zaczęły się przed wystąpieniem objawów depresji, co sugeruje, że depresja jest reakcją na niepokój i zniszczenie związane z OCD. Rzadziej depresja i OCD zaczynają się w tym samym czasie (lub depresja zaczyna się przed OCD).
Dlaczego to wszystko jest ważne? Co jest takiego ważnego w łącznym występowaniu depresji i OCD? Cóż, okazuje się, że ciężka depresja może zakłócać efekty najskuteczniejszego leczenia OCD: terapii poznawczo-behawioralnej z wykorzystaniem ekspozycji i zapobiegania reakcji. Jak być może wiesz, terapia ekspozycji polega na stopniowym konfrontowaniu się z sytuacjami i myślami, które wywołują obsesje, a zapobieganie reakcji oznacza pracę nad powstrzymywaniem się od odpowiednich kompulsywnych rytuałów. Na przykład, jeśli masz lęk przed zanieczyszczeniem i kompulsywne rytuały mycia rąk, terapeuta może pomóc ci ćwiczyć dotykanie „zanieczyszczonych” przedmiotów (np. buta), a następnie pomóc ci oprzeć się myciu rąk, dopóki poziom lęku nie ustąpi samoistnie. Jak już wcześniej wspomniałem, terapia ta jest najskuteczniejszą metodą leczenia OCD, powodującą znaczną poprawę u 60% do 80% osób korzystających z tej formy leczenia. Jednak nadal pozostaje wiele osób z OCD, które nie odnoszą znacznych lub żadnych korzyści z terapii ekspozycyjnej. Część moich własnych badań koncentrowała się na próbie lepszego zrozumienia, kto dobrze, a kto źle znosi terapię ekspozycyjną w OCD. W tej pracy odkryłam, że jednym z najlepszych predyktorów wyników leczenia jest poziom depresji u pacjenta. Mówiąc prościej, przeciętnie, osoby z poważną depresją nie radzą sobie tak dobrze jak pacjenci bez depresji lub z mniejszą depresją. To skłoniło mnie do zastanowienia się nad sposobami pomocy pacjentom z depresją z OCD.
Ale po pierwsze, można się zastanawiać, dlaczego pacjenci z depresją nie radzą sobie tak dobrze jak pacjenci bez depresji. W jaki sposób depresja może zakłócać terapię ekspozycji i zapobiegania reakcji w przypadku OCD? Istnieje kilka wyjaśnień. Po pierwsze, kiedy jesteś bardzo przygnębiony, trudno jest trzymać się leczenia, które jest tak trudne, jak ekspozycja i prewencja odpowiedzi. W rzeczywistości, może być trudno trzymać się wszystkiego, co wymaga dużo energii i ciężkiej pracy, ponieważ depresja sprawia, że jesteś ospały. Depresja sprawia też, że źle oceniasz siebie i swoją przyszłość. W związku z tym można odnieść wrażenie, że nie warto nawet próbować pokonać OCD. Depresja może też tak zdenerwować, że normalne zmniejszenie lęku i niepokoju, które powinno nastąpić w trakcie terapii ekspozycyjnej, nie nastąpi, a zatem nie można się nauczyć, że lęk obsesyjny zmniejsza się samoistnie w trakcie terapii ekspozycyjnej. Fakt, że osoby z OCD i poważną depresją nie odnoszą takich samych korzyści z terapii ekspozycyjnej jest istotnym problemem, biorąc pod uwagę liczbę osób z OCD i depresją.
Kiedy zainteresowałam się pracą z pacjentami z OCD z depresją, najpierw zapoznałam się ze strategiami leczenia opisanymi w przeszłości. Najczęstszą strategią było stosowanie u tych pacjentów leków przeciwdepresyjnych w połączeniu z terapią ekspozycyjną. Wydawało się to sensowne, ponieważ selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. Prozac, Luvox, Zoloft) mogą być pomocne zarówno w przypadku depresji jak i OCD. Przeprowadzono nawet kilka (głównie starszych) badań, w których sprawdzano, czy dodanie leków przeciwdepresyjnych do terapii ekspozycyjnej ułatwia poprawę objawów OCD u pacjentów z depresją. Jednak wyniki tych badań nie były zbyt zachęcające: chociaż leki przeciwdepresyjne wydają się poprawiać objawy depresji, nie wydają się one dodawać do efektów terapii ekspozycyjnej na objawy OCD. Inną ciekawą obserwacją, jaką poczyniłem, było to, że większość osób z OCD, które miały również depresję, próbowała już wielu różnych leków, zanim jeszcze zgłosiła się na leczenie w naszej klinice. Dało mi to do zrozumienia, że taka strategia nie była dla nich satysfakcjonująca (w końcu wciąż szukali pomocy!) i że nadszedł czas, aby rozważyć terapie nielekowe, które pomogłyby zwiększyć skuteczność leczenia pacjentów z depresją OCD.
Moja grupa badawcza na Uniwersytecie Północnej Karoliny, a wcześniej w Mayo Clinic, miał szczęście, aby otrzymać fundusze z Fundacji Obsessive-Compulsive (obecnie IOCDF) w celu opracowania i przetestowania formy leczenia psychologicznego (terapia poznawczo-behawioralna), które mogą być stosowane dla osób z ciężką depresją z OCD, aby pomóc im być w stanie korzystać z ekspozycji i zapobiegania odpowiedzi. Leczenie to zawiera elementy terapii poznawczej i terapii behawioralnej dla depresji wraz z ekspozycją i prewencją odpowiedzi dla OCD. W szczególności, podczas pierwszych kilku sesji terapeutycznych uczymy pacjentów nowych strategii myślenia i zachowania, które pomagają im przezwyciężyć niektóre z ich uczuć depresji wystarczy, aby zwiększyć ich motywację do zaangażowania się z powodzeniem w ekspozycji i zapobiegania odpowiedzi dla OCD.
Na przykład, gdy bardzo przygnębiony, ludzie mają bardzo negatywne i pesymistyczne przekonania o sobie (np, „Jestem nieudacznikiem i nie zasługuję na poprawę”), świata („Nikt mnie nie lubi; świat jest okropny”) i przyszłości (np. poczucie beznadziejności; „Nigdy nie wyzdrowieję; nie ma dla mnie nadziei”). Terapia poznawcza w leczeniu depresji pomaga osobom zakwestionować te przekonania i zmienić sposób myślenia. Celem jest rozwinięcie bardziej realistycznych przekonań – ale niekoniecznie tylko pozytywnych. Na przykład, dostrzeganie swoich mocnych stron i ograniczeń, zamiast postrzegania siebie jako „totalnego” nieudacznika. Osobie, która uważa, że „jestem kompletnym nieudacznikiem”, terapia poznawcza może pomóc zmienić przekonania na „Każdy ma mocne strony i ograniczenia”. Posiadanie OCD jest jednym z moich problemów, ale to nie znaczy, że jestem kompletnym nieudacznikiem. Są rzeczy, które potrafię robić dobrze”. Terapia behawioralna dla depresji pomaga ludziom wzmocnić swoje nowe sposoby myślenia poprzez odpowiednie działanie. W ten sposób pomagamy danej osobie zaplanować w ciągu dnia przyjemne zajęcia – kontakty z innymi, angażowanie się w hobby itp. Odkryliśmy, że kilka tygodni kwestionowania negatywnych stylów myślenia i angażowania się w przyjemne zajęcia pomaga wielu cierpiącym na depresję osobom z OCD poczuć się pewniej i być gotowym do zajęcia się swoimi obsesjami i kompulsjami.
Po zajęciu się tym, jak pacjenci czują się sami ze sobą i zmotywowaniu ich do ciężkiej pracy nad ograniczeniem OCD, wprowadzamy techniki zapobiegania ekspozycji i reakcji, które są wielokrotnie ćwiczone do końca leczenia – zwykle około 16 do 20 sesji (w tym ćwiczenia domowe). Wyniki były zachęcające: u około dwóch trzecich pacjentów objawy OCD zmniejszyły się o ponad 50%. Dla porównania, badanie przeprowadzone przez nas kilka lat temu wykazało, że ponad połowa pacjentów z depresją nie wykazała znaczącej poprawy, jeśli nie zajęto się konkretnie ich depresją.
W naszym programie OCD na Uniwersytecie Karoliny Północnej stosujemy tę terapię w przypadku, gdy osoby z OCD chcą rozpocząć leczenie, ale doświadczają poważnej depresji. Chociaż nasza terapia okazała się bardzo skuteczna w pomaganiu wielu pacjentom, którzy w przeciwnym razie nie mogliby z niej skorzystać, to trzeba przyznać, że nie wszystkim pomogła. W niektórych przypadkach nasi pacjenci z depresją musieli być hospitalizowani lub nawet przyjmować leki antydepresyjne w celu ustabilizowania objawów depresji zanim byli w stanie pracować nad OCD.
Jednym z najważniejszych zadań naukowca jest udostępnianie wyników badań, które mogą być pomocne dla klinicystów i pacjentów. W związku z tym dołożyliśmy wszelkich starań, aby rozpowszechnić informacje o tym kompleksowym programie leczenia depresji i OCD, prowadząc warsztaty, prezentując wyniki naszych badań na konferencjach i pisząc artykuły naukowe. Bardzo się cieszę, że mogę napisać ten artykuł do Biuletynu OCD, a także udostępnić moje poprzednie prezentacje badawcze i artykuły na ten temat.