Free Press

Overview

Padaczka miokloniczna w wieku niemowlęcym jest rzadką, samoograniczającą się, idiopatyczną padaczką uogólnioną, która zwykle pojawia się między 6 miesiącem a 2 rokiem życia. Charakteryzuje się występowaniem napadów mioklonicznych jako jedynego rodzaju napadów (poza zwykłymi napadami gorączkowymi) występujących u zdrowych niemowląt, spontanicznie lub wywołanych niespodziewanymi bodźcami akustycznymi lub dotykowymi (wariant odruchowy). Długotrwały wynik jest zazwyczaj korzystny, z ustąpieniem napadów i normalnym funkcjonowaniem poznawczym. Jednak doniesienia o przewlekłym rozwoju wskazują, że u około 20% pacjentów występują inne typy napadów, głównie w okresie dojrzewania, a u około 39% występują głównie łagodne lub ciężkie zaburzenia funkcji poznawczych. Wariant odruchowy tego zespołu ma lepsze rokowanie, prawie wszyscy pacjenci stają się wolni od napadów w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od początku, nawet bez leczenia. Zespół ten należy różnicować z innymi schorzeniami padaczkowymi i niepadaczkowymi przebiegającymi z szarpnięciami mioklonicznymi. Autor przedstawia objawy kliniczne i EEG, epidemiologię, patofizjologię, diagnostykę różnicową i postępowanie w tej raczej łagodnej idiopatycznej padaczce mioklonicznej o wczesnym początku.

Kluczowe zagadnienia

	– Padaczka miokloniczna u niemowląt (dawniej nazywana „łagodną padaczką miokloniczną u niemowląt”) obejmuje 2 postacie: 1 z przewagą napadów spontanicznych i 1 z przewagą napadów odruchowych wywołanych nieoczekiwaną stymulacją akustyczną i dotykową. Napady spontaniczne i odruchowe mogą występować u tego samego niemowlęcia.
	– Padaczka miokloniczna w okresie niemowlęcym jest wczesną postacią prawdopodobnie genetycznie uwarunkowanej idiopatycznej padaczki uogólnionej.
	– Napady są samoograniczające się, reagują na leczenie farmakologiczne i mogą ustąpić bez leczenia.
	– Pomimo całkowitej remisji napadów, długotrwałe zaburzenia funkcji poznawczych występują u około 30% pacjentów, zwykle w zakresie łagodnych zaburzeń, rzadko ciężkich. Czynniki powodujące tak niekorzystny wynik pozostają nieznane.
	– Wariant odruchowy jest naprawdę łagodny, z wczesnym ustąpieniem napadów i prawidłowym rozwojem neurokognitywnym.

Nota historyczna i terminologia

Dravet i Bureau w 1981 roku opisali „łagodną padaczkę miokloniczną w okresie niemowlęcym” u 7 normalnych dzieci z początkiem napadów mioklonicznych w pierwszych 3 latach życia (Dravet i Bureau 1981). Zespół ten został zdefiniowany jako obejmujący wyłącznie napady miokloniczne, z wyjątkiem rzadkich, prostych napadów gorączkowych, z dobrym rokowaniem dotyczącym odpowiedzi na leczenie i funkcji poznawczych. Wcześniej opisano wczesną łagodną padaczkę miokloniczną u 3 niemowląt w badaniu nad padaczkami o wczesnym początku (Dalla Bernardina i wsp. 1978), ale bez znanej obserwacji. W 1977 roku Jeavons nadał nazwę ”myoclonic epilepsy of childhood” podobnemu typowi zespołu, rozpoczynającemu się w 3 roku życia (Jeavons 1977). Do chwili obecnej opisano około 200 przypadków. Łagodność zespołu została zakwestionowana, co doprowadziło do zmiany jego nazwy na „myoclonic epilepsy in infancy” (Engel 2006; Zuberi i O’Regan 2006). Zaproponowano „Idiopatyczną padaczkę miokloniczną w okresie niemowlęcym” (Dravet i Vigevano 2008). Komisja ILAE ds. Klasyfikacji i Terminologii początkowo zaproponowała zastąpienie „idiopatycznej” przez „genetyczną” (Berg i wsp. 2010), ale ostatnio zaleciła, że można stosować albo idiopatyczną, albo genetyczną (Scheffer i wsp. 2017).

Ricci i współpracownicy opisali 6 normalnych niemowląt z odruchowymi szarpnięciami mioklonicznymi prowokowanymi przez nieoczekiwane (startle) bodźce słuchowe lub dotykowe (Ricci i wsp. 1995). Napady pojawiały się przed ukończeniem 2 roku życia i szybko ustępowały po 3-12 miesiącach. Zaproponowali oni, że jest to nowa „odruchowa padaczka miokloniczna wieku dziecięcego”, która jest zależnym od wieku idiopatycznym zespołem padaczki uogólnionej, z pozornie dobrym rokowaniem (Ricci i wsp. 1995). Do chwili obecnej około 80 przypadków zostało opisanych przez innych autorów (Verrotti i wsp. 2013b). Dyskutuje się, czy ta postać odruchowa jest wariantem padaczki mioklonicznej w niemowlęctwie, czy niezależnym zespołem wrażliwym na bodźce.

W propozycji ILAE padaczka miokloniczna w niemowlęctwie, w tym wariant odruchowy, jest klasyfikowana wśród zespołów padaczkowych noworodkowych/niemowlęcych (Berg i wsp. 2010). Poniżej pełny opis z podręcznika ILAE epilepsja (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 2014):

Overview. Ten zespół padaczkowy jest rzadki. Napady miokloniczne są jedynym typem napadów występującym na początku choroby. Rzadko mogą występować również napady gorączkowe. U 1/5 pacjentów napady miokloniczne mogą być aktywowane przez stymulację świetlną, podczas gdy u pozostałych napady miokloniczne mogą być wywołane przez nagły hałas lub dotyk. Mogą występować trudności poznawcze, behawioralne i motoryczne. Napady mają charakter samoograniczający się, ustępują w ciągu 6 miesięcy do 5 lat od wystąpienia. Uogólnione napady konwulsyjne mogą być rzadko spotykane w okresie nastoletnim.

Uwaga. Samoograniczający się odnosi się do napadów z dużym prawdopodobieństwem spontanicznej remisji w przewidywalnym wieku.

Kontekst kliniczny. Zespół ten charakteryzuje się wystąpieniem napadów mioklonicznych w wieku od 6 miesięcy do 2 lat, a w niektórych przypadkach opisywano wcześniejszy (4 miesiące) lub późniejszy (2 do 4 lat) początek. U niektórych pacjentów napady miokloniczne mogą być wywołane przez stymulację świetlną, u innych przez nagły hałas lub dotyk. Nierzadkie napady gorączkowe mogą występować u około 10% pacjentów. Napady ustępują w ciągu 6 miesięcy do 5 lat od wystąpienia, ale uogólnione drgawki mogą być obserwowane w wieku młodzieńczym u 10% do 20% pacjentów. Pacjenci z nadwrażliwością na światło mogą mieć napady, które są trudniejsze do opanowania. Mężczyźni są dwukrotnie bardziej narażeni na zachorowanie niż kobiety. Wywiad przed urodzeniem nie budzi zastrzeżeń. Wielkość głowy i badanie neurologiczne są w normie. Zgłaszane są trudności poznawcze, motoryczne i behawioralne, zwłaszcza jeśli napady nie są kontrolowane.

Napady obowiązkowe. Obserwuje się napady miokloniczne. Dotyczą one głównie głowy (powodując kiwanie się), gałek ocznych (które toczą się ku górze), kończyn górnych (powodując unoszenie się i opadanie ramion) i przepony (powodując wokalizację). Rzadko dochodzi do porażenia kończyn dolnych, co powoduje upadki. Drgawki mogą być pojedyncze lub występować w serii i mogą mieć różne nasilenie. Reaktywność jest zachowana, ale może być zmniejszona, jeśli występują skupiska szarpnięć w serii. Drgawki mogą występować we wszystkich stanach (czuwanie, senność, powolny sen i po przebudzeniu).

Pacjenci mogą mieć:

	– Proste drgawki gorączkowe (obserwowane u 10%, rzadkie)
	– Uogólnione napady drgawkowe (obserwowane u 10% do 20% pacjentów w wieku młodzieńczym, rzadko)
	– Napady nieświadomości o wczesnym początku zgłaszano u maksymalnie 20% pacjentów z padaczką miokloniczną w wieku niemowlęcym.
	– Może wystąpić ewolucja do młodzieńczej padaczki mioklonicznej.
	– W opisach przypadków opisywano ewolucję do padaczki lekoopornej.
	– Ewolucja do padaczki miokloniczno-astatycznej została zgłoszona w opisach przypadków.

Wyłączenie. Inne typy napadów są wykluczające.

Tło EEG. Tło EEG jest prawidłowe.

EEG międzynapadowe. EEG międzynapadowe jest prawidłowe.

Aktywacja. Sen może aktywować EEG, mogą wystąpić uogólnione spike-and-wave i polyspike-and-wave, z lub bez towarzyszących klinicznie szarpnięć mioklonicznych. U jednej piątej pacjentów występuje nadwrażliwość na światło, a drgawki miokloniczne są wywoływane przez stymulację świetlną. U 10% pacjentów, szarpnięcia miokloniczne mogą być aktywowane przez nagły hałas lub dotyk w stanie czuwania lub snu.

Ictal EEG. Szarpnięcia miokloniczne są związane z uogólnionymi wyładowaniami typu spike-and-wave lub polyspike-and-wave.

Imaging. Neuroobrazowanie jest prawidłowe.

Genetyka. Schemat dziedziczenia jest nieznany, ale prawdopodobnie genetyczny.

Występowanie napadów/padaczki w rodzinie. Rodzinny wywiad w kierunku napadów gorączkowych lub padaczki występuje u jednej trzeciej pacjentów.

Diagnostyka różnicowa.

.

	– Zespół Dravet: napady miokloniczne są częste, jednak zwykle występują w drugim roku życia i są poprzedzone okresem podatności na drgawki gorączkowe.
	– Drgawki hipnogogiczne
	– Hiperekpleksja
	– łagodne mioklonie wczesnego niemowlęctwa lub łagodne spazmy niemowlęce

.