Free Press

Główne cele opieki chirurgicznej u pacjenta z chorobą nowotworową kręgosłupa z przerzutami obejmują dekompresję w celu zachowania funkcji i stabilizację w celu zmniejszenia bólu mechanicznego oraz zapobieżenia lub skorygowania deformacji kręgosłupa. Cele pomocnicze obejmują miejscową kontrolę choroby i ułatwienie leczenia radiochirurgicznego. Interwencja chirurgiczna z rozległą rekonstrukcją powinna być przeprowadzona tylko po dokładnej ocenie rozległości choroby ogólnoustrojowej i po zrozumieniu realistycznych oczekiwań pacjentów i ich opiekunów. Radioterapia i resekcja chirurgiczna (spondylektomia lub resekcja śródoperacyjna) są obecnie preferowanymi metodami leczenia w celu kontroli choroby miejscowej.

Celem odbarczenia jest zachowanie funkcji neurologicznych związanych z uciskiem nowotworowym rdzenia, korzeni nerwowych lub obu tych elementów. Dekompresja może być ogniskowa, jak laminektomia (gdy sam tylny ucisk nie powoduje niestabilności) lub foraminotomia, ale może być również rozległa, obejmująca dekompresję przedniej części rdzenia kręgowego z równoczesnym obwodowym umocowaniem. W przypadku rozległej choroby zewnątrzoponowej odbarczenie ułatwia radioterapię; określane jako „operacja rozdzielenia”, wytworzenie przestrzeni między guzem a rdzeniem kręgowym ułatwia podawanie większych dawek promieniowania na guz przy jednoczesnym zmniejszeniu toksyczności dla rdzenia. Dekompresja jest często łączona ze stabilizacją ze względu na rozległe zniszczenie przedniej i środkowej części kręgosłupa, jak również słabą jakość kości związaną z inwazją guza.

Każdy pacjent z przerzutami do kręgosłupa i bólem powinien być oceniony pod kątem niestabilności mechanicznej. Skala niestabilności kręgosłupa (Spinal Instability Neoplastic Score, SINS) jest pomocna w określeniu, czy dolegliwości bólowe mają charakter mechaniczny. Klasycznie, mechaniczny ból pleców jest opisywany jako ból przy obciążaniu kręgosłupa, który ustępuje po jego odciążeniu. W celu złagodzenia dolegliwości bólowych można zastosować techniki augmentacji cementem kręgowym, które mogą być wykonywane samodzielnie lub jako uzupełnienie otwartej stabilizacji.

W przypadku patologicznych złamań kompresyjnych, w których złamanie kompresyjne obejmuje przednią część kręgosłupa, istnieje możliwość zastosowania augmentacji cementem kręgowym. Przy pomocy obrazowania kaniuluje się szypułę i wstrzykuje cement do trzonu kręgu; proces ten jest egzotermiczny, a więc miejscowo antyneoplastyczny i jest zwykle procedurą ambulatoryjną. Może być stosowany jako uzupełnienie otwartej stabilizacji.

Agresywna, całościowa resekcja guza nie jest powszechnie zalecana z powodu znacznego wzrostu zachorowalności i śmiertelności w porównaniu z resekcją śródoperacyjną; wyniki czteroletnie są porównywalne. Minimalnie inwazyjna lub otwarta rekonstrukcja chirurgiczna jest stosowana w celu odbarczenia elementów nerwowych, zapewnienia stabilizacji i korekcji zniekształcenia kręgosłupa. Dowody poziomu 1 potwierdzają rolę chirurgicznej dekompresji i stabilizacji, a następnie radioterapii u chorych z przerzutowym uciskiem rdzenia kręgowego. Stabilizacja powinna być rozważana w przypadku bólu mechanicznego, gdy augmentacja kręgów jest przeciwwskazana lub gdy postępująca deformacja powoduje osłabienie. Minimalnie inwazyjne, przezskórne opcje są dostępne w celu zapewnienia stabilności i zmniejszenia rozmiaru nacięcia, które będzie poddane napromienianiu, ale mogą nie pozwolić na uzyskanie odpowiedniego kanału roboczego do odbarczenia rdzenia kręgowego.

Ogólne uwagi dotyczące kontroli choroby miejscowej

Promieniowanie jest skuteczniejsze w osiąganiu kontroli bólu (67%) niż chirurgia (36%). Warto zauważyć, że sam zabieg chirurgiczny jest najmniej skutecznym sposobem leczenia przerzutów do kręgosłupa. U około 20-26% chorych poddanych operacji dochodzi do dalszego pogorszenia ruchomości lub kontroli zwieraczy, natomiast u 17% chorych poddanych radioterapii dochodzi do dalszego pogorszenia.

Postępy chirurgii małoinwazyjnej i nowych form radiochirurgii stereotaktycznej radykalnie zmieniły paradygmat postępowania w przypadku przerzutów do kręgosłupa. Obecnie uważa się, że należy wykonać wczesną radykalną resekcję pojedynczej zmiany w kręgosłupie i zastosować adjuwantową radioterapię stereotaktyczną w celu wyeliminowania choroby. Takie podejście pozwala na dekompresję, stabilizację i tłumienie nawrotów miejscowych.

Wskazania do operacji i radioterapii

Tradycyjne leczenie przerzutów do kręgosłupa polega na napromienianiu i/lub podawaniu steroidów. W rzadkich przypadkach chirurgia jest zalecana jako ostateczność. Jednak ostatnie badania przemawiają za połączonym podejściem z chirurgią i radioterapią. Celem jest uzyskanie dekompresji kostnej i neuronalnej, zachowanie funkcji, stabilizacja w celu zmniejszenia bólu mechanicznego oraz zapobieganie lub korekcja deformacji kręgosłupa. Cele drugorzędne obejmują miejscową kontrolę choroby i ułatwienie radioterapii/leczenia radiochirurgicznego.

Radioterapia

Radioterapia pozostaje podstawą leczenia choroby przerzutowej kręgosłupa. Większość guzów limforetikularnych i rak prostaty są stosunkowo mało wrażliwe, płuca i piersi są stosunkowo mało wrażliwe. Nowotwory układu pokarmowego i nerek są oporne na radioterapię, podobnie jak czerniaki. Niemniej jednak, radioterapia wywołuje pewną odpowiedź w czerniakach. Około 80% pacjentów z bólem przed leczeniem doznaje objawowej ulgi; 48% pacjentów z dysfunkcją motoryczną lub zwieraczy odpowiada na leczenie.

Powszechny schemat to 30 Gy w 10 frakcjach. Ilość napromieniania jest empiryczna i oparta na współczynniku terapeutycznym, funkcji dawki frakcjonowanej i dawki biologicznie skutecznej, a także dawki tolerancji dla rdzenia kręgowego i związanych z nim naczyń krwionośnych, korzeni i szpiku. Dawka tolerancji dla określonej tkanki jest funkcją objętości napromieniania, całkowitej dawki na frakcję oraz akceptowalnego poziomu ryzyka. Efekt napromieniowania zależy od siły proliferacyjnej tkanki. W związku z tym skóra i szpik kostny ulegają uszkodzeniu wcześnie, natomiast mózg i rdzeń kręgowy – późno. Efekt podostry jest spowodowany demielinizacją wtórną do uszkodzenia oligodendrocytów i drzewa naczyniowego. Na przykład tradycyjna dawka frakcjonowana w przypadku martwicy rdzenia wynosi 1,8-2,0 cGy/d.

Skuteczność frakcjonowania dawki wynika z rozumowania biologicznego, jak następuje:

• Ponowne naprawienie uszkodzenia subletalnego: Dawka biologicznie skuteczna jest prawdopodobieństwem przeżycia komórek po podaniu pojedynczych dawek promieniowania jonizującego. Jest ona funkcją dawki pochłoniętej mierzonej w gradach i opiera się na prostym fakcie, że napromieniowanie powoduje przerwanie dwuniciowego DNA. Jednakże dawka pojedynczej cząsteczki powodująca przerwanie podwójnej nici jest niska, podczas gdy dawka powodująca przerwanie pojedynczej nici jest wysoka. Jednak dwa pęknięcia pojedynczej nici występujące blisko siebie w czasie i przestrzeni mogą spowodować przerwanie podwójnej nici ze śmiertelnością podobną do tej w przypadku przerwania podwójnej nici i dlatego uważane za nieodwracalne.

• Reoksygenacja komórek hipoksycznych: Reoksygenacja jest ważna, ponieważ guz ma komórki hipoksyjne, a frakcja komórek hipoksycznych wzrasta po napromieniowaniu. Tlen jest najsilniejszym sensybilizatorem promieniowania. Komórki hipoksyczne są odporne na promieniowanie aż o współczynnik 3.

• Reasortacja proliferujących komórek w cyklu komórkowym i repopulacja: Pojedyncza frakcja napromieniowania eliminuje część komórek w fazach G2 i M. Jednakże, w ciągu następnych 4-6 godzin populacja komórek wznawia cykl i redystrybucję. Wrażliwość na promieniowanie zmienia się w cyklu komórkowym nawet o współczynnik 3. Stąd standardowa dawka wynosi 30-60 Gy. U około 18% chorych istnieje ryzyko mielopatii.

Doskonałość planowania opartego na tomografii komputerowej i/lub rezonansie magnetycznym poprawia precyzję informacji dotyczących lokalizacji guza i krytycznych struktur prawidłowych. Tradycyjny plan leczenia, czyli port radioterapii, obejmuje 2 trzony kręgów powyżej i 2 poniżej zmiany. Zakres ten opiera się na fakcie, że nawrót jest najczęstszy w organach sąsiadujących z miejscem uszkodzenia. Te postępy w radioterapii ukierunkowanej obrazowo doprowadziły do rozwoju radioterapii stereotaktycznej z modulacją intensywności (IMRT).

IMRT może dostarczyć napromienianie o zoptymalizowanej niejednorodnej intensywności w każdym polu promieniowania. Poprawia to konformację do guza i pomaga oszczędzić normalne tkanki. Zaletą jest to, że może generować wklęsłe i złożone rozkłady dawki. IMRT optymalizuje system planowania trójwymiarowego (3D) i obejmuje planowanie wsteczne, aby jak najlepiej dostarczyć profil modulowanej wiązki. Jest ona dokładna do 12-15 mm.

Użycie radiochirurgii stereotaktycznej i IMRT w leczeniu przerzutów do kręgosłupa staje się coraz bardziej powszechne.

W ciągu ostatnich dwóch dekad pojawiająca się technologia pozwala na użycie zrobotyzowanego akceleratora liniowego (LINAC), który może swobodnie poruszać się w przestrzeni 3D (CyberKnife: Accuray, Sunnyvale, CA). Metoda ta zwiększa liczbę możliwych orientacji wiązki. Śledzenie celu w czasie rzeczywistym pozwala na poruszanie się z dokładnością przestrzenną do 1 mm. Ponadto ta forma terapii napromienianiem ma następujące zalety:

• Jest to system bezramkowy.

• Odnosi cel do wewnętrznych punktów orientacyjnych (np. radiograficzne cechy anatomiczne, kostne punkty orientacyjne, wszczepione fiducials).

• Śledzi za pomocą urządzenia obrazującego w czasie rzeczywistym i dynamicznie wyrównuje cel z wiązkami.

• Wycelowuje każdą wiązkę indywidualnie.

Autor opowiada się za wykorzystaniem tej zrobotyzowanej technologii w leczeniu przerzutów do kręgosłupa. Dostarczenie stosunkowo wysokiej dawki promieniowania do małego celu z szybkim spadkiem dawki jest wykonalne. Stosowane są wysoce konformalne wiązki napromieniania kierowane za pomocą obrazowania 3D, co daje dokładność do submilimetra (0,4-0,7 mm).

Badanie Radiation Therapy Oncology Group (RTOG97-14) wykazało, że 50-80% chorych uzyskuje odpowiednią kontrolę bólu w ciągu 3 miesięcy przy napromienianiu jednofrakcyjnym. Około 78% chorych leczonych napromienianiem pozostało w stanie ambulatoryjnym, a 16% chorych nieambulatoryjnych i 4% chorych z porażeniem odzyskało sprawność. Wśród pacjentów leczonych laminektomią, a następnie napromienianiem, 83% pozostało w stanie ambulatoryjnym, a 29% pacjentów nieambulatoryjnych i 13% pacjentów z porażeniem odzyskało sprawność. W dość dużym badaniu przedstawionym przez Dwrighta i wsp. jednosesyjna radiochirurgia stereotaktyczna wydawała się mieć lepszy wskaźnik kontroli bólu, a wielosesyjna radiochirurgia wydaje się mieć lepszy wskaźnik kontroli 96% vs 70%.

Chirurgia radykalna i stabilizacja kręgosłupa

Interwencja chirurgiczna w przypadku przerzutów do kręgosłupa spełnia dwie główne role: odbarczenie elementów nerwowych i stworzenie przestrzeni dla maksymalnego dawkowania SRS. Pierwsza z nich została już wcześniej szczegółowo omówiona. Operacja rozdzielenia, czyli odbarczenie rdzenia od guza, pozwala na zmniejszenie toksyczności rdzenia w wyniku napromieniania guza poprzez wytworzenie zaledwie 2 mm przestrzeni pomiędzy guzem a workiem kręgowym. Zazwyczaj wykonuje się to poprzez podejście transpedikularne, które z natury rzeczy jest destabilizujące; dlatego też wykonuje się fiksację, która może pomóc w każdej leżącej u podstaw niestabilności.

Grupa Badawcza ds. Onkologii Kręgosłupa (SOSG) definiuje niestabilność kręgosłupa jako „utratę integralności kręgosłupa w wyniku procesu nowotworowego, która wiąże się z bólem związanym z ruchem, objawową lub postępującą deformacją i/lub kompromisem nerwowym przy obciążeniach fizjologicznych”. Chirurgia jest wskazana jako zabieg stabilizujący i/lub w celu diagnostyki tkanek. Stosuje się ją również w niektórych przypadkach, gdy ucisk rdzenia jest bliski lub już nastąpił. W przeszłości operacja była rozważana tylko u pacjentów z chorobą, która postępowała pomimo radioterapii oraz u pacjentów z guzami, o których wiadomo, że są oporne na radioterapię. Obecnie niektórzy chirurdzy zalecają resekcję i stabilizację trzonów kręgów jako środek zapobiegawczy w przypadku znacznej niestabilności kręgosłupa i/lub uzupełnienie radioterapii.

Ból osiowy wtórny do niestabilności mechanicznej może być przyczyną znacznej zachorowalności. W takich okolicznościach stabilizacja kręgosłupa jest leczeniem z wyboru. Wraz z postępem w stabilizacji kręgosłupa, zadowalająca poprawa neurologiczna występuje u 48%-88% pacjentów, a zmniejszenie bólu u 80%-100%. Przeciwnie, radioterapia nie jest w stanie odwrócić ucisku wtórnego do kości, a odpowiedź terapeutyczna jest opóźniona o kilka dni, nawet u chorych z nowotworami o wysokiej promieniowrażliwości (np. chłoniak, neuroblastoma, seminoma, szpiczak).

Ekstensywna resekcja z zabiegiem fiksacji nie tylko zapewnia stabilizację, ale także umożliwia diagnostykę tkankową i zmniejsza obciążenie nowotworowe. Jest to szczególnie korzystne u chorych, u których choroba postępuje pomimo radioterapii oraz u chorych ze znanymi guzami opornymi na radioterapię. Chirurgiczna dekompresja i stabilizacja z radioterapią jest najbardziej obiecującą metodą leczenia. Stabilizuje ona zmienioną chorobowo kość i pozwala na poruszanie się z łagodzeniem bólu, zachowaniem trzymania moczu, zmniejszeniem ubytku w skali Frankla i wydłużeniem czasu przeżycia. Resekcja trzonów kręgów i stabilizacja przednia za pomocą cementu i/lub rekonstrukcji sprzętowej (np. klatki tytanowe) są powszechnie stosowane, jak już wcześniej omówiono. Może to być uzupełnione o tylną instrumentację krótkiego segmentu za pomocą śrub i prętów.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci, którzy nie poruszają się w momencie rozpoznania, mają gorsze wyniki, podobnie jak pacjenci, u których występuje więcej niż 1 kręg. Radykalna resekcja jest wskazana u pacjentów z guzami opornymi na promieniowanie, niestabilnością kręgosłupa, uciskiem kręgosłupa przez fragmenty kości lub dysku, postępującym pogorszeniem stanu neurologicznego, wcześniejszą ekspozycją na promieniowanie i niepewnym rozpoznaniem wymagającym diagnostyki tkankowej. Cel jest zawsze raczej paliatywny niż leczniczy. Głównym celem jest złagodzenie bólu i poprawa mobilności.

W skrócie autorzy opowiadają się za operacją rozdzielenia w przypadkach zajęcia kanału i ucisku neurologicznego w celu ułatwienia radioterapii. Augmentacja cementem powinna być rozważona w przypadku choroby ograniczonej do przedniej kolumny z patologicznym uciskiem. Dekompresja ze stabilizacją daje wiele korzyści w przypadkach ucisku rdzenia nadtwardówkowego. Zabiegi ablacji guza mogą być również rozważane jako środek paliatywny, gdy leki lub promieniowanie są przeciwwskazane lub nie są dłużej tolerowane. Należy również wziąć pod uwagę czynniki onkologiczne i ogólnoustrojowe, takie jak histologia guza, wrażliwość na promieniowanie, stan choroby i przewidywaną długość życia. Dlatego też chorzy z rakiem piersi, tarczycy, prostaty czy nerki są lepszymi kandydatami niż chorzy z czerniakiem czy rakiem płuca. W opublikowanych seriach doświadczeni chirurdzy stosowali radykalne, jednoczasowe podejście przednio-tylne z resekcją guza (en-bloc spondylektomia), rekonstrukcją i stabilizacją.

Podejścia chirurgiczne

Laminektomia

Laminektomia jest wskazana rzadziej niż inne opisane procedury, ponieważ większość zmian ma przednią podstawę, a odbarczenie tylne może dodatkowo zdestabilizować kręgosłup. Laminektomia nie dotyczy przedniej i środkowej kolumny (w 3-kolumnowym modelu kręgosłupa Denisa) i może dodatkowo pogorszyć stabilność kręgosłupa. W przypadku laminektomii śmiertelność pooperacyjna wynosi 10-15%, a zachorowalność (rana) może sięgać nawet 35%. Sama dekompresja tylna nie jest dobrym rozwiązaniem w większości przypadków przerzutów do kręgosłupa; guzy przerzutowe najczęściej odkładają się przednio ze względu na anatomiczne zaangażowanie choroby. Nawet jeśli guz obejmuje tylno-boczny aspekt kręgosłupa, dekompresja tylna nie przynosi dodatkowej ulgi ani istotnej przewagi funkcjonalnej. Takie podejście oceniano u 84 pacjentów z dominującym grzbietowym zapaleniem nadtwardówkowym. Przed operacją 80% z nich nie poruszało się, a 56% miało dysfunkcję zwieraczy. Po operacji ogólna zachorowalność wynosiła 45%, a żaden z pacjentów nie odzyskał funkcji neurologicznych. Wskaźnik powikłań wynosił 4,7%. Jednak laminektomia uzupełniona stabilizacją za pomocą neutralizujących urządzeń mocujących, takich jak śruby kolczyste, przynosi ulgę w bólu i umożliwia odzyskanie sprawności funkcjonalnej u znacznej liczby pacjentów.

Podejście transpedikularne

Podejście transpedikularne jest popularne, gdy guz obejmuje grzbietowy aspekt trzonu kręgu, zwłaszcza gdy choroba rozciąga się na szypułę i związane z nią elementy grzbietowe. Facetectomia połączona z pediculectomią umożliwia dostęp do trzonu kręgu. Jest to preferowane podejście do wykonania operacji rozdzielenia i jest z natury destabilizujące dla kręgosłupa. Po zastosowaniu instrumentarium powyżej i poniżej, w zależności od lokalizacji i jakości kości, procedura ta zapewnia doskonały wynik chirurgiczny. Niektórzy chirurdzy sugerują, że obustronna pedikulektomia pozwala na całkowitą wertebrektomię (spondylektomię), a przednia augmentacja polimetakrylanem metylu (PMMA) i galwanizacja optymalizuje cele operacyjne. Jednakże w niektórych badaniach ogólny wskaźnik powikłań wynosił 50%.

Podejście tylne

Zaletami podejścia tylnego są (1) możliwość wczesnej identyfikacji rdzenia, (2) możliwość zajęcia się chorymi elementami grzbietowymi, (3) możliwość zastosowania sztywnych lub długich konstrukcji w obszarach tylnych oraz (4) zajęcie się nierównowagą w płaszczyźnie strzałkowej i bólem spowodowanym mikro niestabilnością.

Kostotransversektomia i boczne podejście zewnątrzoponowe

Są to podejścia tylno-boczne, które umożliwiają uzyskanie dostępu do grzbietowej części trzonu kręgu przy jednoczesnej minimalizacji manipulacji rdzeniem kręgowym.

Minimalnie inwazyjne procedury endoskopowe

Niektórzy opowiadają się ostatnio za stosowaniem minimalnie inwazyjnych podejść, w tym dekompresji rdzenia kręgowego wspomaganej endoskopowo, przezskórnej wertebroplastyki i/lub kyfoplastyki (wariacja na temat augmentacji cementem), minimalnie inwazyjnej resekcji guza i rekonstrukcji kręgosłupa kierowanej obrazem oraz przezskórnego podejścia do umieszczania śrub pedikularnych. Techniki te zrewolucjonizowały chirurgiczne leczenie choroby przerzutowej kręgosłupa. Biorąc pod uwagę, że większość operowanych pacjentów będzie poddawana radioterapii, mniejsze nacięcia i techniki rozszczepiania mięśni pozwalają na szybszy powrót do zdrowia po przezskórnej stabilizacji.

Kyfoplastyka

Kyfoplastyka jest minimalnie inwazyjną procedurą, która może odegrać kluczową rolę w leczeniu przerzutów do kręgosłupa. W trakcie jednej procedury operator może uzyskać dostęp do trzonu kręgu poprzez szypuły w celu pobrania próbki lub usunięcia odpowiedniej ilości guza. Infuzja PMMA do zmienionej chorobowo kości stabilizuje i/lub odbudowuje chorą kość. Metoda ta może być stosowana u pacjentów z niekorzystnym stanem zdrowia, którzy nie mogą być poddani innym formom otwartej operacji. Kyfoplastyka była stosowana jako terapia skojarzona z operacją stabilizacji tylno-bocznej. Kyfoplastyka może być również stosowana jako samodzielna metoda stabilizacji strukturalnej patologicznych złamań kompresyjnych u pacjentów z chorobą nowotworową. Udowodniono, że jest ona bardzo skuteczna (84-90%) w łagodzeniu ostrego bólu spowodowanego złamaniem patologicznym, szczególnie u pacjentów z właściwym tylnym pasmem rozciągającym.

Radical en-bloc spondylectomy and reconstruction

Jest to najbardziej agresywne podejście w armamentarium chirurgicznym. Polega na całkowitym wycięciu uszkodzonego trzonu kręgu i stabilizacji kręgosłupa w odcinku przednim i tylnym za pomocą instrumentarium. W kręgosłupie szyjnym obejmuje to szkieletowanie tętnic kręgowych. Zazwyczaj zajęcie guza nie może obejmować szypuły, aby umożliwić odłączenie trzonu kręgu od elementów tylnych.

Ogólny wynik interwencji chirurgicznej jest raczej kontrowersyjny. W jednym z krajowych badań statystycznych śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 5,6%, a odsetek powikłań 21,9%. Niestety, w tym badaniu autorzy nie uwzględnili powikłań i wpływu socjoekonomicznego na pacjentów, ich rodziny i opiekunów, gdy chorzy są leczeni zachowawczo. W innym wielonarodowym badaniu analiza opłacalności przemawiała za wczesną interwencją chirurgiczną.