Free Press

Psychoterapia: Play Therapy

Play therapy jest często używany z dziećmi, ponieważ nie są one prawdopodobne, aby usiąść na kanapie i przypomnieć sobie swoje sny lub angażować się w tradycyjnej terapii rozmowy. Technika ta wykorzystuje proces terapeutyczny zabawy, aby „pomóc klientom zapobiec lub rozwiązać trudności psychospołeczne i osiągnąć optymalny wzrost” (O’Connor, 2000, str. 7). Idea polega na tym, że dzieci odgrywają swoje nadzieje, fantazje i traumy używając lalek, wypchanych zwierząt i figurek z piaskownicy (rysunek 1). Terapia przez zabawę może być również wykorzystana do pomocy terapeucie w postawieniu diagnozy. Terapeuta obserwuje, w jaki sposób dziecko wchodzi w interakcje z zabawkami (np. lalkami, zwierzętami i otoczeniem domowym), starając się zrozumieć przyczyny zaburzonego zachowania dziecka. Terapia zabawą może być niedyrektywna lub dyrektywna. W niedyrektywnej terapii zabawy, dzieci są zachęcane do pracy przez ich problemy przez zabawę swobodnie, podczas gdy terapeuta obserwuje (LeBlanc & Ritchie, 2001). W bezpośredniej terapii zabawy, terapeuta zapewnia więcej struktury i wskazówek w sesji zabawy, sugerując tematy, zadając pytania, a nawet grając z dzieckiem (Harter, 1977).

Rysunek 1. Ten rodzaj terapii zabawowej znany jest jako sandplay lub sandtray therapy. Dzieci mogą tworzyć trójwymiarowy świat za pomocą różnych figur i przedmiotów, które odpowiadają ich wewnętrznym stanom (Kalff, 1991). (kredyt: Kristina Walter)

Psychoterapia: Terapia behawioralna

W psychoanalizie, terapeuci pomagają swoim pacjentom spojrzeć w ich przeszłość, aby odkryć stłumione uczucia. W terapii behawioralnej, terapeuta stosuje zasady uczenia się, aby pomóc klientom zmienić niepożądane zachowania – a nie kopać głęboko w nieświadomości. Terapeuci o tej orientacji wierzą, że dysfunkcyjne zachowania, takie jak fobie czy moczenie nocne, można zmienić poprzez nauczenie klienta nowych, bardziej konstruktywnych zachowań. Terapia behawioralna wykorzystuje zarówno techniki warunkowania klasycznego, jak i operacyjnego, aby zmienić zachowanie. Jeden rodzaj terapii behawioralnej wykorzystuje techniki warunkowania klasycznego. Terapeuci stosujący te techniki wierzą, że dysfunkcyjne zachowania są uwarunkowanymi reakcjami. Stosując zasady warunkowania opracowane przez Iwana Pawłowa, terapeuci ci dążą do ponownego uwarunkowania swoich klientów, a tym samym do zmiany ich zachowania. Emmie ma osiem lat i często moczy się w nocy w łóżku. Została zaproszona na kilka spotkań towarzyskich, ale nie chce na nie pójść z powodu swojego problemu. Stosując pewien rodzaj terapii warunkowej, Emmie zaczyna spać na wrażliwej na ciecz poduszce do spania, która jest podłączona do alarmu. Kiedy wilgoć dotyka poduszki, włącza się alarm, budząc Emmie. Kiedy proces ten powtarza się wystarczająco dużo razy, Emmie wyrabia sobie skojarzenie między rozluźnieniem moczu a budzeniem się, a to zatrzymuje moczenie nocne. Emmie ma teraz za sobą trzy tygodnie bez moczenia łóżka i z niecierpliwością czeka na swoją pierwszą noc w ten weekend.

Jedną z powszechnie stosowanych technik terapeutycznych warunkowania klasycznego jest warunkowanie przeciwne: klient uczy się nowej reakcji na bodziec, który wcześniej wywołał niepożądane zachowanie. Dwie techniki warunkowania przeciwstawnego to warunkowanie awersyjne i terapia ekspozycyjna. Warunkowanie awersyjne wykorzystuje nieprzyjemny bodziec do powstrzymania niepożądanego zachowania. Terapeuci stosują tę technikę w celu wyeliminowania zachowań uzależniających, takich jak palenie papierosów, obgryzanie paznokci czy picie alkoholu. W terapii awersyjnej klienci zazwyczaj angażują się w określone zachowanie (np. obgryzanie paznokci) i jednocześnie są wystawiani na działanie czegoś nieprzyjemnego, np. lekkiego wstrząsu elektrycznego lub nieprzyjemnego smaku. Po powtarzających się skojarzeń między nieprzyjemnym bodźcem i zachowanie, klient może nauczyć się zatrzymać niechciane zachowanie.

Terapia awersyjna została skutecznie wykorzystana przez lata w leczeniu alkoholizmu (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Jednym z powszechnych sposobów, w jaki to się dzieje, jest chemicznie oparta substancja znana jako Antabuse. Kiedy osoba bierze Antabuse, a następnie spożywa alkohol, pojawiają się nieprzyjemne efekty uboczne, takie jak nudności, wymioty, zwiększone tętno, kołatanie serca, silny ból głowy i duszności. Antabuse jest wielokrotnie łączony z alkoholem, aż klient skojarzy alkohol z nieprzyjemnymi uczuciami, co zmniejsza jego pragnienie spożywania alkoholu. Antabuse tworzy uwarunkowaną awersję do alkoholu, ponieważ zastępuje pierwotną reakcję na przyjemność nieprzyjemną.

W terapii narażenia, terapeuta stara się leczyć obawy lub lęki klientów, przedstawiając im obiekt lub sytuację, która powoduje ich problem, z myślą, że w końcu się do niej przyzwyczają. Można to zrobić za pomocą rzeczywistości, wyobraźni lub rzeczywistości wirtualnej. Terapia ekspozycyjna została po raz pierwszy zgłoszona w 1924 roku przez Mary Cover Jones, która jest uważana za matkę terapii behawioralnej. Jones pracowała z chłopcem o imieniu Peter, który bał się królików. Jej celem było zastąpienie strachu Petera przed królikami uwarunkowaną reakcją relaksacji, która jest reakcją niezgodną ze strachem (rysunek 2). Jak to zrobiła? Jones zaczęła od umieszczenia królika w klatce po drugiej stronie pokoju z Peterem, gdy ten jadł swoją popołudniową przekąskę. W ciągu kilku dni Jones przesuwała królika coraz bliżej miejsca, w którym Peter siedział ze swoją przekąską. Po dwóch miesiącach ekspozycji na królika podczas odpoczynku z przekąską, Peter był w stanie trzymać królika i głaskać go podczas jedzenia (Jones, 1924).

Rysunek 2. Terapia ekspozycyjna ma na celu zmianę reakcji na bodziec uwarunkowany (CS). Bodziec bezwarunkowy jest prezentowany w kółko tuż po prezentacji bodźca warunkowego. Rysunek ten przedstawia warunkowanie przeprowadzone w badaniu Mary Cover Jones z 1924 roku.

Trzydzieści lat później Joseph Wolpe (1958) udoskonalił techniki Jonesa, dając nam technikę terapii behawioralnej, jaką jest terapia ekspozycyjna, która jest stosowana dzisiaj. Popularną formą terapii ekspozycji jest systematyczna desensytyzacja, w której spokojny i przyjemny stan jest stopniowo kojarzony z rosnącym poziomem bodźców wywołujących lęk. Chodzi o to, że nie można być zdenerwowanym i zrelaksowanym w tym samym czasie. Dlatego też, jeśli nauczysz się relaksować w obliczu bodźców środowiskowych, które wywołują u Ciebie zdenerwowanie lub strach, możesz ostatecznie wyeliminować niepożądaną reakcję na strach (Wolpe, 1958) (rysunek 3).

Rysunek 3. Ta osoba cierpi na arachnofobię (lęk przed pająkami). Dzięki terapii ekspozycyjnej uczy się, jak stawić czoła swojemu lękowi w kontrolowanym, terapeutycznym otoczeniu. (kredyt: „GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Jak działa terapia ekspozycyjna? Jayden jest przerażony windami. Nigdy nic złego nie przytrafiło mu się w windzie, ale tak się jej boi, że zawsze chodzi schodami. Nie stanowiło to problemu, gdy Jayden pracował na drugim piętrze biurowca, ale teraz ma nową pracę – na 29. piętrze wieżowca w centrum Los Angeles. Jayden wie, że nie jest w stanie pokonać 29 pięter schodów, aby dostać się do pracy każdego dnia, więc postanowił poprosić o pomoc terapeutę behawioralnego. Terapeuta prosi Jaydena, aby najpierw skonstruował hierarchię sytuacji związanych z windą, które wywołują u niego strach i lęk. Począwszy od sytuacji wywołujących lekki niepokój, takich jak zdenerwowanie na innych ludzi w windzie, poprzez strach przed przytrzaśnięciem ręki drzwiami, aż do sytuacji wywołujących panikę, takich jak uwięzienie lub pęknięcie kabla. Następnie terapeuta stosuje stopniową relaksację. Uczy Jaydena, jak rozluźnić każdą z grup mięśni, tak aby osiągnął senny, zrelaksowany i komfortowy stan umysłu. Kiedy jest już w tym stanie, terapeutka prosi Jaydena, aby wyobraził sobie sytuację wywołującą lekki niepokój. Jayden stoi przed windą, myśląc o naciśnięciu przycisku połączenia.

Jeśli ten scenariusz powoduje niepokój u Jaydena, podnosi on palec. Terapeuta powiedziałby wtedy Jaydenowi, żeby zapomniał o tej scenie i wrócił do swojego zrelaksowanego stanu. Ona powtarza ten scenariusz w kółko, aż Jayden może sobie wyobrazić siebie naciskając przycisk połączenia bez niepokoju. Z czasem terapeuta i Jayden używają progresywnej relaksacji i wyobraźni, aby przejść przez wszystkie sytuacje w hierarchii Jaydena, aż stanie się on znieczulony na każdą z nich. Po tym, Jayden i terapeuta zaczynają ćwiczyć to, co tylko wcześniej wyobrażał sobie w terapii, stopniowo przechodząc od naciśnięcia przycisku do rzeczywistej jazdy windą. Celem jest, że Jayden wkrótce będzie w stanie wziąć windę aż do 29 piętrze swojego biura, nie czując żadnego niepokoju.

Czasami jest to zbyt niepraktyczne, drogie, lub żenujące, aby odtworzyć lęk-produkcji sytuacji, więc terapeuta może zatrudnić wirtualnej rzeczywistości terapii ekspozycji za pomocą symulacji, aby pomóc pokonać lęki. Terapia wirtualnej rzeczywistości została skutecznie wykorzystana do leczenia licznych zaburzeń lękowych, takich jak strach przed wystąpieniami publicznymi, klaustrofobia (strach przed zamkniętymi przestrzeniami), awiofobia (strach przed lataniem) i zespół stresu pourazowego (PTSD), zaburzenia związane z traumą i stresorem (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Niektóre terapie behawioralne wykorzystują warunkowanie operacyjne. Przypomnij sobie, czego nauczyłeś się o warunkowaniu operacyjnym: Mamy tendencję do powtarzania zachowań, które są wzmacniane. Co się dzieje z zachowaniami, które nie są wzmacniane? Zostają one wygaszone. Zasady te mogą być stosowane, aby pomóc ludziom z szerokim zakresem problemów psychologicznych. Na przykład, techniki warunkowania operacyjnego zaprojektowane w celu wzmocnienia pozytywnych zachowań i karania niepożądanych zachowań były skutecznym narzędziem pomocy dzieciom z autyzmem (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Technika ta jest nazywana Stosowaną Analizą Zachowania (ABA). W tym leczeniu, specyficzne dla dziecka środki wzmacniające (np. naklejki, pochwały, cukierki, bańki i dodatkowy czas zabawy) są używane do nagradzania i motywowania dzieci autystycznych, gdy demonstrują pożądane zachowania, takie jak siedzenie na krześle, gdy są o to proszone, werbalizowanie pozdrowienia lub nawiązywanie kontaktu wzrokowego. Kary takie jak timeout lub ostre „Nie!” od terapeuty lub rodzica mogą być stosowane w celu zniechęcenia niepożądanych zachowań, takich jak szczypanie, drapanie i ciągnięcie za włosy.

Jedna popularna interwencja warunkowania operacyjnego nazywa się gospodarką żetonową. Polega ona na kontrolowanym otoczeniu, w którym jednostki są wzmacniane za pożądane zachowania żetonami, takimi jak żetony pokerowe, które mogą być wymieniane na przedmioty lub przywileje. Ekonomia żetonowa jest często stosowana w szpitalach psychiatrycznych w celu zwiększenia współpracy i aktywności pacjentów. Pacjenci są nagradzani żetonami, kiedy angażują się w pozytywne zachowania (np. ścielenie łóżek, mycie zębów, punktualne przychodzenie do stołówki i nawiązywanie kontaktów towarzyskich z innymi pacjentami). Mogą oni później wymienić te żetony na dodatkowy czas antenowy, prywatne pokoje, wizyty w stołówce i tak dalej (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).

.