Rok 2020 przyniósł zupełnie inne przedsięwzięcie dla całego świata medycznego. Podczas gdy lekarze z jednej strony mieli do czynienia z dużą liczbą pacjentów z wirusem COVID-19, z drugiej strony próbowali prowadzić badania mające na celu ujawnienie cech wirusa. Chociaż mamy za sobą połowę roku i zetknęliśmy się z milionami pacjentów, wiele aspektów wirusa SARS-CoV-2 nadal nie zostało wyjaśnionych. Dynamika wirusa w różnych gospodarzach i różnych próbkach oraz ich związek z ciężkością choroby nie zostały wyraźnie ujawnione.
W obecnej literaturze, chociaż istnieją badania o stosunkowo dobrej wielkości próby, zgłaszane są różne wyniki dotyczące wskaźników pozytywności PCR . W tym badaniu, SARS-CoV-2 został wykryty w różnych próbkach od 60 pacjentów COVID-19. Wskaźniki pozytywności PCR wynosiły 80%, 50%, 13,3%, 8,3% i 1,7% odpowiednio dla próbek NP+OP, śliny, jamy ustnej, odbytnicy i moczu. Wang i wsp. podali, że odsetek pozytywnych wyników PCR dla wymazów z nosa, gardła i kału wynosił odpowiednio 63%, 32% i 29%. Ich badanie obejmowało 1070 próbek od 205 pacjentów z różnym stopniem ciężkości i wykazało 1% pozytywnych wyników w próbkach krwi i żadnych pozytywnych wyników w próbkach moczu. W badaniach własnych nie stwierdzono dodatnich wyników w próbkach krwi, ale stwierdzono 1 dodatnią PCR próbkę moczu (1,7%) pobraną od bezobjawowego pacjenta. W niektórych badaniach nie wykryto pozytywnych wyników PCR w próbkach moczu, pomimo istnienia wiremii. Istnieje zbyt wiele kwestii, które wymagają wyjaśnienia, dotyczących pozapłucnej replikacji wirusa SARS-CoV-2 i zależnych od czasu zmian pozytywności PCR. Chen i wsp. podali, że RNA wirusa SARS-CoV-2 wykryto we krwi (6 z 57 pacjentów) i wymazach z odbytu (11 z 28 pacjentów). Stwierdzili oni, że obecność wirusa poza drogami oddechowymi, jak krew i wymaz z odbytu, jest związana z ciężkim przebiegiem choroby. Jednakże, stwierdziliśmy pozytywny wynik PCR w próbkach moczu i odbytu u pacjentów bezobjawowych. Zheng i wsp. podali, że wskaźnik pozytywności PCR w próbkach kału nie różnił się pomiędzy pacjentami z łagodną chorobą i pacjentami z ciężką chorobą, a wśród 180 próbek moczu wykryli tylko jedną pozytywną PCR u krytycznie chorego pacjenta. Należy zauważyć, że chociaż istnieją pewne dowody na to, że wyższą wiremię można znaleźć w stolcu niektórych pacjentów, nie stanowi to istotnego dowodu na stosowanie próbek wymazu z odbytu, co można również zaobserwować w wynikach tego badania, w którym tylko 5 z 60 próbek pacjentów uznano za pozytywne.
Innym zagadnieniem dotyczącym pozytywności PCR jest jej związek z zakaźnością. Pozytywny wynik PCR nie zawsze wskazuje na zakaźność. Badania wykazały, że pomimo pozytywnych wyników PCR, prawdopodobieństwo zakażenia pacjentów po 1 tygodniu jest mniejsze. Wölfel i wsp. podali, że wszystkie hodowle wirusów były negatywne po 8 dniu. Oprócz tych wszystkich punktów, na zakaźność może wpływać obecność neutralizujących przeciwciał SARS-CoV-2.
Od początku pandemii istnieją kontrowersyjne poglądy na temat zakaźności pacjentów bezobjawowych. Podaje się, że około 40-45% pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 pozostanie bezobjawowych. Co zaskakujące w naszym badaniu, wiremia pacjentów bezobjawowych okazała się istotnie wyższa (p = 0,0141). Zou i wsp. oceniali wiremię SARS-CoV-2 w próbkach pobranych z górnych dróg oddechowych od 18 pacjentów z grupy COVID-19. Do badania włączono tylko jednego pacjenta bezobjawowego i stwierdzono, że wiremia w próbce NP+OP u pacjenta bezobjawowego była podobna do wiremii u pacjentów objawowych. Okres choroby, w którym pobierane były próbki do badania PCR jest istotny zarówno w kontekście dodatniości PCR, jak i wiremii. Zależność ta utrudnia porównywanie wyników badań. W badaniu obejmującym 31 dorosłych pacjentów, u których potwierdzono wirusologicznie COVID-19, ale którzy byli bezobjawowi przy przyjęciu, odnotowano, że wartości progowe cyklu u pacjentów bezobjawowych były znacznie wyższe niż u pacjentów bezobjawowych, u których objawy pojawiły się po przyjęciu do szpitala, przy podobnym czasie trwania rozsiewu wirusów. W naszym badaniu wszystkie analizy PCR i wiremii przeprowadzono przy przyjęciu do szpitala u wszystkich pacjentów.
W badaniu z Chin, He i wsp. ocenili czasowe wzorce wydalania wirusa u 94 potwierdzonych laboratoryjnie pacjentów z COVID-19 i podali, że zakaźność rozpoczęła się od 2,3 dnia przed wystąpieniem objawów, osiągnęła szczyt na 0,7 dnia przed wystąpieniem objawów i szybko spadła w ciągu 7 dni. Dlatego pacjenci faktycznie zaczynają być zakaźni przed wystąpieniem objawów i izolacją. Prawdopodobnie jest to jeden z ważnych punktów, który utrudnia kontrolę epidemii. Pacjenci bezobjawowi mogą być kolejnym ważnym punktem. Chociaż intuicyjnie uważa się, że pacjenci bezobjawowi są mniej zakaźni ze względu na wytwarzanie mniejszej ilości aerozoli, ponieważ nie kaszlą tak często jak pacjenci objawowi, ich wysoki poziom wiremii może wskazywać na wyższą niż oczekiwana zakaźność. Należy również pamiętać, że pacjenci bezobjawowi są rzadko wykrywani i izolowani. Dlatego ich dokładna rola w pandemii może być ważniejsza niż początkowo sądzono.
W piśmiennictwie istnieje ograniczona liczba badań oceniających związek między wiremią a ciężkością choroby. Shi i wsp. stwierdzili, że przypadki zapalenia płuc miały najniższą wiremię, następnie przypadki bez zapalenia płuc, a przypadki ciężkiego zapalenia płuc miały najwyższą, bez istotnych statystycznie różnic. Zheng i wsp. podali, że wiremia próbek układu oddechowego była znacząco wyższa u pacjentów z ciężką chorobą niż u pacjentów z łagodną chorobą. Jednak w ich badaniu próbkami oddechowymi były plwocina i ślina. Stwierdzili oni, że w grupie pacjentów z łagodną chorobą, wiremia była wyższa we wczesnej fazie, osiągnęła szczyt w drugim tygodniu od początku choroby, a następnie spadła. Jednakże stwierdzili również, że wiremia pozostawała wysoka w grupie z ciężką postacią choroby. Stwierdziliśmy znaczący spadek wiremii wraz ze wzrostem ciężkości choroby. Aby prawidłowo zinterpretować wyniki badań, należy bezwzględnie wziąć pod uwagę moment pobrania próbek. W naszym badaniu pacjenci byli w stosunkowo wczesnej fazie choroby, gdyż mediana czasu od początku choroby do przyjęcia do szpitala wynosiła 3 (1-14) dni. Przyczyną niskiej wiremii u pacjentów w ciężkim stanie może być późne przyjęcie do szpitala. W naszym badaniu nie ma jednak takiej sytuacji, ponieważ nie stwierdzono istotnej różnicy w liczbie dni od początku choroby do przyjęcia do szpitala pacjentów należących do różnych grup ciężkości (p = 0,805). To i wsp. nie wykazali różnicy między medianą wiremii w ciężkich i łagodnych przypadkach. Jak widać na powyższych przykładach, istnieją badania, w których stwierdza się niższą, wyższą lub równą (tj. bez istotnej różnicy) wiremię u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby w porównaniu z pacjentami łagodnymi.
W naszym kraju średni wiek pacjentów z COVID-19 wynosi 42 lata. Średni wiek pacjentów w naszym badaniu wynosił 33,9 lat. Zgodnie z opublikowanymi danymi, młodsi pacjenci są bardziej skłonni do bycia bezobjawowymi niż starsi. Badania wykazały, że starszy wiek i płeć męska są związane z ciężkim przebiegiem choroby. Niewiele jednak wiadomo na temat korelacji wiremii z wiekiem i płcią. Stwierdziliśmy, że płeć nie jest czynnikiem wpływającym na pozytywność PCR i wiremię. Ale wiremia miała znaczący negatywny trend wraz z rosnącym wiekiem. Zheng i wsp. wykazali, że czas trwania wydalania wirusa był istotnie dłuższy u mężczyzn niż u kobiet i wzrastał wraz z wiekiem. To i wsp. znaleźli podobne wyniki jak Zheng i wsp. i stwierdzili, że starszy wiek wiąże się z wyższą wiremią .
Mocną stroną naszego badania była ocena 6 różnych typów próbek (OP+NP, jama ustna, ślina, odbytnica, mocz i krew) od pacjentów w różnym wieku i z różnych klinik, ujawnienie związku między przebiegiem choroby a wiremią SARS-COv-2 oraz różnic w wiremii u pacjentów bezobjawowych i objawowych. Nasze badanie ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, wykonaliśmy badania PCR i wiremii tylko przy przyjęciu do szpitala. Seryjne pobieranie próbek byłoby znacznie lepszym rozwiązaniem, gdyby można było zobaczyć dynamikę wiremii w różnych tkankach i wzorce wydalania wirusów. Po drugie, nie ocenialiśmy próbek z dolnych dróg oddechowych. Po trzecie, nie wszystkie próbki PCR-pozytywne zostały poddane analizie wiremii. Wreszcie, większa liczba pacjentów wzmocniłaby badanie.
W podsumowaniu, to badanie wykazuje, że bezobjawowi pacjenci mają wyższe wiremie SARS-CoV-2 niż pacjenci objawowi i w przeciwieństwie do kilku badań w literaturze, znaczący spadek wiremii był obserwowany wraz ze wzrostem ciężkości choroby. Czynniki związane ze złym rokowaniem, takie jak niska liczba limfocytów, obustronne zmętnienie ciała szklistego w TK klatki piersiowej i starszy wiek okazały się być istotnie skorelowane z niską wiremią SARS-CoV-2. COVID-19 to skomplikowana układanka, której elementy mają wiele kolorów i kształtów. Pilnie potrzebne są dalsze badania wirusologiczne i immunologiczne, aby poskładać wszystkie elementy w całość i zobaczyć pełen obraz sytuacji.
.