Free Press

Przyszłość ustawy Affordable Care Act (ACA) jest nadal niepewna, ponieważ konstytucyjność ustawy zostanie po raz kolejny rozpatrzona przez Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych w sprawie California v. Texas1 (znanej jako Texas v. U.S. w sądach niższej instancji). Argumentacja ustna jest zaplanowana na wtorek, 10 listopada 2020 roku. Ten trwający spór sądowy kwestionuje przepis ACA dotyczący minimalnego niezbędnego pokrycia (znanego jako mandat indywidualny) i stawia pytania dotyczące przetrwania całej ustawy. Mandat indywidualny przewiduje, że większość ludzi musi utrzymać minimalny poziom ubezpieczenia zdrowotnego; ci, którzy tego nie robią, muszą zapłacić karę finansową (znaną jako płatność wspólnej odpowiedzialności) do IRS. Mandat indywidualny został podtrzymany jako konstytucyjna realizacja uprawnień podatkowych Kongresu przez pięcioosobową większość Sądu Najwyższego w sprawie NFIB v. Sebelius w 2012 r.

W 2017 Tax Cuts and Jobs Act (TCJA), Kongres ustalił płatność wspólnej odpowiedzialności na zero dolarów od 1 stycznia 2019 r., co doprowadziło do obecnego sporu sądowego. W grudniu 2019 roku Sąd Apelacyjny Stanów Zjednoczonych dla 5. Okręgu potwierdził decyzję sądu próbnego, że mandat indywidualny nie jest już zgodny z konstytucją, ponieważ związana z nim kara finansowa nie „produkuje już co najmniej jakiegoś dochodu” dla rządu federalnego.2 Ale zamiast decydować, czy reszta ACA musi zostać unieważniona, 5. Obwód odesłał sprawę do sądu próbnego w celu przeprowadzenia dodatkowej analizy. Jednak Sąd Najwyższy zgodził się teraz rozpatrzyć tę sprawę.

ACA pozostaje w mocy w czasie trwania sporu sądowego. Jednakże, jeśli całość lub większość prawa zostanie ostatecznie odrzucona, będzie to miało złożone i dalekosiężne konsekwencje dla narodowego systemu opieki zdrowotnej, dotykając prawie każdego w jakiś sposób. Szereg przepisów ACA może zostać wyeliminowanych, w tym ochrona osób z istniejącymi wcześniej warunkami, subsydia, aby indywidualne ubezpieczenia zdrowotne były bardziej przystępne cenowo, rozszerzone uprawnienia do Medicaid, pokrycie młodych dorosłych do 26 roku życia w ramach polis ubezpieczeniowych ich rodziców, pokrycie opieki profilaktycznej bez udziału pacjenta w kosztach, zamknięcie dziury w pączku w ramach Medicare’s drug benefit, a także szereg podwyżek podatków w celu sfinansowania tych inicjatyw.

Ten brief odpowiada na kluczowe pytania dotyczące sporów sądowych w oczekiwaniu na decyzję Sądu Najwyższego w sprawie przetrwania ACA.

1. Kto kwestionuje ACA?

Grupa 20 stanów, na czele z Teksasem, pozwała rząd federalny w lutym 2018 r., dążąc do unieważnienia całej ACA („powodowie państwowi”).3 Stany te są reprezentowane przez 18 republikańskich prokuratorów generalnych i 2 republikańskich gubernatorów. Po zwycięstwach Demokratów w wyborach śródokresowych w 2018 r., dwa z tych stanów, Wisconsin i Maine, wycofały się ze sprawy na początku 2019 r., pozostawiając 18 stanów kwestionujących ACA w apelacji (rysunek 1).4

Dwie osoby fizyczne dołączyły do pozwu w sądzie próbnym w kwietniu 2018 r., jako powodowie kwestionujący ACA.5 Powodowie ci są samozatrudnionymi mieszkańcami Teksasu, którzy twierdzą, że indywidualny mandat wymaga od nich zakupu ubezpieczenia zdrowotnego, którego w przeciwnym razie by nie kupili, chociaż nie ma kary, jeśli nie kupią pokrycia.

2. Jakie jest stanowisko rządu federalnego w sprawie i jak zmieniło się ono w czasie?

Przez cały spór sądowy rząd federalny nie bronił konstytucyjności indywidualnego mandatu ACA. Zamiast tego rząd federalny zgadza się ze stanowymi i indywidualnymi powodami, że mandat indywidualny nie jest już zgodny z konstytucją w ramach uprawnień podatkowych Kongresu w wyniku przepisu TCJA, który ustalił karę finansową na poziomie zerowym.6 Jest to niezwykłe dla rządu federalnego, aby zająć stanowisko, które nie dąży do utrzymania prawa federalnego.

W przeciwieństwie do powodów, rząd federalny argumentował w sądzie próbnym, że tylko ochrona ACA dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami, w tym gwarantowane wydanie i ocena społeczności, powinna zostać odrzucona wraz z mandatem indywidualnym. Rząd federalny zajął stanowisko, że te przepisy nie mogą skutecznie funkcjonować bez indywidualnego mandatu, ale reszta ACA powinna być dopuszczona do przetrwania.

Niezwykle, rząd federalny zmienił swoje stanowisko, podczas gdy sprawa była w apelacji w 5 okręgu (rysunek 2). Po pierwsze, rząd federalny przyjął coś, co 5. Okręg nazwał „znaczącą zmianą stanowiska procesowego „7 , decydując się poprzeć decyzję sądu próbnego, że mandat indywidualny jest nierozerwalnie związany z całą ACA.8 Zmiana ta nastąpiła po tym, jak rząd federalny złożył apelację, prosząc 5. Okręg o ponowne rozpatrzenie decyzji sądu próbnego. Następnie rząd federalny podniósł nowe argumenty dotyczące zakresu ulgi, którą sąd powinien przyznać, twierdząc, że rząd federalny powinien zostać powstrzymany od egzekwowania tylko tych przepisów ACA, które szkodzą powodom. Na przykład, rząd federalny zidentyfikował „kilka ustaw karnych używanych do ścigania osób, które oszukują nasz system opieki zdrowotnej”, które są częścią ACA i które jego zdaniem powinny przetrwać.9 Rząd federalny argumentował również po raz pierwszy w 5 Okręgu, że jakikolwiek nakaz zakazujący egzekwowania ACA powinien mieć zastosowanie tylko w stanach powodowych.10

Rząd federalny prosi Sąd Najwyższy o zakazanie mu egzekwowania tylko tych przepisów ACA, które są uznane za szkodliwe dla indywidualnych powodów. Nawet jeśli rząd federalny argumentuje, że cała ACA powinna zostać uznana za nieważną (ponieważ indywidualny mandat nie jest już konstytucyjny i nie może być oddzielony od reszty prawa), rząd federalny nie chce, aby Sąd koniecznie uniemożliwił mu egzekwowanie części prawa. Zamiast tego, rząd federalny stara się o bardziej ograniczone zadośćuczynienie: twierdzi, że „ulga powinna obejmować tylko egzekwowanie przepisów ACA, które szkodzą indywidualnym powodom „11. Rząd federalny nie określił jasno, które konkretne przepisy ACA należą do tej kategorii i prosi Sąd Najwyższy o odesłanie sprawy do sądów niższej instancji w celu ustalenia tej kwestii.12

3. Kto broni ACA?

Innych 17 stanów, na czele z Kalifornią, zostało dopuszczonych przez sąd próbny do interwencji w sprawie i obrony ACA („interwenienci państwowi – pozwani”). Następnie 5. Obwód zezwolił czterem kolejnym stanom na przystąpienie do sprawy w postępowaniu odwoławczym, co zwiększyło całkowitą liczbę stanów broniących ACA w sprawie do 21.13 Ponadto sześć stanów złożyło w Sądzie Najwyższym raport amicus na poparcie ACA (rysunek 1).

Piąty Obwód zezwolił również Izbie Reprezentantów Stanów Zjednoczonych na przystąpienie do sprawy w celu obrony ACA w postępowaniu odwoławczym.14 Jednak 5. Obwód nie zdecydował, czy Izba ma pozycję do wniesienia apelacji.15 Pozycja stanowych interwenientów-oskarżonych i/lub Izby jest szczególnie ważna w tej sprawie, ponieważ rząd federalny nie broni ACA (rysunek 3). W Sądzie Najwyższym strony nie kwestionują, a Sąd nie poprosił o briefing na temat zdolności Kalifornii do wniesienia apelacji (zarówno Kalifornia, jak i Izba złożyły petycje o wydanie certyfikatu podnoszące te same kwestie, a Sąd przyjął petycję Kalifornii). Teksas

4. Co orzekł Piąty Obwód?

Piąty Obwód wydał decyzję 2:1, uznając mandat indywidualny za niekonstytucyjny i odsyłając sprawę z powrotem do sądu w celu przeprowadzenia dodatkowej analizy, czy reszta ACA może przetrwać. W sprawie są trzy główne kwestie: (A) czy strony mają legitymację do powoływania się na jurysdykcję sądu; (B) czy mandat indywidualny ACA, zmieniony przez TCJA, jest zgodny z konstytucją; oraz (C) jeśli mandat jest niekonstytucyjny, czy można go oddzielić od reszty ACA, lub z drugiej strony, czy inne przepisy ACA również muszą zostać unieważnione. Rysunek 4 ilustruje pytania prawne i potencjalne wyniki w tej sprawie.

(A) Strony mają legitymację procesową w tej sprawie.

Piąty Obwód zdecydował, że sprawa przedstawiała żywą kontrowersję do rozstrzygnięcia, pomimo niezwykłego wyrównania stanowisk stron. Chociaż rząd federalny „prawie całkowicie zgadza się co do meritum sprawy” z powodami, wskazał również, że będzie kontynuował egzekwowanie ACA, chyba że lub do czasu, gdy sąd wyda ostateczne postanowienie o odrzuceniu ustawy.16 Stanowi interwenienci-pozwani mają prawo do wniesienia apelacji, ponieważ zostaliby poszkodowani przez utratę federalnych funduszy ACA, takich jak fundusze na rozszerzenie Medicaid i program opieki Medicaid Community First Choice, jeśli decyzja sądu próbnego zostałaby podtrzymana.17

Piąty Obwód zdecydował, że zarówno indywidualni jak i państwowi powodowie mają prawo do zaskarżenia ACA w sądzie. Pozycja zapewnia, że sądy federalne rozstrzygają rzeczywiste sprawy lub kontrowersje zgodnie z wymogami Konstytucji Stanów Zjednoczonych. Pozycja jest niezbędna, aby sąd miał jurysdykcję do rozstrzygnięcia sprawy i dlatego nie można się jej zrzec. Aby ustanowić legitymację procesową, strona musi ponieść szkodę, która jest konkretna i rzeczywista lub nieuchronna, możliwa do zidentyfikowania w związku z zakwestionowanym zachowaniem i która prawdopodobnie zostanie naprawiona przez korzystne orzeczenie sądu. Piąty Obwód zgodził się z sądem próbnym, że indywidualni powodowie mają legitymację procesową, ponieważ wydali pieniądze, których w przeciwnym razie nie wydaliby, gdyby nie mandat indywidualny, na zakup ubezpieczenia zdrowotnego.18 Piąty Obwód uznał również, że powodowie państwowi mają legitymację procesową, ponieważ ponoszą koszty związane z mandatem indywidualnym, wynikające z konieczności sprawdzenia, którzy pracownicy państwowi posiadają minimalne niezbędne ubezpieczenie.19

Różnica zdań doszła do przeciwnego wniosku, stwierdzając, że ani indywidualni, ani państwowi powodowie nie mają legitymacji procesowej. Według zdania odrębnego, jakakolwiek szkoda, której doświadczyli powodowie indywidualni, „jest w całości spowodowana przez nich samych”, ponieważ „absolutnie nic” im się nie stanie, jeśli nie wykupią ubezpieczenia w celu spełnienia wymogów mandatu indywidualnego teraz, gdy kara została ustalona na poziomie zerowym.20 Autorzy zdania odrębnego stwierdzili również, że powodom stanowym brakuje legitymacji procesowej, ponieważ nie przedstawili dowodów wskazujących, że „przynajmniej niektórzy pracownicy stanowi zapisali się na ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę” lub że „ktokolwiek zapisał się do ich programów Medicaid wyłącznie z powodu nieegzekwowalnego wymogu pokrycia „21.

(B) Mandat indywidualny jest niezgodny z konstytucją po tym, jak TCJA ustaliła karę finansową na poziomie zerowym. Sąd zgodził się ze stanowymi i indywidualnymi powodami oraz twierdzeniem rządu federalnego, że wymóg wytworzenia pewnego dochodu jest „niezbędny” do wcześniejszego stwierdzenia przez Sąd Najwyższy w NFIB, że mandat indywidualny może być zachowany jako ważna realizacja uprawnień Kongresu do opodatkowania.22 Bez tej cechy mandat jest nakazem zakupu ubezpieczenia zdrowotnego, co, jak orzekł Sąd Najwyższy w sprawie NFIB, jest niezgodnym z konstytucją wykonywaniem uprawnień Kongresu do regulowania handlu międzystanowego.

Rozstrzygający stwierdzili, że mandat indywidualny pozostaje zgodny z konstytucją, ponieważ poprawka TCJA jest „ustawą, która nic nie robi. „23 Rozstrzygający argumentowali, że TCJA nie zmieniła tekstu wymogu pokrycia, a zatem nie zmieniła mandatu indywidualnego w obowiązkowy nakaz zakupu ubezpieczenia. Kongres raczej „zmienił parametry” wyboru, czy zakupić ubezpieczenie, z płacenia kary podatkowej na „brak jakichkolwiek konsekwencji „24. Sąd próbny nieprawidłowo skupił się na intencjach Kongresu w 2010 r. podczas uchwalania ACA i zamiast tego powinien był rozważyć intencje Kongresu podczas uchwalania TCJA i ustalania płatności wspólnej odpowiedzialności na poziomie zerowym w 2017 r.25 Czyniąc to, sąd próbny powinien „zastosować grzebień o drobniejszych zębach … . . and conduct a more searching inquiry into which provisions of the ACA Congress intended to be inseverable from the individual mandate. . . wykorzystał swój najlepszy osąd, aby określić, jak najlepiej podzielić ACA na grupy składowe, segmenty lub przepisy, które należy przeanalizować. „26

Piąty Obwód nakazał również sądowi procesowemu rozważenie nowego argumentu rządu federalnego, że każdy nakaz zakazujący egzekwowania ACA powinien obejmować tylko te przepisy, które szkodzą powodom i mieć zastosowanie tylko w powodowych stanach. Sąd próbny może rozważyć, czy rząd federalny w porę podniósł ten argument i czy precedens Sądu Najwyższego popiera ograniczenie środka zaradczego w ten sposób.27

Różnica zdań skrytykowała fakt, że większość nie odesłała sprawy z powrotem do sądu próbnego zamiast rozstrzygnąć kwestię rozdzielności. Rozdzielność jest kwestią prawa, którą Piąty Obwód mógł rozstrzygnąć bez odsyłania sprawy do sądu próbnego. Niezgoda zgodziła się z większością, że analiza rozdzielności powinna patrzeć na intencje Kongresu podczas uchwalania TCJA w 2017 r. Jednak dysydent stwierdził, że fakt, że Kongres zmienił kwotę kary podatkowej do zera, pozostawiając resztę ACA w miejscu, wskazuje, że Kongres zamierzał, aby wszystkie inne przepisy pozostały w mocy.28

5. Co dzieje się w Sądzie Najwyższym?

Sąd Najwyższy zgodził się rozpatrzyć cztery pytania prawne w tej sprawie. Po pierwsze, Sąd rozważy, czy Teksas i indywidualni powodowie są uprawnieni do wniesienia pozwu w celu zakwestionowania indywidualnego mandatu. Jeśli tak, Sąd ustali, czy TCJA uczyniła mandat indywidualny niekonstytucyjnym. Jeśli mandat jest niekonstytucyjny, Trybunał zdecyduje, czy reszta ACA może przetrwać. Wreszcie, jeśli cała ACA zostanie uznana za nieważną, Trybunał rozstrzygnie, czy cała ustawa powinna być niewykonalna w całym kraju, czy też powinna być niewykonalna tylko w zakresie, w jakim przepisy szkodzą indywidualnym powodom.

Sprawa będzie argumentowana w Sądzie Najwyższym 10 listopada 2020 r. Sąd przeznaczył godzinę i dwadzieścia minut na wystąpienie ustne, po 40 minut dla każdej ze stron. Kalifornia będzie przemawiać przez 30 minut z czasu przydzielonego stronom broniącym ACA, a pozostałe 10 minut będzie argumentowane przez Izbę. Czas przydzielony stronom kwestionującym ACA zostanie równo podzielony pomiędzy rząd federalny i Teksas, po 20 minut dla każdej z nich. Sąd odrzucił wniosek Ohio i Montany o udział w rozprawie w charakterze amici curiae, popierając żadną ze stron. Decyzja może przyjść tak późno, jak koniec kadencji w czerwcu 2021.

Looking Ahead

Jeśli Sąd Najwyższy stwierdzi, że indywidualny mandat jest niekonstytucyjny i unieważnia tylko ten przepis, praktyczny wynik będzie zasadniczo taki sam, jak ACA istnieje dzisiaj, bez egzekwowalnego mandatu. Jeśli Sąd Najwyższy przyjmie stanowisko, które rząd federalny zajął podczas rozprawy sądowej i unieważni indywidualny mandat, jak również zabezpieczenia dla ludzi z istniejącymi wcześniej warunkami, wówczas federalne fundusze na dopłaty do składek i rozszerzenie Medicaid będą stały, a od stanów będzie zależało, czy przywrócić zabezpieczenia ubezpieczeniowe. Sąd Najwyższy mógłby również zdecydować, że Teksas i indywidualni powodowie nie mają prawa do wniesienia pozwu, co pozwoliłoby ACA, jak to istnieje dzisiaj, aby pozostać w mocy.

Najdalej idące konsekwencje, wpływające na prawie każdego Amerykanina w jakiś sposób, wystąpią, jeśli Sąd Najwyższy ostatecznie zdecyduje, że wszystkie lub większość ACA musi zostać obalona, jak rząd federalny teraz argumentuje. Liczba osób nie będących w podeszłym wieku, które są nieubezpieczone, zmniejszyła się o 18,6 miliona od 2010 do 2018 roku, gdy ACA weszła w życie. ACA wprowadziła znaczące zmiany na rynku ubezpieczeń indywidualnych, w tym wymagając ochrony dla osób z istniejącymi wcześniej warunkami, tworząc rynki ubezpieczeniowe i zezwalając na dopłaty do składek dla osób o niskich i skromnych dochodach. ACA wprowadziła również inne gruntowne zmiany w całym systemie opieki zdrowotnej, w tym rozszerzenie uprawnień Medicaid dla dorosłych o niskich dochodach; wymagając od prywatnych ubezpieczeń, Medicare i Medicaid rozszerzenia pokrycia usług profilaktycznych bez udziału kosztów pacjenta; wycofując się z luki w pokryciu Medicare na leki na receptę „doughnut hole”; zmniejszając wzrost płatności Medicare dla dostawców usług zdrowotnych i ubezpieczycieli; ustanawiając nowe inicjatywy krajowe w celu promowania zdrowia publicznego, jakości opieki i reform systemu dostaw; oraz upoważniając do różnych podwyżek podatków w celu sfinansowania tych zmian. Wszystkie te przepisy mogą zostać obalone, jeśli całość lub większość ACA zostanie unieważniona przez sądy, a odłączenie tych przepisów od ogólnego systemu opieki zdrowotnej byłoby niezwykle skomplikowane.

Na razie ACA pozostaje w mocy. Pierwotna decyzja sądu próbnego, że cała ACA powinna zostać unieważniona, nigdy nie została wprowadzona w życie i została uchylona przez 5th Circuit. Dodatkowo, administracja Trumpa wskazała, że zamierza kontynuować egzekwowanie ACA, podczas gdy apelacja jest w toku. Chociaż decyzja Sądu Najwyższego w tej sprawie może zapaść dopiero w czerwcu 2021 r., to decyzja Sądu o rozpatrzeniu sprawy teraz, bez czekania na zakończenie rozpatrywania sprawy przez sądy niższych instancji, zminimalizuje czas, w którym przyszłość ACA pozostanie niepewna.29 Gdyby Sąd Najwyższy nie zgodził się na rozpatrzenie sprawy teraz, spór sądowy prawdopodobnie trwałby jeszcze przez kilka lat, podczas gdy sąd próbny wydał nową decyzję w sprawie rozdzielności, a ta decyzja została następnie zweryfikowana przez 5th Circuit, po czym wróciła do Sądu Najwyższego. Wciąż, 10 lat po uchwaleniu, jedyną pewnością dla ACA w przewidywalnej przyszłości jest ciągła niepewność co do jej ostatecznego przetrwania.