A faculdade adora hipertensão portal e ascite. Eles têm perguntado sobre estas condições várias vezes (embora nos últimos seis anos tenha sido negligenciada). Os SAQs de trabalhos anteriores incluem o seguinte:
- Pergunta 14 do segundo trabalho de 2001 (informação derivada da análise do fluido ascítico)
- Pergunta 5.3 do primeiro trabalho de 2020 (este fluido parece-lhe infectado?)
Não existe um único trabalho que diga, com autoridade, “isto é tudo o que você poderia fazer com uma amostra de fluido ascítico”, que é em essência o tópico deste capítulo. Um recurso da FOAM que se aproxima é a página LITFL de Mike Cadogan sobre este assunto, e o tempo que o pobre candidato ao exame provavelmente deveria ir lá primeiro, pois tem autoridade de grau LITFL e é tão abrangente quanto breve. Para algo de uma publicação revisada por pares, pode-se recorrer a um antigo artigo de 1982 da Ward, que é de alta qualidade, mas infelizmente pago por Taylor & Francis. Tarn & Lapworth (2010) também é excelente, mas gratuito.
Os resultados e o seu significado serão discutidos aqui numa ordem semelhante à apresentada na Pergunta 5.3 do primeiro artigo de 2020, onde os estagiários foram convidados a interpretar o líquido ascítico de um paciente com uma “exacerbação da doença hepática crónica”.
Aspecto do líquido ascítico
Há muito tempo que um médico pode necessitar de examinar cuidadosamente o aspecto do líquido ascítico, com a expectativa de que, com base nesta inspecção, possa tomar decisões de gestão precisas em relação ao paciente. Hoje em dia, tais médicos estão quase extintos. Berner et al, em seu editorial de 1981 para a BMJ, provavelmente representaram o último deste grupo. “Muito pode
ser aprendido com a aparência de olho nu do fluido” dizem eles, não oferecendo referências para o que segue:
…”.A coloração do sangue sugere trauma ou carcinoma, o fluido quiloso é encontrado na obstrução linfática, e o diagnóstico é confirmado se os quilomícronos se separam no fluido sobrenadante; a turbidez indica infecção; a coloração da bílis está associada a trauma, pancreatite, cálculos biliares, neoplasia e cirurgia biliar recente; e o fluido claro, cor de palha, ocorre na doença hepática parenquimatosa.”
Apenas para adicionar uma camada de autoridade paterna, deve-se acrescentar que Charles Berner estava publicando artigos sobre a análise das ascite em 1964, então este era realmente um homem que tinha visto muito líquido ascítico. Pode-se esperar que alguém como ele prove a amostra pensativamente por um momento e depois relate com precisão sua contagem de células.
Realisticamente, quão precisa é a aparência bruta do líquido ascítico? Não é surpreendente que o maior interesse em responder a esta pergunta tenha vindo de ambientes com poucos recursos. De acordo com Aminiahidashti et al (2014), o aparecimento de um fluido claro, cor de palha, não exclui a PAS. Entre seus coorte de pacientes, daqueles com uma amostra de fluido de aparência normal, 29% tinham evidência citológica de infecção.
pH de fluido ascítico
Este teste é tão obscuro que o laboratório local do autor parece cancelar automaticamente a amostra, assumindo que o teste é tão absurdo que ninguém poderia tê-lo ordenado intencionalmente. Na rara situação em que alguém está tão interessado no resultado que realmente toca o laboratório, pode ser capaz de produzir uma situação onde o pH é de fato relatado, mas por métodos não mais sofisticados do que um afundamento rápido de uma vareta de urinálise.
Qual é o objetivo disso? Bem. É outro biomarcador da peritonite bacteriana espontânea. Especificamente, diz-se que um pH ácido está associado à PAS. Bactérias (por exemplo, E.coli, E.faecalis) no líquido ascítico alteram o pH secretando metabólitos ácidos (lactato, acetato, formate, succinato), e esta alteração é aparentemente razoavelmente confiável. Por exemplo, Gitlin et al (1982) descobriram que um pH inferior a 7,31 estava associado à PAS em suas séries. Infelizmente, eles alcançaram este nível de precisão de segundo ponto decmal através da utilização de um analisador de gases sangüíneos. Isto também não está normalmente disponível, pois o representante local do Radiômetro garante ao autor que qualquer tentativa de funilar qualquer coisa além de sangue através dos dispositivos modernos anulará sua garantia.
Contagem de células do líquido ascítico
Contagem de eritrócitos no líquido ascítico define a ascite como “hemorrágica” se a contagem for superior a 10.000 células por μl. Isto é suficiente para que o fluido pareça identificavelmente rosado. O que é que isso significa? Nada de específico, ao que parece; os investigadores não foram capazes de associar este achado a nenhuma forma específica de maldade que possa ser um marcador sensível ou específico. Além disso, provavelmente não significa nada de bom, ou seja, não o receberíamos como uma característica alegremente positiva. Urrunaga et al (2013) descobriram que esses pacientes, quando comparados a pessoas com ascite não hemorrágica, tinham um risco muito maior de estarem mortos após um mês de acompanhamento, bem como um risco muito maior de terem PAS e carcinoma hepatocelular.
Uma hemácia pode não ser relatada porque todo o sangue na amostra tinha coagulado durante o transporte e processamento. A presença de microclotes no fluido sugere que as hemácias estavam lá, mas então, devido a alguma influência misteriosa, todas elas coagularam e a contagem real de hemácias não pode ser relatada. “Misterioso” é porque o fluido peritoneal, convencionalmente, não deve coagular muito, porque contém muito pouca proteína de coagulação (Pattinson et al, 1981). A presença de coágulos sugere que algum tipo de processo procoagulável desagradável está em curso, e além disso os capilares peritoneais são muito mais porosos do que deveriam ser, e estão liberando fatores de coagulação na cavidade peritoneal (o que normalmente não aconteceria, pois todos eles são muito grandes). Tudo isso soa muito a malignidade. No entanto, após meia hora de pesquisar no Google, o autor não pode confirmar nada disso, pois não parece haver nada escrito em nenhum lugar sobre esse achado. Como tal, todo este parágrafo não consiste em nada além de especulação.
Contagem de leucócitos deve ser interpretada em termos de se a cultura e a mancha de grama tinham ou não aparecido quaisquer bugs, e quantas espécies diferentes existiam. Esta tabela foi reconstruída a partir do artigo de 2009 por Koulaouzidis e Such & Runyon (1998):
| Cultura | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negativo | Fuído ascítico normal | Cultura-negativo Ascite neutrocítica |
| Organismo único | Bactericidas monomicrobianas Bactericidas não neutrocíticas |
Peritonite bacteriana espontânea |
| Organismos múltiplos | Bactérias polimicrobianas | Peritonite bacteriana secundária |
Outras células podem potencialmente esgueirar-se para o líquido ascítico, e a sua abundância poderia alertá-lo para a presença de algo hediondo:
- Um excesso de linfócitos pode levar ao diagnóstico de linfoma.
- Uma abundância inesperada de macrófagos pode significar HIV.
- A eosinofilia ácida pode estar associada à esofagite eosinófila.
Proteína do fluido ascítico
O conteúdo proteico do fluido ascítico normal associado à cirrose é a consequência da proteína plasmática ser arrastada através da membrana capilar peritoneal vazada juntamente com água ultrafiltrada, empurrada para fora ao longo de um gradiente de concentração. Isto deve produzir uma relação proteína:fluido baixa, tal como uma efusão pleural transudativa. No entanto, se algo de incómodo estivesse a acontecer (isto é, um tumor mesentérico ou uma infecção bacteriana que fizesse com que os capilares se tornassem ainda mais vazios), o conteúdo de proteína fluida deveria aumentar. O nível de proteína ascítica pode, portanto, ser útil como sinal de alarme, avisando que você precisa procurar por desagradáveis intraperitoneais.
Na história clássica, a proteína do líquido ascítico total tinha sido a variável medida usual; mas mais recentemente, a medida da albumina se tornou popular, e mais recentemente ainda o gradiente sérico de albumina (SAAG) tinha se tornado o padrão. É um gradiente, e não uma razão, e é calculado subtraindo a ascites albumina da albumina sérica:
SAAG = (concentração de albumina do soro) – (concentração de albumina do líquido ascítico)
O resultado é relatado (pelo menos localmente) como g/L ou g/dL. Qualquer coisa acima de 11g/L identifica a hipertensão portal como causa da ascite (Pare et al, 1983); ou seja, se a sua albumina sérica for 20 (como muitos dos pacientes da UTI seriam), a concentração de albumina ascítica deve ser inferior a 9. Qualquer concentração de albumina que seja mais sérica sugere que algo terrível está acontecendo, mas não lhe diria exatamente o que isso é. Um alto conteúdo de albumina ascítica poderia ser igualmente um sinal de PAS, malignidade, tuberculose, e assim por diante. Isto é bastante sensível; de fato, até mesmo a oclusão aguda da veia porta produz líquido ascítico que tem um SAAG inferior a 11 (Spaander et al, 2010)
Luído ascítico LDH
O conteúdo de lactato desidrogenase do líquido ascítico é outro biomarcador que tem pouca especificidade diagnóstica, além de ser capaz de separar ascite nas categorias de “cirrose” e “algo pior”. Quando o corte é deixado em 400 U/mL, sua sensibilidade ao captar a malignidade peritoneal é de cerca de 70% (Banerjee et al, 2011, e Ekpe et al, 2018). Antigamente, também se fazia um nível sérico de LDH e depois se comparava a proporção (critério a’la Light). Boyer et al (1978) determinaram que uma relação ascite/soro LDH de mais de 0,6 era frequentemente observada em pacientes com ascite tuberculosa ou bacteriana, bem como pancreatite e malignidade.
Uma gama de outros testes que você poderia conceitualmente encomendar
Em algum cenário estranho onde a sua prática não é escrutinada com muito cuidado e todos os que trabalham com você são demasiado juniores para questionar a sua tomada de decisão, que tipo de testes loucos você poderia encomendar em uma amostra de líquido ascítico?
- Amilase/lipase – para considerar a pancreatite como causa de ascite
- Coloração de Gram – para bactérias
- Coloração de tinta da Índia – para hifas
- Coloração de ZN para ácido…bacilos rápidos (tuberculose)
- Cultura/sensibilidade
- Citologia – presença de células malignas
- Triglicéridos – elevados em ascite quilosa
- Alfa-foetoproteína – para investigar para HCC
- Creatinina (é realmente urina?)