Avisos
O uso de diclofenaco/misoprostol com AINEs sistêmicos concomitantes, incluindo inibidores de COX-2, deve ser evitado, exceto para pacientes que necessitam de baixa dose de ácido acetilsalicílico – recomenda-se cautela em tais pacientes com monitoramento próximo. O uso concomitante de um AINE sistêmico e outro AINE sistêmico pode aumentar a freqüência de úlceras gastrointestinais e sangramento.
Em mulheres com potencial de procriação (ver também seção 4.3)
Arthrotec 75 não deve ser usado a menos que elas usem contracepção eficaz e tenham sido avisadas dos riscos de tomar o produto se estiverem grávidas (ver seção 4.6).
O rótulo irá declarar: ‘Não deve ser usado em mulheres com potencial de procriação a menos que usem contracepção eficaz’.
Precauções
Os efeitos indesejáveis podem ser minimizados com a utilização da dose eficaz mais baixa durante a menor duração necessária para controlar os sintomas (ver secção 4.2, e riscos GI e cardiovascular abaixo).
Renal/cardíaco/deficiência renal
Em pacientes com insuficiência renal, cardíaca ou hepática e em idosos, é necessário cautela, pois o uso de AINEs pode resultar em deterioração da função renal. Nas seguintes condições Arthrotec 75 deve ser usado apenas em circunstâncias excepcionais e com acompanhamento clínico rigoroso: doença hepática avançada, desidratação grave.
Em um grande estudo onde pacientes receberam diclofenaco por uma média de 18 meses, elevações ALT/AST foram observadas em 3,1% dos pacientes. As elevações ALT/AST geralmente ocorrem dentro de 1-6 meses. Em ensaios clínicos, foi observada hepatite em pacientes que receberam diclofenaco, e na experiência pós-comercialização, foram relatadas outras reacções hepáticas, incluindo icterícia e insuficiência hepática. Durante a terapia com diclofenaco/misoprostol, a função hepática deve ser monitorizada periodicamente. Se o diclofenaco/misoprostol for usado na presença de comprometimento da função hepática, é necessário um acompanhamento rigoroso. Se os testes hepáticos anormais persistirem ou piorarem, se sinais e sintomas clínicos consistentes com a doença hepática se desenvolverem, ou se ocorrerem manifestações sistêmicas, o tratamento com diclofenaco deve ser interrompido.
Os metabólitos do diclofenaco são eliminados principalmente pelos rins (ver seção 5.2). A medida em que os metabólitos podem se acumular em pacientes com insuficiência renal ainda não foi estudada. Assim como com outros AINE, cujos metabólitos são excretados pelos rins, pacientes com função renal significativamente prejudicada devem ser monitorados mais de perto.
Em casos raros, os AINE, incluindo diclofenaco/misoprostol, podem causar nefrite intersticial, glomerulite, necrose papilar e síndrome nefrótica. Os AINEs inibem a síntese da prostaglandina renal, que tem um papel de apoio na manutenção da perfusão renal em pacientes cujo fluxo sanguíneo renal e volume sanguíneo estão diminuídos. Nesses pacientes, a administração de um AINE pode precipitar a descompensação renal explícita, que é normalmente seguida pela recuperação para o estado de pré-tratamento após a descontinuação da terapia com AINE. Os pacientes com maior risco de tal reação são aqueles com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, síndrome nefrótica, doença renal explícita e idosos. Tais pacientes devem ser cuidadosamente monitorados enquanto recebem terapia com AINEs.
A monitoração e aconselhamento apropriados são necessários para pacientes com histórico de hipertensão e/ou insuficiência cardíaca congestiva leve a moderada, já que retenção de líquidos e edema foram relatados em associação com a terapia com AINEs.
Como em todos os AINE, o diclofenaco/misoprostol pode levar ao início de nova hipertensão ou ao agravamento da hipertensão pré-existente, o que pode contribuir para o aumento da incidência de eventos cardiovasculares. Os AINEs, incluindo o diclofenaco/misoprostol, devem ser usados com cautela em pacientes com hipertensão. A pressão arterial deve ser monitorada de perto durante o início da terapia com diclofenaco/misoprostol e durante todo o curso da terapia.
Pacientes com fatores de risco significativos para eventos cardiovasculares (por exemplo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabagismo) só devem ser tratados com diclofenaco após cuidadosa consideração. Como os riscos cardiovasculares do diclofenaco podem aumentar com a dose e duração da exposição, deve ser usada a menor duração possível e a dose diária mais baixa efetiva. A necessidade do paciente de alívio sintomático e resposta à terapia deve ser reavaliada periodicamente.
Estudo clínico e dados epidemiológicos sugerem que o uso do diclofenaco, particularmente em dose alta (150mg diários) e em tratamento de longo prazo pode estar associado a um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos arteriais graves (por exemplo, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral).
Físicos e pacientes devem permanecer alerta para o desenvolvimento de tais eventos, mesmo na ausência de sintomas cardiovasculares prévios. Os pacientes devem ser informados sobre os sinais e/ou sintomas de toxicidade cardiovascular grave e os passos a serem tomados caso ocorram (ver seção 4.3).
Sistema de sangue/gastrointestinal
NSAIDs, incluindo diclofenaco/misoprostol, podem causar eventos adversos gastrointestinais (GI) graves, incluindo inflamação, sangramento, ulceração e perfuração do estômago, intestino delgado ou intestino grosso, que podem ser fatais. Quando ocorrer sangramento ou ulceração gastrointestinal em pacientes que recebem diclofenaco/misoprostol, o tratamento deve ser retirado. Estes eventos podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento, com ou sem sintomas de aviso ou em pacientes com antecedentes de eventos GI graves.
Patientes com maior risco de desenvolver esses tipos de complicações GI com AINEs são aqueles tratados em doses mais altas, idosos, pacientes com doença cardiovascular, pacientes que usam ácido acetilsalicílico concomitante, corticosteróides, inibidores seletivos de recaptação de serotonina, pacientes que consomem álcool ou pacientes com história prévia de doença gastrointestinal ativa, como ulceração, sangramento GI ou condições inflamatórias. NSAIDs, incluindo diclofenaco, podem estar associados com risco aumentado de vazamento de anastomose gastrointestinal. Recomenda-se vigilância médica e cuidado ao usar diclofenaco após cirurgia gastrointestinal. Patientes com histórico de toxicidade gastrointestinal, particularmente quando idosos, devem relatar quaisquer sintomas abdominais incomuns (especialmente sangramento gastrointestinal), particularmente nos estágios iniciais do tratamento. Deve-se ter cuidado em pacientes que recebem medicamentos concomitantes que podem aumentar o risco de ulceração ou sangramento, tais como corticosteróides orais, inibidores seletivos de absorção de serotonina ou agentes antiplaquetários, como a aspirina (ver seção 4.5). O uso concomitante de AINEs, incluindo Arthrotec 75, com anticoagulantes orais aumenta o risco de sangramento gastrointestinal e não gastrointestinal e deve ser dado com cautela. Os anticoagulantes orais incluem warfarina/cumarina e anticoagulantes orais novos (por exemplo, apixaban, dabigatran, rivaroxaban). A anticoagulação/INR deve ser monitorizada em pacientes que tomam um anticoagulante tipo warfarina/cumarina (ver secção 4.5). Arthrotec 75 em comum com outros AINEs, pode diminuir a agregação plaquetária e prolongar o tempo de sangramento. A supervisão extra é recomendada em doenças hematopoiéticas ou em condições com coagulação defeituosa ou em pacientes com histórico de sangramento cerebrovascular. Cautela é necessária em pacientes que sofrem de colite ulcerosa ou doença de Crohn, pois estas condições podem ser exacerbadas (ver secção 4.8). Cuidado deve ser tomado em pacientes idosos e em pacientes tratados com corticosteróides, outros AINEs ou anti-coagulantes (ver secção 4.5). Reações da pele Reações cutâneas graves, algumas delas fatais, incluindo reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (síndrome de DRESS), dermatite esfoliante, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, têm sido relatadas muito raramente em associação com o uso de AINE, incluindo diclofenaco/misoprostol (ver seção 4.8). Os pacientes parecem estar em maior risco para estes eventos no início do tratamento, ocorrendo o início do evento na maioria dos casos no primeiro mês de tratamento. O diclofenaco/misoprostol deve ser interrompido no primeiro aparecimento de erupção cutânea, lesões mucosas ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade. Hipersensibilidade AINEs pode precipitar broncoespasmo em pacientes que sofrem de, ou com histórico de asma brônquica ou doença alérgica. Tal como com outros AINEs, as reacções alérgicas, incluindo reacções anafiláticas/anafilactoides, também podem ocorrer em casos raros com diclofenaco sem exposição precoce ao medicamento. As reacções de hipersensibilidade também podem progredir para a síndrome de Kounis, uma reacção alérgica grave que pode resultar em enfarte do miocárdio. A apresentação de sintomas de tais reacções pode incluir dor torácica que ocorre em associação com uma reacção alérgica ao diclofenaco. Tratamento a longo prazo Todos os doentes que estão a receber tratamento a longo prazo com AINEs devem ser monitorizados como medida de precaução (por exemplo, função renal, hepática e contagem de sangue). Durante o tratamento a longo prazo, em doses elevadas com analgésicos/anti-inflamatórios, podem ocorrer dores de cabeça que não devem ser tratadas com doses mais elevadas do medicamento. – Arthrotec pode mascarar a febre e, portanto, uma infecção subjacente. – Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência total de lactase ou má absorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. – Conteúdo de sódio Arthrotec contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg) por comprimido. Pacientes em dietas com baixo teor de sódio podem ser informados de que este medicamento é essencialmente ‘livre de sódio’.